Introduction

Voir l’éditorial de Patel

Lorsque la réparation de la valve n’est pas possible, le remplacement chirurgical de la valve aortique (RVA) est le traitement le plus utilisé pour la maladie de la valve aortique chez les adultes non âgés. Deux types de substituts de valve sont disponibles pour AVR : les valves mécaniques et biologiques. Les valves mécaniques sont souvent recommandées chez les adultes non âgés en raison du taux de réopération inférieur, mais non absent, par rapport aux valves biologiques. Ils nécessitent cependant une anticoagulation à vie en raison de leur thrombogénicité accrue, ce qui entraîne un risque important de complications thromboemboliques et hémorragiques pouvant avoir un impact important sur la qualité de vie.1 En outre, les patientes sont confrontées à une régulation internationale normalisée du ratio, au bruit des valves et, chez les femmes en âge de procréer, aux risques potentiels d’anticoagulation pendant la grossesse. Les alternatives biologiques, telles que les bioprothèses (c’est-à-dire les xénogreffes) et la procédure de Ross, ne nécessitent pas d’anticoagulation à long terme à moins qu’une autre indication ne soit présente. Cependant, ils sont sujets à une détérioration valvulaire avec le temps et les jeunes patients, en particulier, peuvent nécessiter une réopération plus tard dans la vie.

L’amélioration de la conception des bioprothèses avec des avantages supposés de durabilité, l’enthousiasme pour la perspective d’une implantation valvulaire transcathéter comme option de réintervention et le rôle croissant de la prise de décision partagée dans la sélection des valves ont conduit à une augmentation de l’utilisation des bioprothèses chez des patients de plus en plus jeunes. Cependant, les rapports sur les résultats à long terme après une RVA bioprothétique chez les adultes non âgés sont dispersés. Il est donc difficile de tirer des conclusions sur ce à quoi les patients peuvent s’attendre après une RVA bioprothétique, information essentielle pour guider la prise de décision. En outre, avec l’intérêt croissant pour l’implantation valvulaire aortique transcathéter (TAVI) en tant qu’intervention primaire chez des patients de plus en plus jeunes et à faible risque, il est urgent de comprendre les résultats à long terme de la norme d’or chez les patients adultes non âgés (RVA chirurgical) comme référence.

Dans cette optique, cette revue systématique et cette méta-analyse visent à fournir une vue d’ensemble complète des résultats rapportés et à calculer des estimations de l’espérance de vie et du risque à vie d’événements liés à la valve basées sur la microsimulation et spécifiques à l’âge.

Méthodes

Stratégie de recherche et Sélection des études

Cette revue systématique a été menée selon les lignes directrices de PRISMA 2 et enregistrée dans le registre PROSPERO (CRD42017079929). Les données, les méthodes analytiques et le matériel d’étude seront mis à la disposition d’autres chercheurs afin de reproduire les résultats ou de reproduire la procédure sur demande à l’auteur correspondant.

Le 1er septembre 2016, les bases de données Embase, MEDLINE, Cochrane Central et Google Scholar ont été recherchées par un spécialiste de l’information biomédicale à l’aide de mots clés sur l’AVR avec des bioprothèses (Méthodes dans le Supplément de données).

Toutes les études ont été examinées par 2 examinateurs indépendants (J.R.G. Etnel et S.A. Huygens). Des études observationnelles et des essais contrôlés randomisés faisant état des résultats cliniques après la RVA avec des bioprothèses actuellement disponibles (c.-à-d. des xénogreffes) chez des patients d’un âge moyen ≥18 et ≤55 ans publiés en anglais après le 1er janvier 2000 ont été envisagés pour inclusion. Les études limitées à des patients présentant des comorbidités préexistantes (dysfonctionnement des systèmes organiques extracardiaques) ou des antécédents de RVA ont été exclues. Les études portant sur une taille < de 20 patients ou portant uniquement sur certaines tailles de prothèses ont également été exclues. Dans le cas de publications multiples sur des populations d’étude qui se chevauchent, la publication avec le plus grand suivi total au cours des années-patients et l’exhaustivité globale des données ont été incluses pour chaque résultat d’intérêt séparément. En cas de désaccord entre les examinateurs, un consensus a été négocié.

