L’autonomie est fondamentale pour la pratique infirmière et c’est l’une des caractéristiques les plus essentielles de la profession. L’autonomie est définie comme l’autorité d’utiliser les connaissances et le jugement professionnels pour prendre des décisions et agir (Skår, 2009; Traynor, Boland, &Buus, 2010). Skår (2010) définit en outre l’autonomie des soins infirmiers comme « l’autorité des soins complets aux patients, le pouvoir de prendre des décisions dans une relation avec le patient et ses proches et la liberté de porter des jugements, des choix et des actions cliniques …” (p. 2233). L’autonomie est également appelée autodétermination, autogestion, indépendance et autonomie.

Skår (2009) a trouvé les quatre thèmes suivants de ses recherches sur la recherche du sens de l’autonomie dans la pratique infirmière:

• avoir une vision holistique
• savoir que l’on sait
• connaître le patient
• oser (expression d’une capacité personnelle)

Types d’autonomie

Weston (2008) définit deux types d’autonomie dans la pratique infirmière:

1. Autonomie clinique: L’autorité, la liberté et la discrétion des infirmières pour porter des jugements sur les soins aux patients
2. Contrôle de la pratique: L’autorité, la liberté et la discrétion des infirmières pour prendre des décisions liées au cadre de pratique, telles que la structure organisationnelle, la gouvernance, les règles, les politiques et les opérations

Skår (2009) a étudié la signification des expériences d’autonomie des infirmières dans la pratique et a constaté que la connaissance et la confiance étaient les deux principales exigences d’une prise de décision indépendante. Les infirmières commencent à exercer leur autonomie clinique à mesure que leurs connaissances s’améliorent grâce à l’expérience et à la collaboration au sein de l’équipe interprofessionnelle. À mesure que les compétences cliniques s’améliorent, les infirmières acquièrent la confiance nécessaire pour prendre des décisions concernant les soins.

Indépendamment de leurs connaissances et de leur expérience avancées, les infirmières sont obligées de se retrouver dans une position où elles ne sont pas préparées à accomplir une tâche. Skår (2009) a constaté que les infirmières compteront sur leurs capacités personnelles et leur confiance pour déterminer ce qu’elles doivent savoir et comment procéder. De plus, Skår (2009) a trouvé qu’il fallait du courage personnel pour agir, déclarant: « La confiance des infirmières dans le fait de savoir qu’elles savent aussi bien qu’elles osent est importante pour prendre des jugements et des décisions cliniques autonomes” (p. 2232). En d’autres termes, les infirmières tirent parti de leurs connaissances et de leur expérience approfondies et utilisent leur courage pour accomplir la tâche.

Un exemple d’autonomie clinique pour une infirmière qui a commencé à développer certaines compétences et connaissances avancées peut commencer à remettre en question les ordres du médecin ou à partager des idées sur les options de traitement avec le fournisseur. L’infirmière peut réfléchir à une conversation avec un pair ou rappeler un patient du passé qui offre des conseils et des informations pertinentes sur les options de soins. Comme le souligne Skår (2010), les décisions en matière de soins aux patients sont basées sur la connaissance et la confiance, par conséquent, à mesure que les infirmières développent leurs compétences et acquièrent des connaissances supplémentaires, la prise de décision indépendante se développera. Plus une infirmière pratique et acquiert de compétences (c.-à-d. un certificat de soins des plaies) et de nouvelles connaissances (c.-à-d. un certificat de spécialité, un diplôme d’études supérieures), plus la pratique continuera de devenir autonome au fil du temps.

Les infirmières prennent des décisions autonomes tout le temps, parfois sans s’en rendre compte. Considérez les exemples de pratique suivants que les infirmières donnent régulièrement en ce qui concerne l’autonomie clinique:

• Administrer des analgésiques prn
• Lever la tête du lit lorsqu’un patient est essoufflé
• Consulter un physiothérapeute pour discuter de l’avancement de la marche
• Demander une référence à un diététicien lorsque les évaluations constatent une mauvaise cicatrisation des plaies
• Aide déléguée pour aider à la marche
• Vérifier la glycémie en raison de la confusion et de la faiblesse

Afin que les infirmières puissent exercer un contrôle sur leur pratique, elles doivent se demander si l’environnement permet une pratique autonome. Voici quelques exemples de la façon dont les infirmières peuvent démontrer le contrôle de leur pratique:

• La politique actuelle sur l’évaluation du placement de l’alimentation par sonde repose-t-elle sur la pratique actuelle fondée sur des données probantes?
• La salle d’approvisionnement est toujours à court de fournitures. L’infirmière se renseignera sur la procédure de stockage de la pièce et suggérera des idées d’amélioration.
• Les politiques et procédures de l’unité changent sans la contribution du personnel infirmier. L’infirmière parlera avec le gestionnaire de l’organisation d’une approche de gouvernance partagée pour l’unité, et éventuellement à l’échelle de l’établissement.

