Soins intrapartum et issue de la grossesse
Chiswick et Denison (Chapitre 24) observent que les femmes obèses sont plus susceptibles d’avoir besoin d’une induction du travail pour diverses raisons. L’Institut National de la Santé et de l’Excellence Clinique (NICE) recommande l’utilisation du balayage membranaire et de la prostaglandine E2 vaginale suivie d’une rupture artificielle des membranes et d’une augmentation du syntocinon si nécessaire. Cependant, aucune étude à ce jour n’a spécifiquement examiné la pertinence de ces différentes méthodes par rapport à l’IMC maternel. La dose et la méthode d’administration de la prostaglandine utilisée pour la maturation cervicale varient d’un pays à l’autre, mais là encore aucune étude n’a spécifiquement cherché à déterminer si une dose variable était nécessaire en fonction du poids.
Il a été rapporté que les femmes obèses ayant un IMC >30 kg / m2 et un IMC extrêmement obèse >40 kg / m2 étaient plus susceptibles d’avoir besoin d’ocytocine avant l’accouchement pour une augmentation du travail après la prostaglandine. La dose totale d’ocytocine requise était également proportionnelle à l’IMC. Par conséquent, il a été émis l’hypothèse que l’augmentation des besoins en ocytocine pourrait s’expliquer par une altération de la contractilité myométriale chez les femmes obèses et par l’augmentation relative du volume de distribution chez les femmes obèses, ce qui pourrait avoir un effet dilutif à la fois sur l’agent de maturation des prostaglandines et sur l’ocytocine. C’est en effet biologiquement plausible.
Les questions relatives aux soins intrapartum et au lieu de naissance ont été pleinement explorées par Edwards et Lim (chapitre 25), suggérant que, conformément aux directives établies, une évaluation détaillée des risques de chaque femme présentant un IMC > 30 kg / m2 devrait être effectuée et qu’une équipe multidisciplinaire devrait être impliquée dans les soins de ces femmes. Une politique de planification de l’accouchement dans un centre régional ou tertiaire, plutôt que dans de petites maternités rurales, devrait être envisagée car tous les établissements d’accouchement ne disposent pas des équipements nécessaires pour permettre aux professionnels de la santé de prendre en charge de manière appropriée et sûre les femmes obèses en travail. La mise en place d’un « protocole bariatrique » pour identifier et mobiliser l’équipement et les ressources nécessaires pour les femmes ayant un IMC>50 kg/m2 est suggérée pour les maternités qui prennent en charge la parturiente obèse.
Richens et coll. (Chapitre 26) fournir un compte rendu détaillé sur le rôle des sages-femmes dans le soutien de ces femmes du groupe à haut risque assurant la continuité des soins pendant la période prénatale, intrapartum et la phase postnatale. Pour des soins de maternité efficaces, il est essentiel de comprendre les femmes qui reçoivent des soins et leurs besoins. Leurs opinions et leurs croyances sont essentielles, et des mesures devraient être mises en place pour s’assurer que chaque point clé leur est communiqué. Chaque visite prénatale doit avoir un objectif clairement défini. Les sages-femmes sont dans une position unique pour dialoguer avec les femmes et gagner leur confiance en matière de gestion du poids, de sevrage tabagique et d’alimentation saine. Le rôle de sage-femme devrait se poursuivre pendant le travail et les soins postnatals. Pendant cette phase, ils peuvent être en mesure d’aider les femmes à perdre du poids en encourageant l’allaitement.
Milne et Lee (chapitre 27) soulignent que l’obésité est associée à une augmentation de la mortalité maternelle et constitue un facteur de risque spécifique de décès liés à l’anesthésie. L’obésité est associée à un risque accru de dysfonctionnement du système cardiovasculaire en raison de comorbidités associées (pré-éclampsie, diabète, etc.), les difficultés des voies respiratoires, le risque d’aspiration et les défis techniques des techniques d’anesthésie régionales. Il devrait y avoir des directives clairement convenues entre les équipes obstétricales et anesthésiques pour s’assurer que toutes les femmes à haut risque sont identifiées prénatalement et qu’elles ont été évaluées de manière appropriée par l’équipe anesthésique le plus tôt possible pendant la grossesse et un plan clair pour les soins intrapartum. Une intervention anesthésique précoce pendant le travail peut laisser du temps pour les techniques épidurales ou combinées colonne vertébrale / épidurale, ce qui peut prendre beaucoup de temps en situation d’urgence. L’anesthésie générale est potentiellement dangereuse et ne doit être pratiquée que par du personnel de haut niveau expérimenté. Un équipement spécialisé doit être disponible. La prise en charge dans la période postopératoire immédiate suivant la CS doit être envisagée à l’avance. Il existe un risque de ventilation inadéquate ou de compromission des voies respiratoires postopératoires conduisant à une hypoxémie. Il devrait y avoir un seuil bas pour admettre ces femmes dans une zone à forte dépendance capable de prendre en charge les patients obèses. Le maintien de l’analgésie épidurale dans la période postopératoire peut limiter la dépression respiratoire due à l’utilisation d’opioïdes et permettre la mise en place rapide d’une anesthésie.