Extraction de données

Microsoft Office Excel 2010 (Microsoft Corp, Redmond, WA) a été utilisé pour l’extraction de données. Les données ont été extraites indépendamment par 2 examinateurs (P. Grashuis et B. Pekbay). Après l’extraction des données, chaque examinateur a vérifié les entrées de données de l’autre examinateur et les entrées de données ont également été vérifiées par un troisième examinateur (J.R.G. Etnel). Les caractéristiques de l’étude enregistrées, les caractéristiques de base du patient et des opérations et les événements de résultats sont répertoriés dans les méthodes du Supplément de données.

La morbidité et la mortalité ont été documentées selon les lignes directrices de 2008 par Akins et al.3 Les événements de résultats précoces ont été définis comme survenant au cours des 30 premiers jours postopératoires, quel que soit l’emplacement du patient, et les événements de résultats tardifs ont été définis comme survenant après les 30 premiers jours postopératoires. La détérioration de la valve structurale a été définie comme un dysfonctionnement ou une détérioration intrinsèque à la valve opérée (à l’exclusion de l’infection ou de la thrombose), tel que déterminé par une réopération, une autopsie ou une enquête clinique (y compris une surveillance échocardiographique périodique). Si la durée totale du suivi en années-patients n’a pas été déclarée, elle a été calculée en multipliant le nombre de patients par la durée moyenne du suivi de cette étude.

Analyses statistiques

Les logiciels statistiques utilisés sont répertoriés dans Méthodes dans le Supplément de données.

Les variables continues sont présentées sous forme de moyenne±SD. Les variables catégorielles sont présentées sous forme de chiffres et de pourcentages. Les taux d’occurrence d’événements linéarisés sont présentés en pourcentages par année.

Les caractéristiques de base des patients ont été calculées en utilisant la pondération de la taille de l’échantillon. Les risques précoces de mortalité et les taux d’occurrence linéarisés de morbidité et de mortalité tardives ont été calculés pour chaque étude individuelle et regroupés à l’aide de la pondération de la variance inverse dans un modèle à effets aléatoires selon la méthode Dersimonienne et Laird. Les résultats ont été regroupés sur une échelle logarithmique, car le test de Shapiro-Wilk a révélé une distribution significativement biaisée parmi les études incluses dans la majorité des mesures des résultats. La pondération de la variance inverse a été réalisée en fonction du nombre de patients pour une mortalité précoce et en fonction du nombre d’années-patients de suivi pour des événements tardifs. Dans le cas où un événement particulier ne se produirait pas dans une étude individuelle, on a supposé que 0,5 patient avait subi cet événement aux fins de pondération de la variance inverse. La statistique Cochran Q et la statistique I2 ont été utilisées pour évaluer l’hétérogénéité entre les études. Les causes potentielles de l’hétérogénéité ont été explorées en examinant l’effet de toutes les caractéristiques de base du patient et des détails opératoires énumérés dans le tableau 1, ainsi que le plan d’étude (essai rétrospectif versus essai contrôlé prospectif / randomisé) et l’année médiane de chirurgie regroupée au moyen d’une méta-régression à effets aléatoires univariables. L’influence du biais de publication potentiel sur les résultats regroupés a été étudiée en effectuant des analyses de sensibilité en excluant temporairement le plus petit quartile (selon la taille de l’échantillon) des études incluses dans tous les groupes d’âge.

Méta–analyse de Kaplan-Meier

La méta–analyse de Kaplan-Meier en temps d’événement a été réalisée en extrapolant et en regroupant des estimations de données de temps d’événement individuelles de patients à partir de courbes de Kaplan-Meier publiées. Les courbes de Kaplan–Meier publiées ont été numérisées et une estimation des données individuelles sur le temps d’événement du patient a ensuite été extrapolée à partir des coordonnées de la courbe numérisée, en supposant un taux de censure constant entre chaque moment auquel le nombre de patients à risque a été spécifié.4 S’il n’y avait pas de courbes de Kaplan–Meier disponibles, mais que des points temporels de chaque événement étaient signalés ou qu’il n’y avait pas d’événements, les données de temps à l’événement individuelles du patient étaient reconstruites manuellement jusqu’à un suivi maximal du suivi moyen + 2 SDs, sous la même hypothèse d’un taux de censure constant. Les données reconstituées sur le temps à l’événement de chaque patient de chaque étude ont ensuite été combinées.

