Résumé

La maladie pilonidale est une infection cutanée et sous-cutanée chronique émanant du centre de la fente natale, s’étendant souvent jusqu’aux fesses. Il est plus fréquent chez les hommes que chez les femmes et survient généralement entre la puberté et l’âge de 40 ans. Une théorie courante est que la maladie pilonidale est causée par des poils incarnés au centre de la fente entraînant une inflammation et une infection s’étendant aux fesses. La présentation de la maladie pilonidale peut aller d’un kyste asymptomatique ou de fosses de la ligne médiane à un kyste chronique enflammé, à de grandes plaies ouvertes dans la ligne médiane, à un long tractus sinusal drainant ou à un abcès aigu. Ce n’est que dans des cas exceptionnellement rares que l’imagerie est requise. Le traitement dépend du schéma de la maladie. Un abcès aigu est traité avec un drainage et des antibiotiques, tandis qu’une infection complexe ou récurrente est traitée chirurgicalement avec l’excision d’un kyste ou le décollement d’un tractus sinusal. Des techniques de reconstruction du lambeau telles que la procédure de levage de la fente de Bascom, le lambeau de Karydakis, la plastie rhomboïde ou la plastie Z peuvent être utilisées pour réduire le risque de récidive en laissant moins de tissu cicatriciel et en aplatissant la région entre les fesses. Des données récentes suggèrent que la fermeture de l’incision hors ligne médiane peut entraîner un risque plus faible de récidive.1 Nous présentons ici le cas d’un patient de sexe masculin qui avait déjà subi une chirurgie du lambeau pour la maladie pilonidale, mais qui a connu une récidive et le développement d’un tractus sinusal. En raison de la nature étendue de la maladie, un lambeau profond est nécessaire pour mobiliser les tissus et fermer la plaie éventuelle.

Aperçu du cas

Contexte

La maladie pilonidale, qui vient du latin  » pilus » signifiant ” poil » et ” nidus » signifiant ”nid », est caractérisée par la présence de voies sinusales ou de fosses de fente natale. »Initialement considérée comme une maladie héréditaire, elle est maintenant reconnue comme secondaire à l’obstruction du follicule pileux et à la formation ultérieure de kystes et à une rupture possible avec la création de voies sinusales ou d’abcès. Bien que décrite pour la première fois dans les années 1800, une grande partie des données initialement rapportées sur la maladie sont arrivées pendant la Seconde Guerre mondiale, lorsque près de 80 000 soldats américains ont été traités pour la maladie. Appelé « maladie des cavaliers de Jeep », le traitement chirurgical a été associé à des résultats dramatiquement médiocres et a conduit à l’approche conservatrice historiquement favorable. Dans une étude de cohorte sur 17 ans, seulement 23 cas sur 150 (environ 15%) ont nécessité une opération, et pour ceux présentant un abcès aigu, plus de 60% des patients peuvent être pris en charge par une simple incision et un drainage.2 Se présentant presque exclusivement au départ chez les jeunes adultes, les hommes préférentiellement aux femmes, elle a une incidence calculée de 26 pour 100 000 individus.3 Les approches de traitement varient considérablement, ce qui entraîne une incohérence associée dans les résultats et les taux de récidive qui vont de 0 à 46% lorsque l’on considère toutes les techniques ensemble.4

Antécédents ciblés du patient

Notre patient a présenté une maladie pilonidale récurrente après avoir reçu une procédure de lifting des fentes décrite dans un autre établissement. En postopératoire, il a développé une récidive précoce avec un long tractus sinusal associé. Seuls les patients qui échouent à un traitement conservateur sont référés pour une intervention chirurgicale. Les patients sont invités à utiliser la solution hibiclens pour laver la fente sous la douche tous les jours et effectuer une épilation de la fente deux fois par mois. En règle générale, au moins 3 mois de traitement non opératoire sont nécessaires avant la planification de la chirurgie afin de s’assurer que les patients sont conformes au traitement conservateur et de voir si le traitement conservateur échoue.

Examen physique

Un examen physique préopératoire est effectué deux semaines avant la date prévue de la chirurgie pour s’assurer qu’il n’y a pas d’infection aiguë. Les patients sont généralement évalués au moins 2 fois sur une période d’au moins 3 mois pour voir si la chirurgie est vraiment justifiée et pour exclure d’autres conditions telles que la maladie de Crohn ou l’hidradénite suppurée. Au moment de l’examen, le rasage des cheveux autour de la fente fessière doit être effectué et les patients doivent recevoir un savon antibactérien à utiliser quotidiennement.

Imagerie

Typiquement, une histoire et un examen physique ensemble suffisent pour le diagnostic d’un kyste pilonidal, sans avoir besoin d’une imagerie supplémentaire ou d’une évaluation en laboratoire.

