Traitement chirurgical des métastases hépatiques chez les patients atteints de tumeurs neuroendocrines - Saeed - Annals of Translational Medicine

Introduction

Les tumeurs neuroendocrines (TNE) sont des néoplasmes hétérogènes à croissance lente, qui sont généralement considérés avec un pronostic favorable. Ce groupe de néoplasmes hétérogènes se définit soit comme des tumeurs non fonctionnelles souvent associées à des métastases hépatiques au moment du diagnostic, soit comme des tumeurs fonctionnelles sécrétant des hormones peptidiques. Ces hormones pourraient provoquer des schémas caractéristiques de symptômes, comme des bouffées vasomotrices, de la diarrhée et des palpitations. Les moustiquaires sont relativement rares, avec une incidence allant de 2,5 à 5,3 pour 100 000 (1). Principalement, les moustiquaires proviennent du tractus neuroendocrinien gastro-entéro-pancréatique. Les tumeurs neuroendocrines gastro-entéro-pancréatiques (GEP-NET) peuvent être soit des tumeurs carcinoïdes, qui proviennent des cellules endocrines du tractus gastro-intestinal, soit des tumeurs neuroendocrines pancréatiques (2).

En 2010, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et le système de stadification des Métastases ganglionnaires tumorales (TNM) de la Société européenne des Tumeurs Neuroendocrines (ENETS) et du Comité Mixte Américain sur le Cancer (AJCC) ont reconnu un nouveau système de classification qui a identifié trois classes de tumeurs (G1, G2, G3) telles que définies par l’indice prolifératif (évalué par l’indice mitotique et / ou Ki 67). Alors que la majorité des TNE sont reconnues comme des tumeurs bien différenciées (G1, G2), les carcinomes neuroendocriniens appartiennent à la catégorie G3 (3).

Après les ganglions lymphatiques, le foie est le site prédominant des métastases TNE. Métastases hépatiques synchrones présentes chez 75 à 80% des patients, ce qui est un facteur pronostique défavorable clé. Lorsque cela est possible, la prise en charge chirurgicale agressive de la tumeur primitive et des métastases hépatiques améliore considérablement les taux de survie globaux (4-6). Les tumeurs neuroendocrines hépatiques primaires sont extrêmement rares et sont diagnostiquées par exclusion d’autres tumeurs primaires. Comme pour les métastases, le traitement principal des moustiquaires hépatiques primaires est la résection chirurgicale (7,8).

Actuellement, il existe de nombreuses options thérapeutiques pour les moustiquaires métastatiques. Cela inclut la chirurgie (p. ex., résection ouverte, résection laparoscopique, greffe du foie), thérapie médicale (par exemple, chimiothérapie, biothérapie avec analogues de la somatostatine et interféron, techniques ablatives thermiques (par exemple, ablation par radiofréquence (RFA), ablation par micro-ondes, cryothérapie) et embolisation par embolisation transcathéter, chimioembolisation ou radioembolisation.

La RFA est une option palliative visant à soulager et à contrôler les symptômes hormonaux. En conséquence, une RFA laparoscopique a été suggérée lorsque d’autres modalités de traitement, y compris la chimiothérapie, les analogues de la somatostatine, la chimioembolisation et la résection, ont échoué. Akyildiz et coll. a rapporté l’une des plus grandes expériences prospectives avec l’ablation par radiofréquence de métastases hépatiques neuroendocrines. Les critères de sélection recommandés par Akyildiz pour cette étude comprennent une taille maximale de tumeur de 10 cm, un nombre maximal de tumeurs de quinze et une atteinte hépatique inférieure à 20%. Le soulagement des symptômes a été atteint chez 97 % de tous les patients traités par RFA laparoscopique (9). De plus, Berber et Siperstein ont démontré qu’il n’y avait pas d’augmentation significative de la morbidité avec des cas d’ablation répétée. Cela soutient le concept selon lequel l’ARF laparoscopique peut être réalisée de manière répétée en cas de récidive (10).