Microsimulation

Un modèle de microsimulation basé sur les estimations groupées des résultats de notre méta-analyse a été utilisé pour calculer l’espérance de vie spécifique à l’âge et le risque à vie de morbidité valvulaire.5-7

Le risque de mortalité opératoire, le taux d’occurrence de chaque événement valvulaire et le risque de mortalité et de réintervention en conséquence directe de chacun de ces événements valvulaires ont été obtenus à partir de notre méta-analyse. Le taux d’occurrence de détérioration de la valve structurale a été modélisé en ajustant une distribution de Weibull à nos données groupées sur le temps d’événement, pour les saignements, une distribution log-normale a été utilisée et pour la thromboembolie et l’endocardite, une distribution gamma. On a supposé que les taux d’occurrence de tous les autres événements étaient linéaires. Une surmortalité supplémentaire qui n’est pas directement attribuable à des événements liés à la valve a été estimée séparément pour les groupes d’âge de 20 à 40 ans, de 40 à 50 ans et de 50 à 60 ans, sur la base de la survie spécifique à l’âge publiée précédemment après une RVA bioprothétique, en utilisant la méthode des moindres carrés (détails dans Méthodes dans le Supplément de données).8,9 La mortalité de fond de la population générale a été obtenue pour l’année médiane d’intervention regroupée parmi les études incluses (1998, en supposant un taux d’incidence constant dans le temps dans chaque étude) et pour les régions d’où provenait la majorité de la population étudiée incluse (Amérique du Nord, 41% des patients et Europe, 30% des patients).10,11

Pour obtenir des estimations de l’espérance de vie et du risque à vie de morbidité valvulaire, en tenant compte à la fois de l’incertitude du premier ordre (variabilité aléatoire des résultats entre patients identiques) et de l’incertitude du second ordre (incertitude dans les estimations des paramètres d’entrée), une analyse de sensibilité probabiliste a été effectuée. Le modèle de microsimulation a été exécuté de manière itérative pour 500 simulations avec une taille d’échantillon de 1000 patients par simulation (ces quantités étaient basées sur la méthode décrite par O’Hagan et al12). Dans chacune des 500 simulations, les valeurs des paramètres d’entrée ont été tirées aléatoirement à partir de distributions correspondant à l’estimation ponctuelle et à la variance de chaque paramètre, obtenues à partir de la méta-analyse décrite ci-dessus. Cela a donné un ensemble complet d’estimations des résultats pour chacune des 500 populations de patients simulées. Pour chaque mesure des résultats, la moyenne des estimations des résultats pour l’ensemble des 500 populations simulées a été considérée comme l’estimation ponctuelle des résultats, et le 2,5 e et le 97,5 e percentile ont été considérés comme les limites inférieure et supérieure de l’intervalle crédible de 95 %, respectivement. Pour obtenir des estimations spécifiques à l’âge, ce processus a été répété séparément pour les âges spécifiques de 25, 35, 45 et 55 ans et pour le ratio hommes / femmes obtenu à partir de notre méta-analyse (53,1% d’hommes).

Aux fins de validation interne, le modèle a en outre été exécuté pour 10 000 itérations à l’âge moyen mis en commun (50,7 ans) et au ratio hommes/ femmes mis en commun (53,1% hommes) à partir de notre méta-analyse. La courbe de survie actuarielle obtenue à partir de ce modèle a ensuite été tracée par rapport à la courbe de survie globale regroupée observée dans notre méta–analyse de Kaplan-Meier, excluant la mortalité précoce.

Logiciel

Une méta-analyse des caractéristiques de base du patient et de l’étude, des risques d’événements et des taux d’occurrence linéarisés a été réalisée dans Microsoft Office Excel 2011 (Microsoft Corp, Redmond, WA). Les courbes Kaplan–Meier publiées ont été numérisées à l’aide du numériseur Engauge (version 10.3, http://markummitchell.github.io/engauge-digitizer). L’extrapolation des données estimées du temps d’événement de chaque patient à partir des courbes numérisées, la méta-analyse de celles-ci, la microsimulation et la méta-régression ont été effectuées dans le logiciel statistique R (version 3.3.2, Équipe de base de Développement R, Fondation R pour le Calcul statistique, Vienne, Autriche).

Résultats

La recherche systématique de la littérature a permis d’identifier 4105 publications, dont 19 ont été incluses dans la méta-analyse, couvrant un total de 2686 patients avec 21 117 années-patients de suivi (suivi moyen groupé: 7,9±4,2 années; Figure 1).13–31le tableau 1 du Supplément de données représente les caractéristiques des études incluses.

