Ceux qui sont admissibles à une couverture d’assurance maladie TRICARE ont une variété de choix à faire, mais parmi les décisions les plus importantes, il faut choisir TRICARE Prime ou TRICARE Select.

Les militaires en service actif eux-mêmes n’ont pas la possibilité d’élire TRICARE Select plutôt que TRICARE Prime; ceci est réservé aux membres de la famille uniquement. Les militaires en service actif seront inscrits à TRICARE Prime et devraient s’attendre à utiliser les options de soins de santé militaires disponibles sur la base ou à proximité avant d’être dirigés vers un fournisseur de soins privé ou civil.

Mais pour les membres de la famille, les règles sont différentes et selon vos besoins et vos besoins en matière de soins de santé, TRICARE Select peut être le meilleur choix.

Une brève explication de TRICARE Prime

TRICARE Prime est un régime d’assurance santé géré complet qui offre une couverture pour les services médicaux jugés « médicalement nécessaires. »Comment TRICARE définit-il cela? Selon le site officiel, l’exigence est que les soins médicaux ou un service soit « approprié, raisonnable et adéquat pour votre état et considéré comme prouvé.”

Le Rôle du Gestionnaire des Soins primaires Dans TRICARE PRIME

Si vous choisissez de souscrire à la couverture TRICARE Prime, vous verrez un Gestionnaire des soins primaires (PCM) qui peut ou non être un fournisseur de soins médicaux militaires, ou l’équivalent dans un réseau local civil. Les gestionnaires de soins primaires sont tenus de vous voir d’abord avant de vous diriger vers des spécialistes, selon les besoins en matière de soins ou de traitement. Votre PCM travaille avec un entrepreneur régional pour l’autorisation des références.

Si vous choisissez des soins sans être référé par le PCM, vous pourriez être responsable d’une plus grande partie du coût du traitement ou d’autres services selon les circonstances. Cela est particulièrement vrai pour les militaires qui choisissent d’obtenir des soins sans consulter le PCM – lorsque les militaires sautent le PCM, ils peuvent être tenus de payer le plein montant pour les services fournis.

Règles d’aiguillage Pour les Membres de la Famille des Militaires

Les membres de la Famille doivent savoir que des règles différentes s’appliquent; vous devriez essayer d’obtenir une référence pour la plupart des services qui ne sont pas offerts par le gestionnaire des soins primaires, mais lorsque l’établissement de soins militaires sur la base n’est pas disponible, une référence dans le réseau est la prochaine étape.

Cela dit, vous pouvez aller directement aux soins sans référence en utilisant une option appelée Point de service; les membres de la famille qui le font devront payer plus cher pour les services.

Les militaires n’ont pas l’option de point de service. Seuls les membres de la famille des militaires le font.

Différentes Versions de TRICARE Prime

Il existe plusieurs variétés de TRICARE Prime en fonction de la nature de votre service militaire. Ils comprennent :

• TRICARE Prime
• TRICARE Prime Remote
• TRICARE Prime Overseas
• TRICARE Prime Remote Overseas

Une brève explication de TRICARE Select

TRICARE Select est une option que les membres de la famille des militaires (mais pas le membre du service actif, le cas échéant) peuvent choisir lorsque TRICARE Prime ne répond pas tout à fait aux besoins du (des) patient(s). TRICARE Select offre une couverture aux militaires eux-mêmes lorsqu’ils répondent aux critères suivants;

• Membres de la Garde/Réserve non activés et leurs familles qui sont admissibles aux soins dans le cadre du Programme de gestion de l’aide transitoire
• Membres de la Garde/Réserve retraités à l’âge de 60 ans et leurs familles
• Conjoints survivants et personnes à charge survivantes
• récipiendaires de la Médaille d’honneur et leurs familles
• ex-conjoints qualifiés

La liste ci-dessus ne doit pas être considérée comme la gamme complète des personnes qui : sont admissibles à utiliser TRICARE Select. Les autres personnes autorisées à l’utiliser incluent :

• Membres de la famille en service actif
• Membres du service à la retraite et leurs familles
• Membres de la famille des membres de la Garde et de la Réserve activés

Utilisant TRICARE Select

Si vous choisissez TRICARE Select, vous êtes autorisé à visiter tout fournisseur admissible à TRICARE. Vous n’êtes pas tenu de visiter ou d’obtenir une référence d’un fournisseur de soins primaires avant de le faire, ce qui constitue une différence majeure entre TRICARE Prime et TRICARE Select.