Normes de pratique professionnelle

L’American Nurses Association (ANA, 2010c) explique le rôle de l’autonomie dans la pratique infirmière:

Toute pratique infirmière, indépendamment de sa spécialité, de son rôle ou de son cadre, est une pratique fondamentalement indépendante. Par conséquent, l’infirmière autorisée est responsable de l’évaluation des compétences individuelles et s’engage dans le processus d’apprentissage tout au long de la vie. Les infirmières et infirmiers autorisés acquièrent et maintiennent des connaissances et des compétences actuelles grâce à une formation formelle et continue et demandent une certification lorsqu’elle est disponible dans leur domaine de pratique (p. 24, par. 2)

Pour que les infirmières puissent acquérir une pratique totalement autonome, il faut souscrire à l’apprentissage tout au long de la vie pour maintenir et développer ses connaissances. Les infirmières sont incapables de prendre des décisions indépendantes précises et opportunes sans satisfaire aux compétences de la norme 12 : Éducation, telles que:

• « Participe à des activités éducatives continues liées aux bases de connaissances infirmières et interprofessionnelles et à des sujets professionnels »
• « Démontre un engagement envers l’apprentissage tout au long de la vie par l’autoréflexion et la recherche pour l’apprentissage et la croissance personnelle” (ANA, 2015c, p. 76)

En plus d’améliorer la qualité, les hôpitaux doivent également améliorer la perception des patients de leur expérience hospitalière. La perception des soins par les patients, connue sous le nom de satisfaction des patients, est liée au remboursement hospitalier par l’Assurance-maladie par le biais des scores de l’évaluation des fournisseurs et services de soins de santé par les hôpitaux (HCAHPS) (Agency for Healthcare Research and Quality, 2017). Les patients reçoivent un sondage HCAHPS sur leur expérience à l’hôpital par la poste après leur congé.

En raison des implications potentielles d’une réduction du remboursement, les infirmières et l’ensemble du système de santé doivent concentrer les soins sur des pratiques qui ont un impact positif sur l’expérience du patient. La liste ci-dessous présente certains des sujets du HCAHPS où les infirmières peuvent avoir un impact positif sur l’expérience du patient grâce à une pratique autonome:

• Communication avec les infirmières
• Réactivité du personnel hospitalier
• Gestion de la douleur
• Communication sur les médicaments
• Informations sur les congés
• Propreté de l’environnement hospitalier
• Tranquillité de l’environnement hospitalier (Centers for Medicare and Medicaid, 2018)

Selon le milieu de travail, les infirmières peuvent ne pas avoir de pouvoir décisionnel dans tous les aspects des soins. Le pouvoir de prendre certaines décisions en matière de soins aux patients dépend des indemnités accordées par l’employeur (Rau, Kumar, &McHugh, 2017). Par exemple, une infirmière peut vouloir prendre une décision indépendante au sujet d’un cathéter intraveineux, bien que l’employeur puisse avoir des processus en place qui annulent la décision de l’infirmière. Souvent, de tels processus sont en place pour améliorer la qualité.

L’ANA (s.d.-c) a créé le Programme de reconnaissance Magnet pour les organismes de soins de santé qui visent l’excellence en soins infirmiers. Le programme désigne une reconnaissance magnétique pour les organisations du monde entier dont les chefs de file des infirmières ont réussi à transformer leurs objectifs en soins infirmiers pour améliorer les résultats des patients. Magnet Recognition offre aux infirmières une formation et un développement professionnel, menant à une plus grande autonomie dans la pratique infirmière. L’ANA (s.d.-c) a identifié 14 caractéristiques de la reconnaissance magnétique, appelées Forces du magnétisme. Force 9 est l’autonomie, qui se lit comme suit:

Les soins infirmiers autonomes sont la capacité d’une infirmière d’évaluer et de fournir des actions infirmières appropriées pour les soins aux patients en fonction de sa compétence, de son expertise professionnelle et de ses connaissances. On s’attend à ce que l’infirmière pratique de façon autonome, conformément aux normes professionnelles. Un jugement indépendant est attendu dans le contexte des approches interprofessionnelles des soins aux patients/résidents/clients (ANA, s.d.-c, par. 11).