Les caractéristiques de base du patient regroupées sont présentées dans le tableau 1.

Les risques groupés de mortalité précoce et les taux d’occurrence linéarisés groupés de mortalité tardive et d’événements morbides tardifs sont présentés dans le tableau 2 (les estimations individuelles de l’étude sont présentées dans le tableau 2 du Supplément de données). La morbidité précoce, à l’exception de la réexploitation pour saignement et thromboembolie, ainsi que l’implantation tardive d’un stimulateur cardiaque n’ont pas été rapportées de manière cohérente dans l’étude >1 et n’ont donc pas pu être incluses dans les analyses. Les courbes de Kaplan–Meier regroupées de l’absence de mortalité et de morbidité toutes causes confondues sont présentées dans les figures 2 à 5. Le délai médian avant la détérioration structurelle de la valve était de 17,3 ans, et le délai médian avant la première réintervention toutes causes confondues était de 16,9 ans.

Microsimulation-based age-specific estimates of lifetime risk of valve-related morbidity and life expectancy are shown in Figures 6 and 7, respectively. Le modèle de microsimulation s’est bien calibré avec la mortalité groupée observée dans notre méta-analyse (Figure 1 dans le Supplément de données).

La surmortalité non directement liée aux événements valvulaires était considérable; pour les patients âgés de 20 à 40 ans à la chirurgie, le rapport de risque pour la surmortalité de fond + par rapport à la mortalité de fond était de 3,6, pour les patients âgés de 40 à 50 ans = 2,7 et pour les patients âgés de 50 à 60 ans = 1,7 (Tableau 3 du supplément de données). Pour une personne de 25 ans, l’espérance de vie (32,5 ans) était de 64,1 % de celle de la population générale appariée selon l’âge et le sexe (50,7 ans), pour une personne de 35 ans de 61,6 % (25,5 contre 41,3 ans), pour une personne de 45 ans de 64,9 % (21,0 contre 32,3 ans) et pour une personne de 55 ans de 75,0 % (23,9 contre 23,9 ans).

Les analyses de sensibilité ont montré que tout biais de publication éventuel n’avait pas d’influence substantielle sur nos résultats regroupés, car les résultats regroupés sont restés largement inchangés après l’exclusion temporaire du plus petit quartile d’études selon la taille de l’échantillon (avant et après l’exclusion: mortalité précoce, mortalité tardive, réintervention, détérioration de la valve structurale, endocardite, thromboembolie et saignements).

L’analyse de sensibilité incluant uniquement les études dont l’âge moyen est ≤50 ans (n = 9; Tableau 4 du supplément de données), par rapport à nos analyses principales de toutes les études dont l’âge moyen est ≤55 ans (n = 19), a révélé une mortalité précoce plus élevée (4,59 % contre 3,30 %, respectivement), une mortalité tardive plus faible (1,61 %/an contre 2,39 %/an) et des taux comparables de réintervention (1,69 %/an contre 1,82 %/an), une détérioration structurelle de la valve ( 1,28 %/an contre 1,59%/an), endocardite (0.43 %/an contre 0,48 %/an), thromboembolie (0,50 %/an contre 0,53 %/an) et saignements (0,19 %/an contre 0,22 %/an). Les études avec un âge moyen inférieur avaient une année médiane antérieure de chirurgie (Pearson r = 0,60), une cause plus rhumatismale (Pearson r = -0,89), une classe préopératoire supérieure de la New York Heart Association (Pearson r = -0,66), plus de procédures d’élargissement annulaire concomitantes (Pearson r = -0,78).

Hétérogénéité

Il y avait une hétérogénéité importante dans la réexploration des saignements, de la mortalité tardive, de la réintervention et de la détérioration de la valve structurale.

La méta-régression à effets aléatoires univariables (Tableau 5 du Supplément de données) a montré que les études signalant des taux de mortalité tardive plus élevés comprenaient des cohortes avec un âge moyen plus élevé (P = 0,006), une proportion plus élevée de causes congénitales (P = 0,001; corrélation modérée avec une proportion plus élevée de chirurgies antérieures, Pearson r = 0,44), une utilisation plus fréquente de prothèses péricardiques bovines par opposition aux prothèses porcines (P = 0,048; corrélation modérée avec un âge plus élevé, Pearson r = 0,48), et des procédures d’élargissement annulaire moins fréquentes (P< 0,001).