Cependant, certains patients peuvent avoir besoin d’une autorisation préalable d’un entrepreneur régional TRICARE pour certains services, et il est préférable de discuter de ces besoins avec un représentant TRICARE à l’avance du besoin lorsque cela est possible.

Avec TRICARE Select, vous pouvez choisir entre un fournisseur de soins en réseau et un fournisseur hors réseau. Cette décision aura une incidence sur le montant d’argent que vous devrez payer pour vos soins et peut également déterminer si vous serez responsable de déposer vos propres documents de réclamation d’assurance ou non.

Les utilisateurs de TRICARE Select utilisent leur carte d’identité émise par l’armée plutôt qu’une carte portefeuille d’assurance lorsqu’ils reçoivent un traitement ou d’autres services du fournisseur de soins de santé.

Ce que Vous Devez Savoir Sur l’utilisation de TRICARE Select

Les utilisateurs de TRICARE Select peuvent se voir facturer une franchise ambulatoire annuelle. Vous devrez peut-être participer au partage des coûts ou vous faire facturer un pourcentage du coût des soins. Un facteur important à retenir à propos de TRICARE Select; utiliser TRICARE Select et obtenir des soins auprès d’un fournisseur de réseau signifie que vous payez vos coûts, vos co-payeurs ou votre pourcentage du coût au moment de votre rendez-vous pour les services rendus.

Lorsque vous recevez des soins d’un fournisseur non-réseau, c’est tout à fait différent – vous devrez peut-être payer intégralement à l’avance et demander à être remboursé par TRICARE plus tard. Il s’agit d’une éventualité à laquelle vous devez vous préparer à l’avance; assurez-vous d’avoir des fonds économisés pour effectuer le paiement anticipé requis afin que vos soins ne soient pas retardés.

Avez-Vous Raison Pour TRICARE Select?

TRICARE Select n’est pas toujours le bon choix selon les circonstances. Si vous habitez dans une région où TRICARE Prime ne peut pas être utilisé, TRICARE Select est une bonne deuxième option. Il en va de même lorsque vous avez une autre couverture santé en plus de TRICARE, telle que Medicare, ou une couverture fournie par l’employeur.

TRICARE Select est une bonne option pour les membres de la famille des militaires et les autres inscrits admissibles qui ont besoin d’un fournisseur de soins qui ne fait pas partie du réseau TRICARE et qui ne veulent pas changer leurs services existants.

En comparant TRICARE Prime et TRICARE Select

Sous TRICARE Prime, le fournisseur déposera des réclamations d’assurance pour vous dans la plupart des cas.

Sous Select, les fournisseurs de réseau peuvent déposer des réclamations pour vous, mais lorsque vous obtenez des soins hors réseau, vous devrez peut-être déposer vos propres réclamations.

Sous Prime, il existe une couverture visuelle « améliorée » et des services de prévention. La plupart des soins seront offerts par votre PCM, et il y a moins de dépenses directes. Sous Select, vous pouvez recevoir des soins de n’importe quel fournisseur agréé TRICARE; les références ne sont pas requises, mais certains soins peuvent nécessiter une autorisation préalable. Vous devrez peut-être payer les services à l’avance et demander un remboursement sous TRICARE Select.

TRICARE Prime est un service géré, TRICARE Select est décrit comme un réseau de fournisseurs privilégiés disponible pour tous les bénéficiaires non actifs.

Le site officiel de TRICARE rappelle que les membres du service actif ne paient rien de leur poche pour les soins approuvés. Les membres de la famille en service actif sont tenus de payer pour les soins lorsqu’ils utilisent le plan TRICARE Prime et qu’ils reçoivent des soins sans référence, TRICARE Select ou lorsqu’ils utilisent une pharmacie en réseau ou une livraison à domicile TRICARE.

Les coûts spécifiques de TRICARE Select et de TRICARE Prime varient en fonction de divers facteurs, mais vous pouvez utiliser un outil de comparaison des coûts sur le site officiel de TRICARE.

Joe Wallace est un vétéran de 13 ans de l’Armée de l’air des États-Unis et un ancien journaliste pour les nouvelles télévisées de l’Armée de l’Air

TRICARE Prime	Assurance complémentaire TRICARE
TRICARE pour les personnes à charge militaires des Collèges	Le Programme de Choix des Vétérans de l’AV
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