Les surspécialistes en imagerie mammaire et les radiologistes généraux qui interprètent les images mammaires doivent respecter le lexique unique de l’Atlas du système de rapports et de données sur l’imagerie mammaire de l’American College of Radiology (ACR BI-RADS®). L’atlas a été conçu pour s’assurer que les résultats mammaires sont analysés de manière appropriée et correctement désignés dans l’une des sept catégories BI-RADS, chacune impliquant une recommandation de prise en charge spécifique. BI-RADS 3 a été créé pour aider à réduire le nombre de biopsies faussement positives, tout en maintenant un taux élevé de détection précoce du cancer.

Cinq études majeures de 1987 à 2001 ont permis d’établir que les lésions BI-RADS 3 ont ≤2% de chances de malignité.1-5 Il est essentiel pour les radiologues d’interpréter les mammographies diagnostiques et les échographies de comprendre quand il convient de placer une découverte dans la catégorie BI-RADS 3. Une catégorie BI-RADS 3 ne doit être donnée qu’après un examen diagnostique complet, qui peut inclure des vues mammographiques supplémentaires et souvent une évaluation échographique. BI-RADS 3 est fortement déconseillé comme évaluation finale d’une mammographie de dépistage. Enfin, BI-RADS 3 ne doit pas être utilisé comme une catégorie d’incertitude et ne doit pas être utilisé comme un filet de sécurité pour placer les résultats qu’un radiologue ne sait pas s’il doit passer pour bénigne ou biopsie.

Qu’est-ce que BI-RADS 3 ?

Les BI-RADS 3 sont une catégorie réservée aux résultats mammographiques spécifiques qui ont une probabilité de tumeur maligne de 0% à ≤ 2% sur la base de preuves solides.6 Selon la cinquième édition de l’Atlas ACR BI-RADS®, il existe trois résultats mammographiques (lorsqu’ils sont observés sur une mammographie de base ou une mammographie sans comparaison) qui répondent aux critères d’une évaluation BI-RADS 3 et comprennent: 6-9

• masse solide non calcifiée avec une morphologie ronde ou ovale et des marges circonscrites d’au moins 75%;
• groupe solitaire de microcalcifications rondes et,
• asymétrie focale sans calcifications associées ni distorsion architecturale.

Des lignes directrices existent également pour des résultats échographiques spécifiques, probablement bénins, mais sont moins bien établies dans la littérature. Les preuves à l’appui vont des essais contrôlés prospectifs aux opinions d’experts. Il existe six résultats échographiques qui répondent aux critères des BI-RADS 3 et ils sont les suivants: 6

1. masse solide circonscrite, ovale, parallèle à l’orientation de la peau, hypoéchogène à la graisse sans caractéristiques postérieures ni amélioration postérieure minimale;
2. kyste isolé et compliqué avec des échos uniformes de bas niveau;
3. masse microlobulée ou ovale composée entièrement de microcystes groupés;
4. masse hyperéchoïque avec des composants centraux hypoéchogènes à anéchogènes et un œdème environnant compatible avec, mais non diagnostique, une nécrose graisseuse;
5. ombre de réfraction sans présence d’une masse associée; et,
6. distorsion architecturale supposée être due à une cicatrice post-chirurgicale.

La recommandation de prise en charge après une mammographie diagnostique et / ou une échographie est rendue une évaluation BI-RADS 3 finale est un suivi à court terme. La surveillance à court terme devrait inclure la ou les modalité(s) qui ont le mieux démontré la constatation. Les protocoles de surveillance varient d’un établissement à l’autre, mais sont généralement exécutés à 6, 12 et 24 mois, certains allant jusqu’à 36 mois.6 La conclusion devrait être suivie jusqu’à ce qu’au moins deux années de stabilité soient documentées, le protocole de surveillance acceptable le plus long étant de trois ans.6