Les études faisant état de taux de réintervention tardive plus élevés comprenaient des cohortes avec une proportion plus faible de cause rhumatismale (P = 0,014).

Les études signalant des taux plus élevés de détérioration de la valve structurale comprenaient des cohortes avec une année de chirurgie antérieure (P = 0,03), un suivi moyen plus long (P = 0,007), une proportion plus élevée de cause dégénérative / calcique (P = 0,037) et une classe préopératoire inférieure de l’Association cardiaque de New York (P = 0,012; forte corrélation avec une proportion plus élevée de cause dégénérative /calcique, R de Pearson = -0,92).

Les différences dans la conception de l’étude, le sexe, l’urgence, l’hémodynamique et les interventions antérieures n’étaient associées à aucune de ces mesures de résultats.

Aucune association n’a été trouvée entre les caractéristiques des patients de l’étude/de base et la réexploration des saignements, bien que la taille limitée de l’échantillon n’ait pas permis d’inclure toutes les covariables dans l’analyse.

Discussion

Cette étude montre que l’AVR avec des bioprothèses chez les jeunes adultes est associée à des taux élevés de détérioration et de réintervention de la valve structurale, presque tous les patients âgés de 20 à 40 ans lors de la chirurgie devant subir une ou plusieurs réinterventions au cours de leur vie et ≈60% à 75% des patients âgés de 40 à 60 ans lors de la chirurgie. Bien que la mortalité précoce soit faible, la survie à long terme est altérée, avec une espérance de vie de ≈60% à 75% de l’espérance de vie dans la population générale appariée selon l’âge et le sexe. Les taux de thromboembolie et de saignement sont plus faibles qu’après AVR mécanique, mais pas nuls, avec un risque de thromboembolie à vie de ≈10% à 20% et un risque de saignement de 5% à 10%, selon l’âge à la chirurgie.

Mortalité

Nos résultats montrent que la RVA bioprothétique chez les jeunes adultes est associée à une faible mortalité précoce (3,30%), bien que la mortalité tardive soit élevée (2,39% / an) et donc que l’espérance de vie soit altérée par rapport à la population générale. Cette mortalité tardive est plus élevée que la mortalité tardive précédemment rapportée pour la procédure de Ross (0,64 %/an) et la RVA mécanique (1,55 %/an) chez les jeunes adultes.1,32

Ceci peut s’expliquer en partie par le fait que l’AVR bioprothétique présente les taux de réintervention globaux les plus élevés des 3 en combinaison avec des taux de thromboembolie et de saignement plus élevés qu’après l’intervention de Ross, avec une mortalité valvulaire plus élevée par la suite.

Outre une mortalité valvulaire plus élevée, la surmortalité non directement liée aux événements valvulaires est également plus élevée qu’après la procédure de Ross.33 L’hémodynamique moins favorable des bioprothèses peut jouer un rôle dans cette différence observée.34 Les différences dans les caractéristiques préopératoires du patient doivent également être prises en compte. Par rapport aux adultes subissant la procédure de Ross, les patients AVR bioprothétiques sont en moyenne légèrement plus âgés, ont plus souvent une maladie valvulaire dégénérative et rhumatismale et subissent plus fréquemment des procédures concomitantes, mais au contraire, ont également subi moins de chirurgie antérieure et subissent moins de chirurgie aortique concomitante.33

La comparaison de nos résultats avec la mortalité après réparation de la valve aortique est difficile, en raison de la rareté des données disponibles sur les résultats, de la disparité des indications et du manque de normalisation dans la communication des données.35 Des initiatives de collaboration, comme le registre des AVIATEURS, pourraient permettre de mieux comprendre si les avantages de la préservation des valves indigènes se traduisent par un avantage en matière de survie.35

Détérioration et réintervention de la valve structurale

L’inconvénient le plus important des bioprothèses est leur sensibilité à la détérioration de la valve structurale dans le temps, en particulier chez les patients plus jeunes.19,27,28,36 Cela se reflète dans nos résultats de taux de détérioration de la valve structurelle de 1,59% / an, considérablement plus élevés que ceux précédemment rapportés chez les patients d’âge moyen et les patients âgés (0,60% / an).37 Cela se traduit par tous les patients de moins de 40 ans à la chirurgie devant subir une ou plusieurs réinterventions au cours de leur vie et ≈60% à 75% des patients âgés de 40 à 60 ans. Les taux globaux de réintervention sont plus élevés qu’après la procédure Ross, même après la prise en compte des réinterventions des voies de sortie du ventricule droit associées à la procédure Ross.32 Le taux de réintervention est également plus élevé que précédemment rapporté pour la réparation de la valve aortique chez certains patients et pour la RVA mécanique.1,35