L’autonomie est une caractéristique essentielle de la profession infirmière; par conséquent, il est impératif que les infirmières comprennent l’importance de l’autonomie et les facteurs qui améliorent ou réduisent l’autonomie dans leur pratique. La capacité de prendre des décisions indépendantes sur les soins a une multitude d’avantages sur les résultats en matière de santé, l’expérience du patient, le remboursement financier, la satisfaction au travail et la santé et le bien-être de l’infirmière. Ces sujets sont abordés ci-dessous.

Avantages de l’autonomie des soins infirmiers

Les infirmières représentant le plus grand pourcentage de prestataires de soins de santé, elles jouent un rôle important dans la transformation des soins de santé. Lorsque les infirmières prennent des décisions autonomes sur les soins, elles remettent en question le statu quo, elles cherchent des moyens d’améliorer le système de santé, d’améliorer les résultats en matière de santé, de réduire les événements indésirables, d’améliorer la satisfaction et la qualité des patients. Bien que la prestation de soins de qualité ait toujours été primordiale, la qualité des soins fait l’objet d’un examen particulier dans le système de santé actuel. On s’attend à ce que les hôpitaux et les fournisseurs de soins de santé fournissent des soins axés sur le patient et axés sur la valeur (Rau et al., 2017), sinon les organisations de soins de santé subissent des sanctions financières (CMS, 2018).

Rau et al. (2017) ont étudié l’autonomie des infirmières et son impact sur la qualité des soins et les taux de mortalité à 30 jours. La recherche a révélé que les hôpitaux avec des niveaux plus élevés d’autonomie des infirmières avaient réduit les taux de mortalité à 30 jours. Une autre étude (Maurits, Veer, Groenewegen, &Francke, 2017) a révélé que des taux plus élevés d’autonomie dans le cadre des soins à domicile entraînaient une amélioration de la satisfaction au travail des infirmières préparées au BSN. Voici un résumé des avantages de la pratique infirmière autonome:

• Sentiment de satisfaction professionnelle en développant des soins de qualité, réactifs et humanisés, essentiels à la survie du patient (Weston, 2008)
• Satisfaction au travail (Weston, 2008)
• Sentiments de plaisir et d’appréciation de la prestation de soins (Weston, 2008)
• Réduction des taux de mortalité à 30 jours (Rau et al., 2017)
• Amélioration de la satisfaction au travail (Weston, 2008)
• Amélioration de la qualité de la performance infirmière (Weston, 2008)

Impact du faible niveau d’autonomie des infirmières

Le manque d’autonomie des infirmières a un impact négatif sur les infirmières, les patients, les autres membres de l’équipe et l’organisation dans son ensemble. Lorsque les infirmières n’ont pas la liberté d’utiliser leurs connaissances et leurs compétences pour fournir des soins, les infirmières peuvent souffrir de dommages physiques et psychologiques, ce qui entraîne éventuellement une réduction de la qualité des soins et, finalement, une réduction du remboursement. Papathanassoglou et coll. (2012) partagent les effets néfastes suivants d’un faible niveau d’autonomie en soins infirmiers:

• Manque de motivation
• Maladie physique
• Détresse morale
• Dépersonnalisation
• Dévaluation professionnelle et personnelle
• Dépression

Papathanassoglou et al. (2012) ont étudié l’incidence de l’autonomie sur le niveau de détresse morale et de collaboration des infirmières avec les médecins. L’étude a révélé que les infirmières ayant un niveau d’autonomie inférieur avaient des taux plus élevés de détresse morale et des niveaux plus faibles de collaboration infirmière-médecin. Les infirmières qui ont pris des décisions indépendantes de manière incohérente ont moins souvent collaboré, ce qui expose les patients à un risque de mauvaise qualité des soins. Si les fournisseurs ne collaborent pas avec les infirmières, il leur manque des informations importantes sur les besoins des patients et des connaissances infirmières vitales. Sollami, Caricati et Sarli (2015) ont constaté que le travail d’équipe et la collaboration infirmière-médecin amélioraient la qualité des soins, réduisaient les conflits de travail et amélioraient la motivation de l’équipe. Le manque de collaboration finira par entraîner des résultats plus médiocres et des soins de qualité.

