Le traitement de la maladie par dépôt de chaîne légère (LCDD) est indiqué chez les patients présentant une atteinte systémique, un dysfonctionnement rénal et la présence associée d’un myélome multiple. Le but du traitement chez ces patients est de supprimer la production de chaînes légères et les dommages aux autres organes. Une prise en charge médicale appropriée doit être fournie en cas de dysfonctionnement des organes, tel que l’utilisation d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) ou la dialyse.

Contrairement au myélome multiple, la charge plasmatique est assez faible (< 5%) et les anomalies génétiques associées au pronostic défavorable du myélome multiple sont absentes. Chez les patients atteints de LCDD associés à un myélome multiple, le pronostic est assez mauvais et ils doivent être traités selon les directives sur le myélome multiple. Chez ces patients, il n’existe aucune preuve à l’appui d’un traitement d’entretien, à l’exception d’un rapport anecdotique chez 1 patient ayant reçu un traitement d’entretien par thalidomide à la suite d’une chimiothérapie. La LCDD est une maladie rare, il n’y a donc pas de lignes directrices établies et la prise en charge reste controversée.

Les options de traitement comprennent les suivantes:

• Transplantation de cellules souches autologues (ASCT)
• Bortézomib
• Médicaments immunomodulateurs
• Transplantation rénale

Transplantation de cellules souches autologues

La transplantation de cellules souches peut produire des réponses durables chez les patients atteints de LCDD. Les cellules souches sont mobilisées à l’aide du facteur stimulant les colonies de granulocytes (G-CSF) et une chimiothérapie à haute dose avec du melphalan est administrée. La dose de melphalan est ajustée à la fonction rénale pour diminuer la morbidité.

Une analyse à long terme de 6 patients atteints de LCDD ayant subi une ASCT a démontré qu’il s’agissait d’un traitement efficace pour les patients présentant un dysfonctionnement rénal dû à la LCDD. La protéinurie a été réduite de 92% et le taux de filtration glomérulaire s’est amélioré de 95% chez ces patients. Les auteurs suggèrent également que si le dysfonctionnement rénal persiste après l’ASCT, une réponse hématologique peut permettre une transplantation rénale réussie avec une meilleure viabilité du greffon et une diminution du risque de récidive. Une autre étude sur des patients atteints de LCDD traités par du melphalan à forte dose suivi d’une ASCT a également démontré que les patients présentant un dysfonctionnement rénal présentent une amélioration de la fonction rénale après une ASCT. Sur les 5 patients évaluables présentant une réponse hématologique, un avait une réponse complète et quatre une réponse partielle.

L’utilisation d’une chimiothérapie à forte dose suivie d’une ASCT est associée à des toxicités telles que la mucite, la septicémie, la bactériémie et la diarrhée. En général, les patients atteints de LCDD sont plus jeunes; par conséquent, une ASCT doit être envisagée chez ces patients. Cependant, les comorbidités associées, la présence d’une atteinte cardiaque, la présence concomitante de myélome multiple et le nombre d’organes affectés peuvent prédire un résultat pire. Par conséquent, l’âge et les comorbidités doivent être pris en compte avant l’ASCT. Une défaillance multiorganique suite à une ASCT a été rapportée chez des patients atteints de maladie extrarénale.

Bortézomib

Dans la LCDD, les chaînes légères monoclonales interagissent avec les récepteurs des cellules mésangiales et activent de nombreuses voies, y compris la voie du facteur nucléaire (NF) kB. Il en résulte une augmentation de la production de cytokines conduisant à la prolifération cellulaire et à l’activation des gènes responsables de la production de collagène et de ténascine. Ces changements entraînent des modifications de la matrice mésangiale, provoquant une glomérulosclérose. Le bortézomib inhibe la voie NFkB, diminue la production de cytokines et diminue la production de collagène. La cascade en aval est interrompue par le bortézomib empêchant la progression rapide de la glomérulosclérose et de la protéinurie et améliorant la fonction rénale.

Le bortézomib a été utilisé chez de petites séries de patients atteints de LCDD, y compris comme traitement d’induction. Dans une série, 3 patients ont été traités par le bortézomib comme traitement d’induction. Cela a conduit à une réponse hématologique rapide après une moyenne de 2 cycles basée sur la diminution des niveaux de chaîne légère sans sérum. Une autre série a rapporté l’utilisation du bortézomib avec la dexaméthasone comme traitement d’induction avant la transplantation de cellules souches autologues (ASCT) chez 4 patients, ce qui a conduit à une réponse rapide chez 50% des patients présentant une réponse hématologique complète. Un groupe canadien a signalé l’utilisation du bortézomib et de la dexaméthasone comme traitement d’induction chez 2 patients avant l’ASCT, et les deux ont obtenu une réponse partielle après 3 cycles et une réponse organique 6 mois après l’ASCT.