Il est essentiel de comprendre ce qui peut être correctement placé dans la catégorie 3 des BI-RADS lors de l’évaluation initiale et de réévaluer objectivement les résultats au moment du suivi. Lors d’un suivi ultérieur, les radiologues doivent réévaluer avec minutie la découverte de caractéristiques ou de changements suspects afin d’éviter les pièges dangereux dans l’interprétation diagnostique. Les résultats placés dans la catégorie BI-RADS 3 ne devraient pas changer de manière suspecte. Ils ne doivent pas croître, développer des marges non circonscrites ou des calcifications suspectes, ni devenir plus denses. Si la découverte est jugée suspecte lors du suivi, il incombe au radiologue interprétateur évaluant le patient lors du suivi de reconnaître le changement et de mettre à niveau les BI-RADS à la catégorie 4 ou 5 avec une recommandation de biopsie.6

Groupe solitaire de microcalcifications rondes

Une mammographie de dépistage réalisée sur une femme asymptomatique de 60 ans a mis en évidence des calcifications rondes et amorphes groupées dans le quadrant externe supérieur du sein gauche. Une asymétrie focale associée a été notée stable pendant plusieurs années. L’examen de présélection a été évalué BI-RADS 0, avec recommandation pour une évaluation supplémentaire avec vues de grossissement. Les vues de grossissement (Figure 1A) ont démontré des calcifications rondes et amorphes groupées, avec une évaluation finale des BI-RADS 3, probablement bénignes et un suivi à court terme en 6 mois recommandé. La mammographie diagnostique de suivi de 6 mois (figure 1B) a montré des calcifications rondes et amorphes groupées inchangées, mais persistantes, et le diagnostic a été amélioré en BI-RADS 4A, faible suspicion de malignité, avec une biopsie recommandée. Une biopsie stéréotaxique a été réalisée et la pathologie a renvoyé le carcinome canalaire in situ.

Dans ce cas, des calcifications amorphes et nouvelles rondes étaient présentes. Un groupe solitaire de calcifications rondes peut être évalué BI-RADS3 après une évaluation diagnostique complète lorsqu’il est initialement vu sur une mammographie de base ou sans examen préalable pour comparaison,6 mais les nouvelles calcifications rondes et les calcifications amorphes ne répondent pas à ces critères. La présence de nouvelles calcifications aurait initialement dû provoquer une biopsie. En outre, l’évaluation des microcalcifications devrait être basée sur la morphologie ou la distribution la plus inquiétante, et c’est la découverte la plus suspecte qui devrait inciter à agir.6 La valeur prédictive positive (VPP) de la malignité pour les calcifications amorphes est d’environ 20%, sur la base de l’examen de plusieurs séries de cas consécutifs à un seul établissement,6 et cela dépasse le risque maximal de 2% de malignité qui définit la catégorie BI-RADS 3. Bien que les calcifications rondes sur une base de référence puissent répondre aux critères d’évaluation de la catégorie 3, la présence de nouvelles calcifications rondes ou amorphes mérite une évaluation BI-RADS 4 avec recommandation de biopsie comme prochaine ligne de conduite la plus appropriée.

Ce cas illustre l’importance de la morphologie de calcification et de l’attribution de l’évaluation BI-RADS appropriée. Une réalité problématique et bien connue en imagerie mammaire est la variabilité interobservateur lors de la description des microcalcifications.10 Pour tenir compte de cela, il est essentiel que le radiologue interprète réévalue toutes les études de suivi, ainsi que l’étude initiale, afin d’assurer une évaluation BI-RADS appropriée. Le radiologue qui a interprété l’examen de suivi de 6 mois dans ce cas a correctement agi sur la découverte de microcalcifications amorphes avec recommandation de biopsie.

Asymétrie à une vue avec comparaison

Une mammographie de dépistage sur une femme asymptomatique de 80 ans a mis en évidence une nouvelle asymétrie à une vue dans le sein latéral droit (figure 2A). L’examen de présélection a été évalué BI-RADS 0, avec une évaluation supplémentaire demandée. Lors du suivi diagnostique, une vue CC agrandie a été réalisée dans laquelle l’asymétrie, bien que de faible densité, ne s’effaçait pas. L’évaluation échographique de l’ensemble du sein latéral droit était normale. L’évaluation finale du travail diagnostique était BI-RADS 3, probablement bénigne, avec un suivi à court terme en 6 mois recommandé. La mammographie diagnostique de suivi (figure 2B) a montré que l’asymétrie à une vue avait augmenté en densité. Lors d’une échographie répétée (figure 2C), une masse irrégulière indistincte et microlobulée a été identifiée, et le score BI-RADS a été amélioré à 4B, avec une biopsie recommandée. La pathologie de la biopsie de base guidée par échographie a renvoyé un carcinome mucineux invasif.