Le niveau d’autonomie et de collaboration avec les médecins doit être évalué lorsque la qualité des soins, la détresse des infirmières et la faible motivation de l’équipe sont présentes. Les infirmières doivent faire des efforts pour déterminer comment les processus et les politiques d’équipe influent sur l’autonomie et la collaboration. La section suivante passe en revue les facteurs qui améliorent et inhibent l’autonomie.

Facteurs connus pour améliorer l’autonomie

Strapazzon Bonfada, Pinno et Camponogara (2018) ont constaté que les facteurs suivants amélioraient l’autonomie des infirmières en milieu hospitalier:

• Communication efficace avec les membres de l’équipe interprofessionnelle
• Relations interpersonnelles positives avec les collègues
• Organisation et documentation des soins aux patients
• Connaissances techniques et scientifiques
• Leadership
• Connaissances culturelles
• Expérience professionnelle
• Appréciation professionnelle
• Les politiques qui soutiennent la prise de décision autonome

La certification de spécialité offre aux infirmières une connaissance avancée compétences, aptitudes et qualifications de base et améliorées. Les infirmières qui ont obtenu une certification bénéficient d’une autonomie accrue dans la pratique, de l’autonomisation, d’un niveau de professionnalisme plus élevé et d’une collaboration interprofessionnelle améliorée (Beignet&Shimp, 2016).

Skår (2009) a constaté que les infirmières qui établissaient une relation avec leurs patients menaient à une meilleure compréhension de la situation du patient. Les infirmières étaient mieux placées pour défendre les besoins de leurs patients. En conséquence, Skår (2009) a constaté qu’une relation infirmière-patient plus solide donnait aux infirmières la possibilité de fournir des soins holistiques et d’agir de manière autonome.

Facteurs connus pour inhiber l’autonomie

• Manque de connaissances technico-scientifiques
• Hiérarchie
• Leadership autoritaire (oppressif, dominateur)
• Épuisement physique et émotionnel (surcharge de travail)
• Conditions de travail négatives (bureaucratie, respect des réglementations, hiérarchie)
• Manque de ressources humaines (c’est-à-dire infirmières / pénurie de soins infirmiers) et matérielles
• Manque de communication avec les gestionnaires ( Strapazzon Bonfada et coll., 2018)

Skår (2009) a constaté que les infirmières qui n’avaient pas le contrôle de leur environnement avaient une autonomie limitée. Par exemple, les infirmières accusatrices ayant un pouvoir décisionnel limité et une incapacité à communiquer avec le médecin ou d’autres infirmières ont eu du mal à prendre des décisions autonomes. Ce sont là des exemples où les infirmières doivent évaluer leur environnement de travail et élaborer un plan sur la façon d’obtenir plus de contrôle sur leur pratique. Les infirmières peuvent se charger de créer des moyens d’autonomiser le rôle d’infirmière responsable, de suggérer des processus innovants de communication avec l’équipe. Explorer les moyens de transformer l’environnement de travail en un environnement qui valorise la communication et la collaboration est une étape essentielle vers une pratique autonome.

Stratégies pour améliorer l’autonomie

Comme nous l’avons vu précédemment, la connaissance et la confiance sont les deux facteurs clés de la pratique autonome. Les mesures prises pour faire progresser les connaissances et la confiance mèneront à améliorer la capacité d’une infirmière à prendre des décisions indépendantes sur la pratique clinique. Gardez à l’esprit que les infirmières peuvent avoir la capacité personnelle (connaissances et confiance) de prendre des décisions autonomes, bien que cela ne signifie pas que de telles décisions peuvent être prises. Les infirmières doivent continuellement évaluer leur milieu de travail et leur environnement pour s’assurer qu’elles ont la liberté de prendre des décisions indépendantes. L’étude des politiques et des processus qui restreignent l’autonomie infirmière est une étape essentielle pour améliorer l’autonomie (contrôle de sa pratique).

Le niveau d’autonomie des soins infirmiers est largement influencé par la relation avec les fournisseurs de soins médicaux. L’autonomie peut avoir un impact négatif lorsque les infirmières n’ont aucun recours ou contribution sur les soins aux patients, ou qu’elles dépendent entièrement du médecin pour effectuer les soins. Établir une relation professionnelle et collégiale avec les prestataires est une étape importante pour gagner leur confiance et leur respect. Les infirmières doivent s’affirmer et défendre leurs patients en offrant au fournisseur et à l’équipe des idées, de la documentation pertinente et un aperçu professionnel des meilleures pratiques.