Histoire naturelle

Pour les patients atteints d’une maladie asymptomatique, l’observation avec rasage et l’attention portée à l’hygiène seule sont suffisantes car la plupart des patients ne connaîtront pas de progression de la maladie. La maladie symptomatique, cependant, peut être classée et traitée en fonction du niveau d’atteinte tissulaire. Ceux qui ont un abcès pilonidal aigu peuvent être initialement traités par une simple incision et un drainage avec cicatrisation par intention secondaire. Les patients présentant des infections récurrentes sont envisagés pour une opération définitive à l’avenir en cas d’échec du traitement médical. Pour les maladies plus complexes, y compris les patients présentant des voies sinusales, un drainage ou une récidive, une excision chirurgicale avec fermeture hors ligne médiane doit être proposée en cas d’échec du traitement médical. La thérapie médicale comprend l’hygiène locale avec hibiclens et l’épilation, ainsi qu’un ou plusieurs cours d’antibiotiques à large spectre tels que l’Augmentin.

Options de traitement

Les options de traitement sont nombreuses et controversées, conduisant de nombreux chirurgiens moins familiers avec la maladie pilonidale à s’en remettre à des techniques anciennes ou obsolètes. Les grandes catégories de traitement comprennent l’excision avec cicatrisation ouverte, les techniques de fermeture de la ligne médiane, les fermetures hors ligne médiane et les excisions limitées. De plus, de nouvelles approches mini-invasives ont commencé à émerger comme alternatives au traitement chirurgical traditionnel.

L’excision avec guérison ouverte par intention secondaire est l’approche la plus courante et est souvent étudiée en contrepartie de l’excision et de la fermeture primaire.5 Bien que les taux de guérison soient plus rapides avec la fermeture primaire, le risque de récidive augmente également.

La fermeture de la ligne médiane implique une excision complète avec fermeture primaire dans le but d’accélérer la cicatrisation de la plaie. Cette approche, cependant, est en proie à la déhiscence, à la récurrence et à l’infection de la plaie, probablement en raison du degré élevé de tension placé sur la plaie avec activation des muscles fessiers et d’un environnement favorable à la croissance bactérienne. En tant que tel, il y a très probablement peu ou pas de place pour cette technique avec l’avancement des fermetures de volets hors ligne médiane.6

Les fermetures hors ligne médiane aident à traiter la maladie en aplatissant la fente fessière et en réduisant l’accumulation et l’irritation des cheveux et peuvent être réalisées via une variété de techniques, y compris le lambeau de Karydakis, le Limberg, le lifting de la fente de Bascom et le lambeau d’avancement V-Y. Un article de revue de 2010 par Humphries et al. dans les cliniques chirurgicales d’Amérique du Nord offre une revue technique des différentes approches et les lecteurs intéressés sont encouragés à se référer à cet article pour plus de détails.7 En bref, les différentes approches sont largement comparables, et la sélection est principalement influencée par la préférence et l’expérience du chirurgien; bien que les volets Limberg et Karydakis restent les plus étudiés à ce jour. Pour les maladies récurrentes en particulier, cependant, comme dans le cas présenté ici, la procédure de lift de fente Bascom doit être envisagée.8

Des techniques d’excision limitées se sont révélées prometteuses comme ayant une faible morbidité avec des taux de récurrence et une cosmèse acceptables. Contrairement à l’incision et au drainage, l’excision de l’ensemble du sinus ou le deroofing et le curetage sans excision complète peuvent être une excellente option pour les patients atteints d’une maladie limitée, mais comme pour l’excision simple, le principal inconvénient de cette approche est une cicatrisation retardée avec une intention secondaire.

Enfin, bien qu’elles ne soient pas complètement étudiées, de nouvelles techniques telles que la colle de fibrine, le traitement au phénol 9, les approches endoscopiques 10, le prélèvement de fosse 11, les pansements à pression négative 12 sont prometteuses. Pour les patients incapables ou réticents à tolérer une opération, ou ceux qui recherchent un retour rapide au travail, ces approches peuvent devenir plus pertinentes à mesure que de plus en plus de données apparaissent. De plus, bien que les données soient limitées, bon nombre de ces techniques rapportent un taux de guérison de 80 à 85%. Sur les 15% qui échouent, une levée de fente est indiquée. Les auteurs ont noté une tendance dans leur propre pratique selon laquelle la prise en charge à long terme de la maladie est souvent réalisée par des moyens non invasifs chez 85% de nos patients

Justification du traitement

Le traitement de la maladie pilonidale est axé sur la gestion des symptômes et des considérations psychosociales pertinentes pour les jeunes démographiques les plus souvent touchés. La morbidité associée à la douleur et à une qualité de vie inférieure doit être mise en balance avec d’autres mesures de la qualité de vie pertinentes pour ce groupe également, y compris les temps de retour au travail, la douleur associée à l’opération elle-même, le temps de cicatrisation, le risque de récidive nécessitant une intervention et le risque de complications.8 La prise en compte de ces facteurs peut modifier l’approche thérapeutique, car différentes approches offrent un éventail de risques par rapport aux avantages décrits ci-dessus. Pour les patients présentant de manière aiguë un abcès, une incision et un drainage, tout ce qui est nécessaire pour obtenir un résultat sans récidive chez près de 60% des patients et vise principalement à réduire la douleur et le risque de septicémie.13

Considérations particulières

Les patients présentant une maladie récurrente après un traitement chirurgical sont les plus susceptibles d’avoir besoin d’une reconstruction complexe à base de lambeaux et doivent être dirigés vers un spécialiste qui connaît bien le traitement de la maladie récurrente.

