La rétinopathie hypertensive a longtemps été considérée comme un indicateur de risque de mortalité chez les personnes souffrant d’hypertension sévère, mais sa valeur dans la pratique clinique contemporaine est incertaine. Des études antérieures suggèrent que les signes légers de rétinopathie hypertensive sont difficiles à détecter et à mesurer, tandis que les signes sévères de rétinopathie hypertensive sont rares. Au cours de la dernière décennie, cependant, de nouvelles études basées sur la population montrent que les signes de rétinopathie hypertensive sont fréquents dans la population générale adulte de 40 ans et plus, y compris les personnes sans diagnostic clinique d’hypertension.

Les patients présentant des signes de rétinopathie hypertensive modérée peuvent bénéficier d’une évaluation plus approfondie du risque cardiovasculaire (par exemple, évaluation du taux de cholestérol) et, si cela est cliniquement indiqué, d’un traitement de réduction du risque approprié (par exemple, des agents hypocholestérolémiants.

Certains signes de rétinopathie hypertensive sont associés non seulement à des niveaux de pression artérielle simultanés, mais sont associés à des niveaux de pression artérielle passés, suggérant qu’ils reflètent des lésions hypertensives chroniques. La rétinopathie hypertensive légère, telle que le rétrécissement artériolaire rétinien généralisé et focal et l’entaille artério-veineuse, n’est que faiblement associée aux maladies cardiovasculaires. En revanche, la rétinopathie hypertensive modérée, telle que les hémorragies rétiniennes, les taches de coton et les microaneurysmes, est fortement associée aux maladies cardiovasculaires subcliniques et cliniques, y compris les accidents vasculaires cérébraux et l’insuffisance cardiaque congestive. Ainsi, une évaluation clinique des signes de rétinopathie hypertensive chez les personnes âgées peut fournir des informations utiles pour la stratification du risque cardiovasculaire. Cet article examinera ce que la recherche a révélé sur le rôle de la rétinopathie hypertensive en tant que marqueur de la maladie systémique et comment les cliniciens peuvent bénéficier de la compréhension de cette association.

Définition

La rétinopathie hypertensive fait référence à une série de signes cliniques observés dans la rétine chez les personnes ayant une pression artérielle élevée.1 Les signes de rétinopathie hypertensive peuvent être largement classés en signes rétiniens diffus, tels que le rétrécissement artériolaire généralisé et l’opacification de la paroi artériolaire, et les signes localisés, tels que le rétrécissement artériolaire focal, les entailles artérioveineuses (AV) et les hémorragies en forme de tache et de flamme, les taches de coton et les microaneurysmes.2

Les directives internationales de gestion de l’hypertension, y compris le Comité national mixte américain sur la Prévention, la Détection, l’Évaluation et le Traitement de l’hypertension artérielle (JNC), soutiennent une évaluation des signes de rétinopathie hypertensive pour la stratification des risques.3 Ces lignes directrices suggèrent que la rétinopathie hypertensive, ainsi que l’hypertrophie ventriculaire gauche et l’insuffisance rénale, peuvent être considérées comme des indicateurs de lésions de l’organe cible.

Table Legend: +++ = Strong association (relative risks/odds ratios >2.0), ++ = Moderate association (1.5 to 2.0), + = Weak association

Classification and Epidemiology

The traditional classification of hypertensive retinopathy4 typically consists of four grades of hypertensive retinopathy with increasing severity. Grade 1 consists of « mild » generalized retinal arteriolar narrowing; le grade 2 comprend un rétrécissement généralisé « plus sévère », des zones focales de rétrécissement artériolaire et des entailles AV; le grade 3 comprend des signes de grade 1 et 2 plus la présence d’hémorragies rétiniennes, de microanévrismes, d’exsudats durs et de taches de coton; et le grade 4, parfois appelé rétinopathie hypertensive accélérée (maligne), se compose de signes des trois grades précédents avec l’ajout d’un gonflement du disque optique et d’un œdème maculaire. L’une des principales limites de ce système de classification est la difficulté de distinguer les degrés précoces de rétinopathie hypertensive (p. ex., grade 1 de grade 2); ainsi, une classification modifiée a été récemment proposée (voir tableau 2).

Des études démographiques récentes ont fourni des données sur la prévalence de divers signes de rétinopathie hypertensive dans la population générale. Les données de ces études indiquent que des signes de rétinopathie hypertensive, définis à partir de photographies de la rétine, sont observés chez 3 à 14% des individus adultes de 40 ans et plus.5-10

Il y a moins d’études sur l’incidence à long terme de nouveaux signes de rétinopathie hypertensive. Les données de l’étude sur les yeux de Beaver Dam, une étude menée auprès de 4 926 adultes âgés de 43 à 86 ans dans le Wisconsin, ont montré que l’incidence sur cinq ans de rétrécissement artériolaire focal, d’entailles AV et d’hémorragies rétiniennes et de microaneurysmes chez les personnes sans diabète variait de 6 à 10%.7

Risque et maladie cardiovasculaires

* Pression artérielle. Il existe des preuves solides que les signes de rétinopathie hypertensive ont une association graduelle et cohérente avec la pression artérielle (voir tableau 1).5-10 Dans l’étude sur les yeux de Beaver Dam, les personnes hypertendues étaient 50 à 70% plus susceptibles d’avoir des hémorragies rétiniennes et des microaneurysmes, 30 à 40% plus susceptibles d’avoir un rétrécissement artériolaire focal et 70 à 80% plus susceptibles d’avoir une entaille AV que les personnes normotensives. De plus, l’étude de Beaver Dam a montré que les personnes souffrant d’hypertension non contrôlée (définies comme celles dont la pression artérielle était toujours élevée malgré l’utilisation de médicaments antihypertenseurs) étaient plus susceptibles de développer des signes de rétinopathie que les personnes dont la pression artérielle était contrôlée par des médicaments.