En plus de l’analyse histopathologique et de l’évaluation clinique, le profil biochimique joue un rôle majeur dans le diagnostic des TNE. Acide 5-hydroxyindoléactique sérique (5-HIAA) un produit de dégradation de la sérotonine peut être mesuré dans un échantillon d’urine obtenu sur 24 heures, il est hautement spécifique pour les moustiquaires. Cependant, l’insensibilité des niveaux de 5-HIAA nécessite la mesure d’autres hormones peptidiques circulantes telles que la Chromogranine A, la Chromogranine A est un marqueur 100% spécifique et très sensible pour les TNE (11-13). D’autre part, des tumeurs spécifiques sont caractérisées par des hormones spécifiques telles que l’insulinome pancréatique, qui est associé à des niveaux élevés d’insuline et de peptide c; cela est également vrai en cas de gastrinome et de gastrine. D’autres marqueurs sont communs à tous les réseaux, tels que la synaptophysine, l’énolase spécifique aux neurones (NSE) et la calcitonine (4,14,15).

Les techniques d’imagerie jouent un rôle important dans le diagnostic et la prise en charge des patients atteints de métastases hépatiques, notamment la scintigraphie des récepteurs de la somatostatine, la tomodensitométrie et l’imagerie IRM. Ces techniques aident à détecter la présence de métastases hépatiques en estimant les caractéristiques de masse, la distribution et la localisation des principaux vaisseaux. Malheureusement, toutes ces techniques n’ont pas réussi à identifier les métastases hépatiques sous-dimensionnées (c’est-à-dire les tumeurs < de 0,5 cm de diamètre).

Cette discussion se concentre sur les traitements chirurgicaux des métastases hépatiques du TNE et examine toutes les formes de résection chirurgicale, ainsi que la transplantation hépatique.

Résection chirurgicale ouverte

En général, les patients nets présentant des métastases hépatiques présentent l’une des deux manières suivantes: (I) une maladie hépatique considérable avec syndrome carcinoïde nécessitant un debulking ou (II) une maladie limitée potentiellement curable avec résection curative agressive. De nombreuses études ont confirmé que la résection hépatique complète pour les métastases hépatiques a considérablement amélioré la survie à long terme par rapport à d’autres traitements conservateurs (5,6,16-18).

La résection chirurgicale agressive augmente la survie à 5 ans des moustiquaires présentant des métastases hépatiques solitaires à 100%. Lorsque les moustiquaires métastatiques disséminées présentent un taux de survie à 5 ans de 51% après résection chirurgicale (19). Plusieurs facteurs, dont le site tumoral primaire, le grade histologique et les sites métastatiques autres que le foie, jouent un rôle majeur dans la survie globale (20,21). L’approche chirurgicale utilisée dépend de la distribution des métastases. Dans les métastases unilobaires, la résection de la tumeur primaire et des métastases hépatiques peut être complétée de manière synchrone, tandis que les métastases bilobaires nécessitent souvent une résection incomplète du lobe gauche et une ligature de la veine porte droite, suivie d’une résection du lobe droit en deux étapes (22).

La résection de la tumeur primaire et des ganglions lymphatiques mésentériques adjacents confère des augmentations significatives du taux de survie. La principale préoccupation de la chirurgie agressive est la sécurité des patients, l’hépatectomie associée à des résections abdominales peut être associée à une morbidité et une mortalité importantes, en particulier une pancréatectomie synchrone (23). Une amélioration de la survie a été rapportée par Hill et al. lorsque la résection hépatique est couplée à la résection des FILETS pancréatiques. Cependant, cette étude a été critiquée pour son biais de sélection important (24).

Des réductions significatives des biomarqueurs sont associées au soulagement des symptômes et au contrôle de la maladie. Cependant, en cas de métastases hépatiques multiples non résécables, aucun essai clinique ne préconise une intervention chirurgicale par rapport à d’autres modalités. De plus, une récidive de la maladie a été rapportée après résection de métastases hépatiques (25).