Près de 3 millions de mortinaissances surviennent chaque année dans le monde. Après avoir exclu les anomalies chromosomiques, les associations maternelles incluent l’obésité, le tabagisme et les maladies des systèmes endocrinien, rénal, cardiaque et hématologique. Les infections expliquent également certaines pertes fœtales. Black et Bhattacharya (chapitre 28) élucident les preuves concernant les mortinaissances et l’obésité. Dans les pays économiquement riches, l’obésité apporte la contribution la plus importante, comme l’a confirmé la récente méta-analyse des publications de cinq pays à revenu élevé présentant les taux de mortinatalité les plus élevés, qui révèlent que le surpoids et l’obésité sont les facteurs de risque modifiables les plus élevés avec un risque attribuable à la population de 8 à 18%. Les preuves les plus récemment publiées suggèrent que les femmes obèses sont au moins deux fois plus susceptibles de vivre une mortinaissance que celles de poids normal. Il est plausible que l’obésité soit une explication potentielle de la récente augmentation des taux de mortinatalité, car les niveaux élevés d’obésité coïncident avec cette tendance. De plus, étant donné la variation des stratégies adoptées pour identifier le diabète gestationnel et la cause des mortinaissances, il est possible que le diabète gestationnel non diagnostiqué forme une proportion significative de ces mortinaissances qui sont classées comme inexpliquées. Des recherches récentes indiquent le rôle de la dysfonction placentaire dans une proportion non négligeable de mortinaissances dans les pays à revenu élevé avec un risque attribuable à la population de 23% chez la progéniture, faible pour l’âge gestationnel et de 15% dans le décollement placentaire. À mesure que l’âge moyen de la mère à la première grossesse augmente, ce facteur de risque, associé à l’obésité, devient de plus en plus important au fil du temps. Des taux élevés d’obésité peuvent expliquer en partie les taux de mortinatalité plus élevés associés à la privation, ce qui est encore compliqué par de mauvaises habitudes alimentaires avec une activité physique sous-optimale qui sont courantes à la fois chez les femmes obèses et celles de faible classe socio-économique. Ce chapitre expose clairement diverses stratégies préventives pour relever ce défi.
L’examen du placenta est très pertinent afin d’élucider l’impact des changements biochimiques pendant la grossesse et comment ils affectent la structure placentaire et le bien-être fœtal. Evans (chapitre 29) fournit le point de vue d’un pathologiste dans ce débat. Elle décrit les caractéristiques spécifiques du placenta et les anomalies fœtales observées en association avec le diabète, en reconnaissant qu’il s’agit de la présentation la plus fréquente de la femme obèse et en surpoids pendant la grossesse. Il existe des marqueurs évidents d’altération de la fonction placentaire observés dans les placentés des femmes obèses atteintes de GDM. Plus de travail est nécessaire pour améliorer notre compréhension du rôle du placenta dans les cas de mortinaissances inexpliquées.
Bick et Beake (chapitre 30) réitèrent qu’il est important de considérer comment le surpoids ou l’obésité pendant la grossesse peuvent avoir un impact sur la santé postnatale d’une femme et de son bébé. Le dernier rapport triennal sur les décès maternels au Royaume-Uni a mis en évidence en termes clairs pourquoi l’obésité est un problème de santé publique si crucial: l’obésité est restée un facteur courant chez les femmes décédées au cours de la période 2006-2008 et était associée à des décès dus à une thromboembolie, une septicémie et une maladie cardiaque; 78% des femmes décédées à la suite d’un événement thromboembolique étaient en surpoids ou obèses. Il est important de ne pas négliger ces facteurs de risque pendant la période postnatale. De plus, les femmes obèses sont plus à risque de souffrir de problèmes de santé courants après l’accouchement, tels que maux de dos, fatigue, incontinence urinaire ou fécale et dépression, et la douleur périnéale est équivoque. Une prise de poids excessive et une rétention de poids persistante au cours de la première année postnatale sont de solides prédicteurs de l’embonpoint une décennie plus tard. Des stratégies ciblées sont nécessaires de toute urgence pour conseiller aux femmes comment parvenir à une perte de poids progressive, et des programmes d’exercices gradués pourraient avoir un impact sur les résultats ultérieurs de la grossesse.