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Une Haïtienne de 83 ans a été référée à la clinique endocrinienne pour un nodule athyroïdien. Le nodule a été détecté incidemment sur une radiographie thoracique (Figure 1) obtenue lors d’une admission pour douleur thoracique cardiaque ischémique.
 KarenChoong |
 Stephanie L. Lee |
Le patient est un immigrant récent à Boston. Elle a noté le�bump dans son cou� depuis plus de 40 ans. Bien qu’elle ait brièvement pris des médicaments pour la thyroïde en Haïti, elle ne prend aucun médicament depuis des années.Elle nie les changements dans la taille des nodules ou les problèmes de respiration ou de déglutition.Sa voix est inchangée. Elle a nié tout symptôme d’hyperthyroïdie ouhypothyroïdie. Elle a nié des antécédents familiaux de maladie thyroïdienne ou des antécédents de radiothérapie de la tête et du cou.
Ses antécédents médicaux sont importants pour une hypertension non traitée et une cardiopathie ischémique. Un cathétérisme cardiaque récent a révélé une maladie de l’artère coronaire multivessante. L’échocardiographie transthoracique a montré une éjection de 22% et une fonction systolique ventriculaire gauche sévèrement déprimée, ainsi qu’une régurgitation aortique et mitrale de grade 2.
L’examen physique a révélé une femme âgée et mince de 80 ans sans maîtresse aiguë. L’examen thyroïdien a été significatif pour un nodule ferme de 5 cm à l’extrémité inférieure du lobe thyroïdien gauche s’étendant sous sa clavicule. Le nodule n’était pas long et mobile. Le reste de la glande thyroïde était banal. Le signe HerPemberton�s était négatif. Les laboratoires pertinents comprenaient une hormone stimulant la thyroïde normale récente de 1,6 mUI/L.
Une échographie thyroïdienne (Figure 2) a documenté un grand nodule thyroïdien calcifié mesurant environ 3,1 cm � 3,3 cm � 5,8 cm lobe gauche de remplacement de la glande thyroïde. Le nodule fortement calcifié était difficile à imager à l’échographie en raison des artefacts d’ombrage postérieur sévères et d’hyperéchoïcréverbération des macrocalcifications. Il y avait des nomicrocalcifications ou une hypervascularité notées par l’analyse Doppler.
Calcification identifiée
La calcification est fréquemment trouvée lors d’un examen échographique de la thyroïde. Divers modèles de calcification sont observés, y compris la calcification périphérique en forme de jante, la calcification grossière et les microcalcifications, mais leur signification clinique de tous ces types de calcifications reste incertaine pour la plupart des cliniciens.
Histologiquement, les calcifications thyroïdiennes peuvent être divisées en deuxcatégories: corps de psammome ou calcifications dystrophiques, qui présentent des examens onultrasound sous forme de microcalcifications et de macrocalcifications, respectivement.Les corps de psammome représentent des concrétions sphériques stratifiées et sont généralement de forme ovoïde arrondie. Ceux-ci apparaissent comme des microcalcifications, de petits foyers hypéréchogènes ponctués sans réverbération ni ombrage acoustique. Ils sont une découverte caractéristique dans le cancer papillaire de la thyroïde et on pense qu’ils sont à l’origine d’une thrombose du noyau fibrovasculaire et d’un infarctus des papilles dans l’atumore.
Figure 1. Radiographie thoracique.Image de gauche, vue antérieure-postérieure. Image de droite, vue latérale. Nodule thyroïdien calcifié en forme d’œuf indiqué par un ovale jaune.
Figure 2. Scanner thyroïdultrasound. A. Lobe droit, vue transversale. B. Lobe droit, vue sagittale.C. Lobe gauche, vue transversale. D. Lobe gauche, vue sagittale. Trachée: TR; Artère carotide: C. Réverbération hyperéchoïque artefact par macrocalcification: Flèches jaunes.