La prise en charge opératoire par SSAs est indiquée pour éviter les crises carcinoïdes intra et postopératoires. Ceci est particulièrement critique dans le cas de tumeurs à fonctionnement métastatique souvent caractérisées par un syndrome carcinoïde (26).

Une cholécystectomie prophylactique pendant l’exploration abdominale est indiquée chez les patients TNE présentant des métastases hépatiques. Cette stratégie est indiquée pour éviter les calculs biliaires associés au traitement à long terme par la somatostatine et pour prévenir la nécrose de la vésicule biliaire due à l’embolisation de l’artère hépatique pour les métastases hépatiques (27).

Chirurgie laparoscopique mini-invasive

L’obésité et la stéatose hépatique sont souvent considérées comme des obstacles majeurs dans la résection chirurgicale des filets hépatiques métastatiques. Les lésions métastatiques sont fréquemment nombreuses et extrêmement vasculaires, plus de 90% des lésions métastatiques hépatiques sont fournies par l’artère hépatique, ce qui rend la résection plus difficile techniquement. Cela pourrait expliquer la tendance à des approches moins invasives des tumeurs métastatiques du foie, telles que l’embolisation artérielle (28,29).

La résection hépatique laparoscopique est devenue l’approche chirurgicale préférée de nombreux chirurgiens en raison du temps opératoire plus court, de la diminution de la perte de sang et de la diminution de la transfusion sanguine. de plus, la durée globale de l’hospitalisation a également été considérablement réduite, prouvant une amélioration et une reprise plus précoces des fonctions physiologiques (30-32). Ceci est le plus notable chez les patients obèses. Deuxièmement, il a été démontré que l’hépatectomie laparoscopique est oncologiquement saine avec équivalence à une chirurgie ouverte (32).

Dans la résection hépatique laparoscopique, les chirurgiens doivent maintenir des positions sur les côtés opposés du patient. Dans le cas de tumeurs du côté gauche, le chirurgien primaire est du côté droit du patient. Cette position permet au chirurgien primaire de placer sa main droite sous le segment latéral gauche, ce qui permet une rétraction inférieure du foie pour l’incision et la division des attachements coronaires. Le dispositif d’assistance manuelle est inséré dans le quadrant médian droit adjacent à l’orifice de la ligne médiane (figure 1). Pendant les résections hépatiques droites, le placement de l’orifice d’assistance manuelle est dans une position plus supérieure et latérale, et le chirurgien est positionné sur le côté gauche du patient et insère sa main gauche (figure 2). L’isolement vasculaire sélectif est obtenu grâce à l’hépatectomie par agrafeuse. Lors de la résection, la capsule hépatique est incisée et l’épaisseur du parenchyme réduite à l’aide d’un dissecteur à ultrasons ou d’un dispositif tissuelink (Figure 3). Une fois les 2 cm initiaux du parenchyme incisés, la résection restante est complétée par une agrafeuse endovasculaire. L’homéostasie est ensuite réalisée avec un faisceau d’argon et complétée par l’utilisation de colles biologiques.

Figure 1 Placement du port et positionnement du chirurgien pour la résection hépatique laparoscopique (résection du côté gauche)

Figure 2 Placement du port et positionnement du chirurgien pendant la résection hépatique laparoscopique (résection du côté droit)

Figure 3 L’utilisation d’un dissecteur à ultrasons pour inciser la capsule de Glisson avant une transection hépatique majeure est essentielle avant la mise en place d’agrafeuses endovasculaires

Récemment, nous avons publié notre expérience comparant résection laparoscopique pour ouvrir le foie pour la gestion des métastases hépatiques NETTES. La résection hépatique laparoscopique a un taux de récidive plus faible, 27% à un intervalle moyen de 14 mois contre 47% à un intervalle moyen de 15,9 mois en résection ouverte. La résection laparoscopique a un temps opératoire et des séjours à l’hôpital plus courts. Le taux global de survie à 3 ans et de survie sans maladie à 3 ans pour le groupe laparoscopique 100% et 73,3%, respectivement. Les complications étaient plus faibles dans le groupe laparoscopique par rapport au groupe de chirurgie ouverte. De plus, la chirurgie laparoscopique est considérée comme sûre et réalisable en cas d’hépatectomie majeure, mineure, atypique et même refaite. Cependant, les métastases ne doivent pas être au nombre de plus de quatre et ne nécessitent pas une hépatectomie prolongée pour obtenir des marges négatives (33).