Le mécanisme exact de la nature liée à l’âge de la détérioration structurelle de la valve n’est pas encore entièrement compris. Une compétence immunitaire accrue, un métabolisme du calcium plus actif et une hémodynamique plus active ont tous été proposés précédemment pour jouer un rôle, cependant, des preuves définitives manquent.36,38,39 Compte tenu de la relation de plus en plus reconnue entre l’hémodynamique et la durabilité valvulaire, des considérations techniques visant à éviter l’inadéquation patient-prothèse peuvent s’avérer utiles pour améliorer les résultats.36

De nombreuses améliorations dans la conception des bioprothèses modernes ont été proposées pour améliorer la durabilité et l’hémodynamique, cependant, les preuves cliniques des avantages hypothétiques fournis par ces modifications ne sont pas concluantes.40-42

Le TAVI valvulaire apparaît comme une option potentielle pour la réintervention des bioprothèses défaillantes chez les patients âgés à haut risque, bien qu’il existe des risques considérables de malposition du dispositif, de gradients élevés, d’arythmies et d’obstruction coronarienne.43 Cependant, son efficacité chez les patients plus jeunes et à faible risque, la faisabilité de multiples TAVIS séquentiels valvulaires et les résultats à moyen et long terme restent à étudier.

Thromboembolie et saignements

Notre étude montre que la thromboembolie (0,53% / an) et les saignements (0.22 %/an) sont beaucoup plus faibles que ceux rapportés pour la RVA mécanique chez les jeunes adultes (0,90 %/an et 0,85 %/an, respectivement).1 Cependant, ces risques ne sont pas nuls. Nous avons trouvé des taux de thromboembolie et de saignement plus élevés que dans la population générale et plus élevés que ceux rapportés après la procédure de Ross (thromboembolie et saignement combinés 0,36% / an) et la réparation de la valve aortique, bien que la RVA bioprothétique, la procédure de Ross et la réparation de la valve visent également à éviter le besoin d’anticoagulation.32,35,44

Outre les différences possibles dans les caractéristiques initiales du patient, la différence observée dans les taux de thromboembolie et de saignement peut également être due en partie aux indications d’anticoagulation survenant au cours du suivi. Deux des études incluses ont rapporté qu’à la fin du suivi (moyenne ≈10 ans), 25% à 30% des patients avaient besoin d’un traitement anticoagulant par voie orale, principalement en raison d’une fibrillation auriculaire.15,20 Dans cette optique, d’autres études sur les facteurs préopératoires associés au développement postopératoire d’indications d’anticoagulation peuvent aider à sélectionner les patients susceptibles de bénéficier le plus de la RVA bioprothétique.

Endocardite

Nous avons trouvé un taux d’endocardite après AVR bioprothétique (0,48%/an) comparable à AVR mécanique (0,41%/an), mais plus élevé qu’après la procédure de Ross (autogreffe 0,18%/an, voie de sortie ventriculaire droite 0,14%/an, total 0,27%/an) et réparation de la valve aortique (0,16%/an) chez les jeunes adultes.1,35,45 Cela peut être une manifestation de la susceptibilité accrue à l’infection du matériel prothétique par opposition au tissu autologue, ce qui doit toujours être pris en compte.46

Sélection des valves / Perspectives d’avenir

Les directives américaines et européennes de 2017 pour la prise en charge des cardiopathies valvulaires recommandent toutes deux des prothèses mécaniques plutôt que des alternatives biologiques pour la RVA chez les adultes de moins de 50 à 60 ans. Si l’anticoagulation est contre-indiquée ou si le patient préfère une alternative biologique, les deux lignes directrices recommandent des bioprothèses, et seules les lignes directrices des États-Unis indiquent que la procédure de Ross peut être envisagée.47,48