Plusieurs études récentes basées sur la population ont utilisé la photographie rétinienne pour définir les signes de la rétinopathie hypertensive, y compris des méthodes d’imagerie informatisées pour mesurer les diamètres artériolaires rétiniens. Une étude qui a utilisé cette technologie est l’étude Atherosclerosis Risk In Communities (ARIC), une étude de cohorte basée sur la population de maladies cardiovasculaires chez des personnes âgées de 45 à 64 ans sélectionnées parmi quatre communautés américaines. Cette étude a démontré que le rétrécissement artériolaire rétinien généralisé, indiqué par des diamètres artériolaires plus étroits à partir de photographies, était fortement associé à une pression artérielle élevée.

Les données d’ARIC et d’autres études prouvent que le schéma d’association de la pression artérielle avec des signes spécifiques de rétinopathie hypertensive varie. Le rétrécissement artériolaire rétinien généralisé et les entailles AV semblent être des marqueurs de dommages cumulatifs à l’hypertension à long terme, et sont indépendamment liés aux niveaux de pression artérielle antérieurs mesurés cinq à huit ans avant l’évaluation rétinienne.11 En revanche, le rétrécissement artériolaire focal, les hémorragies rétiniennes, les microaneurysmes et les taches de coton reflètent des changements plus transitoires de l’élévation aiguë de la pression artérielle et ne sont liés qu’à la pression artérielle simultanée mesurée au moment de l’évaluation rétinienne.11

De plus, des études basées sur la population suggèrent que le rétrécissement artériolaire rétinien généralisé, un marqueur des dommages à la pression artérielle, peut en fait prédire le développement d’une hypertension incidente.12,13 L’étude ARIC a montré que les participants normotensifs qui avaient un rétrécissement artériolaire généralisé étaient 60% plus susceptibles de recevoir un diagnostic d’hypertension au cours d’une période ultérieure de trois ans que les personnes normotensives sans rétrécissement artériolaire, indépendamment des niveaux de pression artérielle préexistants, de l’indice de masse corporelle et d’autres facteurs de risque d’hypertension connus.12

• Facteurs de risque d’athérosclérose. Contrairement à sa forte association avec la pression artérielle, les signes de rétinopathie hypertensive n’ont pas été systématiquement liés à des mesures directes de l’athérosclérose ou à ses facteurs de risque (voir tableau 1). L’étude ARIC, par exemple, a révélé qu’un rétrécissement artériolaire généralisé était associé à une plaque de l’artère carotide mais pas à une sténose, une entaille AV était associée à une sténose de l’artère carotide mais pas à une plaque, et le rétrécissement artériolaire focal n’était lié à aucune mesure de l’artère carotide.7

L’association des signes de rétinopathie hypertensive avec une inflammation et un dysfonctionnement endothélial a récemment été étudiée. Des associations transversales de rétrécissement artériolaire rétinien et d’entaille AV avec des biomarqueurs de l’inflammation (par exemple, le nombre de globules blancs) et un dysfonctionnement endothélial (par exemple, le facteur von Willebrand) ont été rapportées dans l’étude ARIC7 et dans d’autres groupes.14 Ces études soulignent le fait que les signes typiques de rétinopathie hypertensive peuvent être liés à des processus vasculaires autres que la pression artérielle.

• Accident vasculaire cérébral et maladie cérébrovasculaire. Des associations fortes entre divers signes de rétinopathie hypertensive avec une maladie cérébrovasculaire subclinique et clinique et une mortalité par accident vasculaire cérébral ont été rapportées. L’étude ARIC a montré que les personnes souffrant d’hémorragies rétiniennes, de microanévrismes et de taches de coton étaient deux à quatre fois plus susceptibles de développer un accident vasculaire cérébral clinique incident dans les trois ans, contrôlant même les effets de la pression artérielle, du tabagisme, des lipides et d’autres facteurs de risque.15 Parmi les participants sans accident vasculaire cérébral ou accident ischémique transitoire, les signes de rétinopathie hypertensive étaient également liés à des modifications de la fonction cognitive, 16 et à des lésions d’hyper-intensité de la substance blanche cérébrale et à une atrophie.17,18