Transplantation hépatique

La transplantation hépatique doit être considérée comme une autre option chirurgicale lorsque le traitement chirurgical et médical ne parvient pas à éradiquer la maladie (34,35). Malheureusement, la mortalité après transplantation hépatique due à une maladie hépatique récurrente reste une préoccupation majeure. Les taux de récidive sur cinq ans varient de 25 à 50 % (36). La transplantation hépatique est une option réalisable pour les jeunes patients (< 50 ans) présentant une tumeur non résécable, un faible indice ki-67 et aucune maladie extra-hépatique (15,37). Les lésions extra-hépatiques suspectes doivent être évaluées à l’aide d’une laparoscopie exploratoire ou d’une laparotomie avant de procéder à une greffe du foie.

La tumeur primaire et les ganglions lymphatiques doivent être réséqués avant la greffe du foie. Cela permettra d’éviter les risques périopératoires élevés liés au couplage des résections pancréatiques ou intestinales avec l’opération de greffe (36,38). En outre, une résection tumorale primaire plus précoce aide à déterminer les caractéristiques histopathologiques du réseau, y compris l’indice Ki-67, et le degré de différenciation, qui sont importants pour la sélection du patient pour la transplantation. Les critères de sélection des patients incluent les patients présentant une tumeur de bas grade, G1, un indice Ki-67 de dix pour cent ou moins et 2 mitoses ou moins par champ de haute puissance (39).

Le syndrome carcinoïde intraitable et les symptômes d’insuffisance hépatique sont toutes des indications pour une transplantation hépatique. Cependant, les critères de sélection pour la transplantation devraient assurer une amélioration clinique. Par conséquent, l’amélioration de la qualité de vie du patient doit dépasser les risques considérables de la greffe du foie et de l’immunosuppression (36,40,41).

Même si les chimiothérapies, l’embolisation artérielle et la chirurgie agressive pour les tumeurs récurrentes peuvent améliorer les taux de survie (42), compte tenu de la demande d’organes donneurs et de la nécessité de critères de sélection équitables, la transplantation hépatique est controversée (41).

Conclusions

Il existe un certain nombre d’options chirurgicales disponibles pour le traitement des métastases hépatiques du TNE. Le choix du traitement dépend des symptômes, de la distribution des métastases et des caractéristiques histologiques de la tumeur. Néanmoins, il n’existe pas de données fondées sur des preuves comparant la chirurgie à d’autres options de traitement dirigées vers le foie telles que les techniques d’ablation thermique, l’embolisation et les analogues de la somatostatine dans la prise en charge des patients atteints de moustiquaires métastatiques. L’avenir semble plus encourageant avec des options de traitement variables. Bien que la résection chirurgicale agressive reste l’étalon-or pour la prise en charge, l’option laparoscopique par des chirurgiens hépatiques laparoscopiques expérimentés peut être sûre, réalisable et permet une récupération plus précoce et moins de complications. Cependant, les patients doivent être pris en charge sous la supervision d’une équipe multidisciplinaire pour garantir que toutes les options de traitement sont explorées à la fois au moment du diagnostic et du suivi.

Remerciements

Divulgation: (I) Tout le soutien financier et matériel pour cette recherche et ce travail a été entièrement soutenu par l’Université de Tulane et l’Hôpital universitaire de Tulane; (II) Les auteurs n’ont aucun intérêt financier dans des entreprises ou d’autres entités qui ont un intérêt dans les informations incluses dans la contribution; (III) De plus, il n’y a pas d’autres conflits d’intérêts à signaler.

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