L’amélioration de la conception des bioprothèses avec des avantages hypothétiques en matière d’hémodynamique et de durabilité, l’amélioration continue de la sécurité et des résultats des réinterventions et l’enthousiasme pour la perspective d’un remplacement valvulaire transcathéter comme option de réintervention ont conduit à une augmentation de l’utilisation des bioprothèses chez des patients de plus en plus jeunes.14,23,31,49 Cependant, il existe peu de preuves cliniques pour étayer l’idée que la durabilité des bioprothèses modernes s’améliore et que le rôle futur du remplacement valvulaire transcathéter chez ces jeunes patients reste incertain. Ceci avec les taux plus élevés de thromboembolie, de saignement, de réintervention et de mortalité qu’après la procédure de Ross remet en question la valeur des bioprothèses en tant qu’alternative biologique chez ces jeunes patients. Cependant, leur grande disponibilité et leur facilité d’implantation, contrairement à la nature techniquement difficile de la procédure de Ross, font des bioprothèses une alternative attrayante dans les centres ayant un accès limité à l’expertise sur la procédure de Ross et chez les patients qui ne sont pas candidats à la procédure de Ross.

Compte tenu des limites de tous les substituts valvulaires actuellement disponibles, les progrès techniques en cours et les indications en expansion dans la réparation de la valve aortique sont prometteurs et pourraient offrir la possibilité de conserver la valve native chez un nombre croissant de patients à l’avenir.35,50

Dans tous les cas, la transmission des risques et des avantages de toutes les options de traitement sur mesure et fondés sur des données probantes par le patient dans un processus décisionnel partagé est d’une grande importance.47,48 Des solutions innovantes telles que les portails d’information pour les patients et les aides à la décision peuvent s’avérer utiles dans ce contexte.51,52

En outre, compte tenu de l’intérêt croissant pour le TAVI en tant qu’intervention primaire chez des patients de plus en plus jeunes et à faible risque, nos résultats fournissent un aperçu précieux des résultats à long terme de la norme d’or chez les patients adultes non âgés (RVA chirurgical) comme référence. Cependant, le rôle potentiel du TAVI chez ces patients reste à élucider.

Limites

Tout d’abord, les limites inhérentes aux méta-analyses d’études observationnelles principalement rétrospectives doivent être prises en considération.53 Le biais de sélection peut avoir eu une incidence sur les résultats observés, car les données non publiées, les résumés et les présentations n’ont pas été inclus. Les diagrammes en entonnoir n’ont pas pu être utilisés pour étudier le biais de publication, car les diagrammes en entonnoir ne permettent pas une interprétation significative en cas de résultats de risque absolu.54 Les comparaisons directes avec des prothèses valvulaires alternatives sont entravées par le manque de données comparatives publiées. L’hétérogénéité peut avoir introduit une incertitude dans nos résultats, bien que cette incertitude se reflète dans nos intervalles de confiance / crédibilité à 95% en raison de l’utilisation de modèles à effets aléatoires. Le modèle de microsimulation nécessite des hypothèses sur l’évolution des taux d’occurrence des événements au-delà de la période de suivi observée, ce qui peut avoir introduit une incertitude. La comparaison de nos résultats de microsimulation avec des études de microsimulation publiées précédemment sur l’AVR mécanique est difficile en raison des différences de méthodologie.1

Conclusions

La RVA bioprothétique chez les jeunes adultes est associée à des taux globaux élevés de réintervention, principalement en raison d’une forte détérioration de la valve structurale dépendante de l’âge. En évitant la thrombogénicité et le fardeau de l’anticoagulation, la RVA bioprothétique chez les jeunes adultes est associée à de faibles taux de thromboembolie et de saignement. Cependant, ces risques ne sont pas absents et sont considérablement plus élevés que ceux précédemment signalés pour la procédure de Ross, bien que les données comparatives manquent. La mortalité tardive est élevée et l’espérance de vie est altérée par rapport à la population générale. En conclusion, le résultat après AVR bioprothétique chez les jeunes adultes est sous-optimal, bien qu’il réussisse à fournir une option biologique pour les patients dont les préférences ne correspondent pas au résultat fourni par le remplacement valvulaire mécanique et qui ne sont pas candidats à la procédure de Ross. Les patients qui font face à la RVA ont le droit de transmettre des estimations fondées sur des preuves des risques et des avantages de toutes les options de traitement dans un processus décisionnel partagé.

Remerciements

Nous remercions Wichor Bramer (spécialiste de l’information biomédicale, Centre médical de l’Université Erasmus) pour son aide dans la recherche documentaire.

Notes de bas de page