Une observation clé découlant de l’étude ARIC était que la présence d’une rétinopathie hypertensive pouvait offrir une valeur prédictive supplémentaire du risque d’AVC clinique chez les personnes atteintes d’une maladie cérébrale subclinique définie par IRM. Les personnes présentant à la fois des lésions de substance blanche définies par IRM et une rétinopathie hypertensive étaient 18 fois plus susceptibles de développer un accident vasculaire cérébral clinique incident que celles sans lésions de substance blanche ni rétinopathie hypertensive.17

* Maladie coronarienne et insuffisance cardiaque. Des signes de rétinopathie hypertensive ont également été liés à une maladie coronarienne subclinique et clinique et à une insuffisance cardiaque congestive. Par exemple, des études ont montré des associations de divers signes de rétinopathie hypertensive avec une sténose de l’artère coronaire lors d’une angiographie19 et avec une maladie coronarienne incidente et un infarctus du myocarde.20 L’étude ARIC a rapporté qu’après avoir contrôlé les facteurs de risque préexistants, les personnes présentant des hémorragies rétiniennes, des microanévrismes et des taches de coton étaient deux fois plus susceptibles de développer une insuffisance cardiaque congestive que les personnes sans rétinopathie.21 En fait, même chez les personnes considérées à faible risque d’insuffisance cardiaque (celles qui n’ont pas de maladie coronarienne préexistante, de diabète ou d’hypertension), la présence de signes de rétinopathie hypertensive prédisait un risque trois fois plus élevé d’événements d’insuffisance cardiaque.

Autres maladies systémiques et Mortalité cardiovasculaire

Un certain nombre de maladies systémiques ont été associées à différents signes de rétinopathie hypertensive (Voir tableau 1). Dans l’étude ARIC, les personnes présentant des entailles AV, des hémorragies rétiniennes, des microaneurysmes et des taches de coton étaient plus susceptibles de développer un dysfonctionnement rénal que celles sans ces signes, indépendamment de la pression artérielle, du diabète, d’autres facteurs de risque et de l’état d’hypertension.22 Le rétrécissement artériolaire rétinien généralisé prédit également l’incidence du diabète de type 2, indépendamment des facteurs de risque traditionnels du diabète.16, 23

On sait depuis longtemps que chez les personnes souffrant d’hypertension non traitée, les signes de rétinopathie hypertensive sont des indicateurs de mortalité.4 Dans une analyse plus récente de l’étude sur les yeux de Beaver Dam, les personnes atteintes de microaneurysmes rétiniens et d’hémorragies rétiniennes étaient deux fois plus susceptibles de mourir d’événements cardiovasculaires que celles qui n’en présentaient pas.24

Applications cliniques

Comment les médecins devraient-ils utiliser ces données? Un examen rétinien est-il toujours pertinent dans la pratique clinique d’aujourd’hui? Des études récentes suggèrent que les informations pouvant être déterminées à partir d’une évaluation de l’état de la rétinopathie sont indépendantes des facteurs de risque traditionnels, et la présence de signes de rétinopathie semble indiquer une susceptibilité et l’apparition d’une maladie vasculaire systémique préclinique. Pour une utilité clinique, un système de classification simplifié à trois grades pour la rétinopathie hypertensive est présenté dans le tableau 2 (ci-dessous) et une approche suggérée pour les patients présentant différents grades de rétinopathie hypertensive est présentée. Les patients présentant des signes légers de rétinopathie hypertensive nécessiteront probablement des soins de routine et le contrôle de la pression artérielle doit être basé sur les directives établies. Les patients présentant des signes de rétinopathie hypertensive modérée peuvent bénéficier d’une évaluation plus approfondie du risque cardiovasculaire (par exemple, taux de cholestérol) et, si cela est cliniquement indiqué, d’un traitement de réduction des risques approprié (par exemple, agents hypocholestérolémiants). Les patients atteints de rétinopathie hypertensive sévère continueront d’avoir besoin d’une prise en charge antihypertensive urgente, immédiate.

Il est incertain pour le moment si les signes de rétinopathie hypertensive régressent. Il y a eu des rapports cliniques de régression de la rétinopathie avec contrôle de la pression artérielle.25 Cependant, d’autres études sont nécessaires pour déterminer la valeur de la surveillance de l’état de la rétinopathie au fil du temps comme indication de l’évolution du risque cardiovasculaire.

La recherche indique que la rétinopathie hypertensive est un marqueur de risque de diverses maladies vasculaires systémiques. En particulier, des études récentes montrent que des signes de rétinopathie hypertensive modérée (qui surviennent chez jusqu’à 10% des adultes de 40 ans et plus) sont fortement associés au risque d’accident vasculaire cérébral subclinique et clinique, d’autres résultats cérébrovasculaires, d’insuffisance cardiaque congestive et de mortalité cardiovasculaire indépendamment des facteurs de risque traditionnels. Une évaluation clinique des signes de rétinopathie hypertensive peut donc fournir des informations cliniques importantes pour la stratification du risque cardiovasculaire.

Dr. Wong est professeur d’ophtalmologie au Centre for Eye Research Australia, Université de Melbourne. Contactez-le au 32 Gisborne St., East Melbourne 3002, Australie. Téléphone: 61 3 9929 8352, fax: 61 3 9662 3859, e-mail: [email protected] . Il n’a aucun intérêt financier dans les sujets abordés.

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