Le groupe canadien a également rapporté la seule étude randomisée de 6 patients atteints de LCDD. Les patients ont été randomisés en dexaméthasone seule ou en bortézomib avec dexaméthasone avant une chimiothérapie à forte dose avec melphalan suivie d’une ASCT. Après la fin du traitement d’induction, 4 patients sur 6 ont obtenu une réponse partielle basée sur la diminution du rapport chaîne légère sans sérum et 2 patients sur 6 ont atteint une maladie stable et les deux étaient dans le groupe dexaméthasone seul.

Au jour 100, le taux de réponse globale post-ASCT était de 100%; 4 patients ont obtenu une réponse hématologique complète, 1 a présenté une réponse presque complète et 1 a obtenu une réponse partielle. Tous les patients ont tiré un bénéfice clinique, y compris ceux qui ont obtenu une réponse moins complète. À 6 mois après l’ASCT, les 6 patients ont présenté une réponse organique se manifestant principalement par une diminution de la protéinurie supérieure à 50%. Les patients recevant du bortézomib et une induction de la dexaméthasone ont montré un temps médian de réponse rénale de 3 mois contre 6 mois pour le groupe recevant uniquement de la dexaméthasone. Les 6 patients sont en vie après un suivi médian de 2 ans et sont restés sans dialyse.

Sur la base des données limitées disponibles, l’induction par le bortézomib aide à améliorer la fonction rénale. Cela peut éventuellement conduire à une chimiothérapie à plus forte dose suivie d’une ASCT, permettant un meilleur résultat. Avec le traitement à base de bortézomib, les réponses hématologiques sont rapides et s’accompagnent normalement d’une réduction rapide et significative de la protéinurie et d’une amélioration de la fonction rénale. La mesure des chaînes légères sans sérum a été utile dans le suivi des patients atteints de LCDD, et la réduction des chaînes légères impliquées a été associée à une amélioration significative de la protéinurie. La chimiothérapie à haute dose suivie d’une ASCT est un traitement sûr et bien toléré pour la LCDD, montrant un bon taux de réponse global.

Agents immunomodulateurs

La thalidomide est un médicament immunomodulateur qui a été largement étudié dans l’amyloïde à chaîne légère (AL) et le myélome multiple. L’utilisation dans LCDD a été limitée. Un rapport chez un jeune patient chez qui la chimiothérapie conventionnelle a échoué a démontré que la thalidomide associée à la dexaméthasone était capable de fournir une réponse hématologique complète après 8 mois. Le patient a eu une réponse hématologique soutenue avec une amélioration de la fonction rénale qui a duré 31 mois.

Un autre cas a été rapporté chez un patient atteint d’atteinte hépatique qui a reçu du lénalidomide avec du melphalan et de la prednisone. Cependant, le lénalidomide a été interrompu car le patient a malheureusement développé une cholangite ischémique intrahépatique.

Dans un autre cas, le traitement au melphalan et à la prednisolone a été commencé dès le diagnostic et s’est poursuivi pendant 10 ans avec des évaluations en série de l’histologie rénale révélant la résolution des lésions nodulaires, et les glomérules sont devenus presque normaux. Les agents immunomodulateurs sont prometteurs mais leur rôle doit être davantage exploré dans des études prospectives.

Transplantation rénale

Quelques patients atteints de LCDD atteints d’insuffisance rénale terminale (IRT) ont subi une transplantation rénale. Des avantages à long terme sont observés, mais la survie en allogreffe est considérablement réduite dans cette population de patients. Les patients atteints de LCDD qui ont des chaînes légères détectables dans l’urine ou le sérum ont des résultats pires, avec des récidives précoces malgré le traitement prétransplantatoire. Ainsi, la transplantation doit être réservée à des patients sélectionnés avec une évolution relativement lente chez lesquels la production de chaînes légères peut être contrôlée par une thérapie dirigée.

Malgré tout examen attentif, des récidives se développent et peuvent parfois être confondues avec un rejet aigu. Un rapport de cas suggère que le bortézomib peut inverser avec succès la récurrence précoce de la LCDD dans l’allogreffe. Le rituximab pourrait également être envisagé pour retarder la récurrence précoce de la LCDD chez les patients chez lesquels le traitement du trouble médullaire sous-jacent a échoué ou est contre-indiqué, mais un traitement d’entretien est apparemment nécessaire pour consolider cette réponse. La possibilité d’un entretien avec le bortézomib, la thalidomide ou le rituximab doit être explorée plus en détail.