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Par Oluwatosin Goje, MD

D’origine la plus souvent infectieuse, la vaginite est un spectre de conditions associées à des démangeaisons vaginales, des douleurs, des brûlures et des pertes, y compris la candidose, la vaginose bactérienne et trichomonase. Dans la vaginite chronique, les mêmes symptômes durent six mois ou plus. Souvent, ces problèmes deviennent chroniques parce que les symptômes peuvent être intermittents ou que le patient s’est auto-traité avec des crèmes d’hydrocortisone en vente libre et des suppositoires antifongiques avant de consulter un médecin.

Ces conditions sont généralement gérables une fois diagnostiquées, car elles sont souvent le résultat d’un changement de l’équilibre normal des bactéries vaginales ou d’une réduction des taux d’œstrogènes. Les formes les plus courantes de vaginite chronique sont la vaginite atrophique (syndrome génito-urinaire de la ménopause) et la vaginite inflammatoire desquamative. Dans de rares circonstances, les symptômes de vaginite chronique peuvent indiquer une maladie du greffon génital contre l’hôte.

Vaginite atrophique

La vaginite atrophique est généralement une affection post-ménopausique liée à une baisse des taux d’œstrogènes, ce qui entraîne un amincissement et une inflammation des parois vaginales. Les patients atteints de vaginite atrophique ressentent fréquemment une sécheresse vaginale, des démangeaisons, une irritation, une dyspareunie et une sensation de brûlure lors de la miction. Lors de la prise des antécédents d’un patient, il est important de discuter de la différence subtile entre la brûlure pendant la miction (ce qui peut indiquer une infection des voies urinaires) et la brûlure après la miction. De nombreuses femmes atteintes de vaginite atrophique signaleront des brûlures lors de la miction et parfois des brûlures après la miction, mais ont des cultures d’urine négatives.

Vulve et urètre atrophiques

Un diagnostic de vaginite atrophique est généralement basé sur des symptômes, bien que parfois une culture d’urine, un dépistage vaginal des causes infectieuses et un pH vaginal puissent être indiqués pour aider à éliminer d’autres problèmes. Les femmes atteintes de vaginite atrophique auront un pH de > 4,6.

Vaginite atrophique avec peu de cellules parabasales et de globules blancs. Pas de cellules épithéliales vaginales normales.

La vaginite atrophique est prise en charge par des traitements hormonaux ou non hormonaux. Pour les femmes qui cherchent un soulagement de la dyspareunie, il existe un certain nombre d’hydratants et de lubrifiants vaginaux en vente libre, y compris des lubrifiants à base d’eau ou de silicone, de l’huile de noix de coco extra vierge ou de l’huile d’olive.

L’hormonothérapie topique est la prochaine étape pour les patients qui échouent à un traitement non hormonal, et peut se présenter sous la forme d’une pilule, d’une crème ou d’un anneau d’œstrogènes vaginaux. Toutes les formes d’œstrogènes topiques intravaginaux sont comparables. Généralement, cette décision se résume à la préférence du patient et à la couverture d’assurance. La seule fois où je préfère la crème, c’est lorsque le patient présente une atrophie vulvaire importante et doit appliquer de la crème sur l’urètre, le vestibule et l’introït.

Certains patients bénéficieront également de modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (SERM), qui ont été approuvés par la Food and Drug Administration des États-Unis pour le traitement de l’atrophie vulvovaginale modérée à sévère. Chez les patients pour lesquels l’œstrogène est contre—indiqué, je recommande la prastérone vaginale, un stéroïde — la déhydroépiandrostérone (DHEA) – indiqué pour le traitement de la dyspareunie modérée à sévère et de la vaginite atrophique. Indépendamment de l’hormonothérapie suggérée, je préfère le traitement topique à l’oral pour la prise en charge du syndrome génito-urinaire de la ménopause ou de la vaginite atrophique, car il a moins d’effets systémiques.

Les patients pour lesquels le traitement hormonal n’est pas une option ou est inefficace peuvent bénéficier d’une thérapie thermique par radiofréquence à faible dose.

Vaginite inflammatoire desquamative

Environ 8% des patientes présentant des symptômes de vaginite chronique présentent une vaginite inflammatoire desquamative. Cette affection est souvent oubliée ou mal diagnostiquée comme une trichomonase, car elle présente des symptômes similaires, notamment des écoulements jaune-verdâtre, des démangeaisons et des brûlures (parfois sans rapport avec la miction), des rougeurs et une dyspareunie. Lors de l’examen physique, les patients présentent des écoulements purulents qui peuvent être abondants, une rougeur de la vulve et du vagin, des saignements de contact avec insertion de spéculum. Le pH vaginal est >5. La microscopie saline révèle une leucorrhée, qui peut obscurcir les cellules épithéliales vaginales et les cellules parabasales (les cellules parabsasales sont des cellules immatures observées chez les patients hypoestrogènes).

Vaginite inflammatoire desquamative: plus de globules blancs que de cellules épithéliales vaginales.

Il s’agit d’un diagnostic d’exclusion (les infections doivent être exclues), et la plupart des patients auraient été traités plusieurs fois pour des causes infectieuses sans résolution partielle ou partielle des symptômes. Le traitement de la vaginite inflammatoire desquamative est un traitement de 4 à 6 semaines à 2% de clindamycine intravaginale. Pour les patients atteints de cellules parabasales, l’introduction d’œstrogènes vaginaux — éventuellement composés de clindamycine — doit être envisagée. La prochaine ligne de traitement pour les patients à défaut de cela serait une crème d’hydrocortisone composée à 10% intravaginale pendant 4 à 6 semaines. Quelques patients peuvent rechuter et nécessiter un traitement d’entretien de l’hydrocortisone intravaginale ainsi que des œstrogènes vaginaux. Ces patients doivent être référés à des experts vulvo-vaginaux.

Greffe génitale contre maladie de l’hôte

La greffe génitale contre maladie de l’hôte est une complication fréquente chez environ 25% à 50 % des receveurs de greffe de sang et de moelle allogénique (BMT). Il est important de se renseigner sur les symptômes vaginaux, tels que démangeaisons, sécheresse, dyspareunie et sensation de brûlure lors de la miction, car les patients peuvent avoir l’impression que ces symptômes sont mineurs face à des procédures aussi graves. Les résultats physiques incluent des écoulements purulents et des modifications de l’anatomie vaginale normale. Ils peuvent se plaindre de démangeaisons et de sécheresse de la vulve et du vagin, de dyspareunie et de saignements de contact. Si elle n’est pas diagnostiquée et non traitée, la maladie du greffon génital contre l’hôte peut entraîner une atrophie vulvo-vaginale, une synéchaie vulvaire et une sténose vaginale. Le traitement comprend: des lubrifiants non hormonaux; les corticostéroïdes topiques et vaginaux; les œstrogènes topiques, vaginaux et parfois oraux; et les patients atteints de sténose vaginale peuvent parfois nécessiter une intervention chirurgicale. Les patients doivent être référés à des experts vulvo-vaginaux.

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