Les corps du psammome peuvent être présents dans d’autres pathologies thyroïdiennes non malignes, telles que le goitre multinodulaire et les adénomes folliculaires. Les microcalcificationscorrélent avec un carcinome papillaire de la thyroïde avec une spécificité approximative de 85% à 94% et une valeur prédictive positive de 69% à 71%, mais les microcalcificationsn’apparaissent pas dans tous les carcinomes papillaires de la thyroïde et ont une faible sensibilité de 36% à 59% dans les études échographiques.
Cependant, les calcifications dystrophiques ou les macrocalcifications sur l’échographie consistent en des concrétions non laminées de forme irrégulière et se produisent généralement en second lieu à une nécrose tissulaire, souvent en réaction au dommage tissulaire environnant. Ils peuvent se présenter sous plusieurs formes, telles que des spicules, des plaques fragmentées ou des dépôts granulaires fins. Les calcifications périphériques du bord ou la calcification de la coquille d’œuf d’un nodule représentent des modèles variables de dystrophiccalcification.
D’autres types de calcification comprennent la calcification grossière etla calcification colloïdale instillée. Une calcification grossière peut se produire le long des micro-calcifications; c’est le type de calcification le plus courant observé dans le cancer de la thyroïde médullaire. Ils apparaissent généralement sous forme de secalcification dense et grossière avec ombrage postérieur à l’échographie et peuvent être vus sur les planradiographes. La calcification colloïdale inspissée peut imiter la microcalcificationmais on peut la distinguer par la présence d’un effet annulaire ou de réverbération.
La plupart des cliniciens considèrent les macrocalcifications sur les ultrasons thyroïdiens comme indiquant des nodules bénins, mais plusieurs études ont noté la présence d’une malignité avec des schémas de calcification, y compris la calcification périphérique, la calcification grossière intranodulaire et la calcification ponctuelle dans 43%, 52% et 33% des cas. De plus, lorsque la calcification de la coquille d’œuf ou périphérique d’un nodule thyroïdien est discontinue, les nodules étaient plus susceptibles d’être malins (84,4%) que les nodules bénins (52,6%; PPP
Malignité et calcification
En résumé, il semble que tout type de calcification détectable par échographie comporte un risque de malignité. Il est bien apprécié que les microcalcifications comportent un risque élevé de malignité, en particulier le carcinome thyroïdien papillaire, mais d’autres modèles de calcification doivent être considérés comme arisques, en particulier si le modèle de calcification montre une interruption du bord, un bord calcifié épaissi ou une calcification périphérique dans un nodule hypoéchoïque. En outre, les cliniciens doivent se rappeler que les macrocalcifications sontfréquemment vu dans le carcinome médullaire de la thyroïde. La révision la plus récente des directives de 2009 sur les nodules thyroïdiens de l’American Thyroid Association recommande que toutes les calcifications d’un nodule thyroïdien nécessitent une évaluation minutieuse en raison du risque accru de malignité.
Compte tenu de l’âge de notre patient�s, des antécédents de longue date d’un nodule thyroïdien sans croissance ni symptômes de compression, de son état cardiaque à haut risque et de son refus de toute intervention chirurgicale éventuelle, une biopsie du nodule thyroïdien a été différée. Elle retournera à la clinique dans 6 mois poursuivre.
Karen Choong, MD, est boursière en endocrinologie et Stephanie L. Lee, MD, PhD, est chef associée et professeure agrégée de médecine, à la fois dans la section de l’endocrinologie, du diabète et de la nutrition au Boston Medical Center.
Informations à fournir : Les Drs Choong et Lee ne signalent aucune divulgation financière pertinente.
Pour plus d’informations :
- Cooper DS. Thyroïde. 2009;19:1167-1214.
- Park M. J Clin Échographie. 2009;37:324-328.
- Taki S. Clin Imaging. 2004;28:368-371.
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