Une autre façon pour les infirmières d’améliorer leurs connaissances et de développer leurs compétences consiste à participer à des organisations professionnelles de soins infirmiers. L’adhésion offre aux infirmières une multitude de possibilités de formation:

• Certification de spécialité
• Réseautage
• Mentorat
• Abonnements à des revues à comité de lecture
• Modules de formation continue, webinaires
• Réductions sur la participation à des conférences

L’implication dans des conférences scientifiques et liées aux soins infirmiers, et d’autres forums de santé, renforce l’identité professionnelle, permettant ainsi aux infirmières d’atteindre des niveaux plus élevés d’autonomie dans leur pratique (Roshanzadeh, Aghaei, Kashani, Pasaeimehr, &Tajabadi, 2018). Vous trouverez un examen complet des avantages de l’adhésion à des organisations professionnelles de soins infirmiers dans les ressources de la semaine 7.

La gouvernance partagée est un modèle organisationnel/décisionnel dans lequel les gestionnaires partagent le pouvoir de prise de décision sur les questions de soins aux patients avec les infirmières (Church, Baker, &Berry, 2008). Lorsque les infirmières ont la possibilité de partager leurs opinions et leurs idées concernant les décisions qui ont un impact sur les soins aux patients, ce type d’autorité favorise l’autonomie des infirmières (Hoying&Allen, 2011). Les infirmières sont en mesure de prendre des décisions plus indépendantes en ayant des commentaires sur la façon dont les soins devraient être fournis. Voir le chapitre sur la responsabilité des soins infirmiers pour plus d’informations sur la gouvernance partagée.

Les gestionnaires jouent un rôle central dans l’amélioration de la confiance des infirmières en soutenant et en encourageant les infirmières à prendre des décisions autonomes (Roshanzadeh et al., 2018). Afin de soutenir les infirmières, les gestionnaires doivent examiner les politiques des unités et des hôpitaux qui soutiennent l’autonomie des infirmières et créent des occasions de renforcer la collaboration infirmière-médecin. Les actions qui rassemblent les membres de l’équipe pour partager leurs connaissances et leur expertise les uns avec les autres soutiennent une orientation des soins centrée sur le patient.

Les infirmières ont été choisies numéro un pour la profession la plus honnête et la plus éthique depuis de nombreuses années (Brenan, 2017). Le maintien de cette image publique positive est essentiel pour une identité professionnelle forte et un mouvement vers une pratique plus autonome (Strapazzon Bonfada et al., 2018). Les infirmières peuvent plaider pour une profession plus autonome en recherchant des postes plus influents au sein des organisations de soins de santé. Papathanassoglou et coll. (2012) discute de la façon dont l’élargissement des rôles professionnels en soins infirmiers peut améliorer l’autonomie en donnant aux infirmières plus de pouvoir décisionnel. Afin d’élargir leurs rôles, les infirmières doivent réfléchir à leurs objectifs de carrière et créer une philosophie infirmière personnelle et un plan de développement professionnel. Consultez les ressources de la semaine 2 pour un examen complet des objectifs de carrière et de la planification.

Compte tenu de tous les membres de l’équipe de soins, les infirmières passent le plus de temps avec les patients. Les infirmières connaissent bien leurs patients et leur famille, en apprenant leurs besoins, leurs désirs et leurs objectifs. Par conséquent, les infirmières sont impatientes de défendre leurs patients et veulent prendre des décisions dont elles savent qu’elles atteindront les objectifs de leurs patients et aboutiront à des résultats positifs. Lorsque les infirmières travaillent dans un environnement où elles peuvent prendre des décisions indépendantes en fonction des besoins des patients, tout le monde en profite. Les infirmières atteignent leurs objectifs de fournir des soins centrés sur le patient et la famille, et le patient reçoit les soins sécuritaires et de qualité qu’il mérite.

Afin de transformer la prestation des soins, les infirmières doivent exercer leur autonomie. C’est grâce à une pratique autonome que les infirmières sont en mesure d’utiliser leurs compétences de pensée critique, leur expérience et leurs connaissances spécialisées pour fournir des soins infirmiers exceptionnels.