Discussion

Nous présentons ici le cas d’une maladie pilonidale récurrente traitée par une procédure de lift de fente Bascom.

Le but de cette procédure est d’enlever tout le tissu malade et d’effacer la fente avec une création de lambeau hors ligne médiane. Avant l’incision, un anesthésique local est injecté autour du champ opératoire et une incision elliptique est pratiquée. L’incision se rapproche le plus possible de la ligne médiane du côté affecté et s’effectue latéralement du côté affecté afin d’englober l’ensemble du tissu malade. Pour cette procédure particulière, l’incision de la ligne médiane a été légèrement déplacée latéralement en prévision de la présence de tissu cicatriciel et de l’interférence avec la dissection. L’hémostase est critique tout au long de la procédure, car le tissu hautement vasculaire et enflammé augmente ici le risque de formation d’hématome et d’infection ultérieure.

La dissection biaise vers le côté affecté, et la reconnaissance des formes est ici essentielle pour identifier un changement de couleur de la graisse jaune saine au tissu malade, violet ou brun. Il est essentiel d’enlever tous les tissus malades tout en s’assurant qu’il reste suffisamment de tissus sains pour faciliter la cicatrisation des plaies.

Après l’ablation du tissu malade, la dissection se poursuit jusqu’au muscle fessier maximal pour la libération fasciale et la création de lambeaux. Encore une fois, pour cette zone hautement vasculaire, une hémostase méticuleuse est essentielle pour la prévention de l’hématome postopératoire. Si une libération fasciale ne suffit pas à maximiser la réduction de la tension ou à tirer le rabat, des lambeaux de peau ou de graisse sous-cutanée peuvent également être créés pour fermer le rabat et minimiser la tension. En règle générale, une libération de 5 cm est adéquate, mais l’expérience et l’évaluation peropératoire dicteront bien sûr des modifications ou des ajustements mineurs pour assurer une couverture adéquate des volets et une libération de la tension. Afin de réduire la tension, une libération du fasciocutaneus de 2 à 3 cm de pleine épaisseur est souvent nécessaire du côté non affecté pour fermer la plaie. Bien que cela réduise la tension, cela rapproche également l’incision de la ligne médiane. Le chirurgien doit veiller à faire le moins de mobilisation possible du côté non affecté, tout en minimisant la tension.

Avant le début de la fermeture, un drain de 10 Blake est placé dans l’espace potentiel nouvellement créé qui sera généralement retiré entre le jour 5 et le jour 10. La fermeture se fait en cinq couches, en commençant par une couche profonde impliquant la graisse profonde et tout fascia intact libéré en utilisant une suture en polydioxanone (PDS) 2-0 pour tirer parti du risque d’infection réduit du monofilament. Une fois la couche initiale réunie et la tension réduite, la deuxième couche de suture PDS est utilisée dans la couche profonde pour renforcer et élever davantage et retirer l’incision de la ligne médiane. Une exécution minutieuse, lors de l’approximation de cette couche profonde, est de la plus haute importance afin de soulever et d’effacer complètement la fente. La couche profonde est ensuite suivie d’une couche de 2-0 Vicryl dans le derme profond, en accordant une attention particulière à l’extrémité caudale de la levée de la fente. Le Vicryl 3-0 sur une petite aiguille est utilisé pour réapproximer le derme qui n’est pas parfaitement aligné avec le Vicryl 2-0. Les sutures sont écourtées pour minimiser les « crachats » de l’incision. La dernière couche de fermeture est un monocristallin 3-0 pour une approximation complète et une réduction de tension.

La plaie est habillée de Steri-Strips et rembourrée de gaze et de pansements pelucheux. Il est demandé au patient de ne prendre que des bains d’éponge et de laisser les pansements et les égoutter en place jusqu’au premier rendez-vous 5 à 6 jours après la chirurgie. Jusqu’à cette visite, il est demandé au patient de ne pas exercer de pression sur la plaie autre que lors de l’utilisation de la salle de bain. Le drain est généralement retiré lorsque le drainage est séreux et inférieur à 30cc par jour.

Les points de suture monocristallins sont retirés lors de la visite postopératoire de deux semaines et le patient est rasé de tous les poils de la zone environnante, ce qui est un élément essentiel pour garder la plaie propre et exempte de récidive. Lors de la visite postopératoire d’un mois, les patients sont autorisés à reprendre toutes les activités normales sans restrictions si la plaie a guéri de manière appropriée. On s’attend à ce qu’environ 80 à 85% des patients progressent sans aucune complication, et 10 à 15% des patients auront une ouverture mineure de la plaie qui peut être gérée au bureau. Les visites de suivi se poursuivront à la marque de trois mois, six mois et un an, après quoi le patient pourra être libéré.

Équipement

Aucun équipement spécial n’a été utilisé pour cette opération.

Divulgations

Rien à divulguer.

Déclaration de consentement

Le patient mentionné dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.

Citations