Ce cas illustre la difficulté d’évaluer les asymétries à vue unique et l’importance de l’attention portée au changement lors du suivi. Toute asymétrie nouvelle ou croissante qui ne peut être attribuée à un artefact de sommation doit être considérée comme suspecte, une biopsie étant recommandée au lieu d’un suivi.11 Bien que Sickles ait établi que plus de 80% des asymétries en une seule vue sont liées à un artefact de sommation, celles qui ont été déterminées comme réelles par rappel avec des projections supplémentaires ont des résultats d’imagerie et cliniques similaires à ceux d’autres résultats rappelés pour une évaluation supplémentaire.8 Lors de l’évaluation des asymétries en une seule vue, des images diagnostiques supplémentaires, y compris des vues en rouleau, des vues en pas oblique et la tomosynthèse mammaire numérique peuvent faciliter l’évaluation en triangulant et en validant la réalité des résultats suspects en une seule vue.12-14

Asymétrie en une seule vue sans comparaison

Une femme asymptomatique de 66 ans s’est présentée à une mammographie de dépistage de base, qui a démontré une asymétrie en une seule vue dans le sein droit médial (figure 3A). L’examen a été évalué à un BI-RADS 0 pour une évaluation supplémentaire. La vue de grossissement du point de diagnostic a montré que l’asymétrie persistait, mais l’évaluation échographique était négative. L’étude diagnostique a été évaluée à un BI-RADS 0, avec recommandation pour une évaluation plus approfondie avec IRM. La compagnie d’assurance du patient a refusé l’IRM, de sorte qu’un addendum a été fait pour changer l’évaluation BI-RADS à 3, avec recommandation pour un suivi à court terme. L’examen diagnostique de suivi de 6 mois (figure 3B) a démontré que l’asymétrie médiale s’était élargie et a maintenant été identifiée sur deux vues. L’évaluation échographique au suivi a révélé une masse spiculée irrégulière de 3 cm (figure 3C). L’évaluation BI-RADS a été améliorée à 5, ce qui suggère fortement une tumeur maligne. Le patient a ensuite subi une biopsie du noyau guidée par échographie, qui a révélé un carcinome lobulaire invasif.

Toute asymétrie observée sur une mammographie de dépistage de base, ou un examen sans comparaison confirmé par une mammographie diagnostique et sans corrélation échographique, peut être envisagée pour un suivi à court terme, une biopsie stéréotaxique ou une excision chirurgicale.15 Ces trois options sont très différentes, et la recommandation finale dépend en partie du niveau de suspicion et d’expérience du radiologiste.

Dans ce cas, l’attention portée aux changements suspects lors du suivi a conduit à une évaluation correcte et à une mise à niveau BI-RADS, avec recommandation de biopsie. Ce cas illustre également pourquoi l’Atlas BI-RADS® met spécifiquement en garde contre l’attribution aux examens diagnostiques d’imagerie mammaire d’une évaluation finale BI-RADS de 0 pour la recommandation d’une imagerie supplémentaire avec IRM mammaire.6 Une IRM mammaire peut être recommandée et peut être utile pour évaluer les résultats difficiles en une seule vue.16 Cependant, l’IRM recommandée peut ne jamais être réalisée en raison de restrictions d’assurance ou financières, de contre-indications liées à une maladie rénale ou de dispositifs étrangers implantés, entre autres raisons. De plus, l’IRM peut ne pas résoudre ou aider à clarifier la constatation. Pour ces raisons, le radiologue interprétateur devrait délivrer une évaluation BI-RADS finale à la mammographie diagnostique ou à l’échographie.

Distorsion architecturale

La distorsion architecturale sans antécédents corrélatifs de cicatrice chirurgicale est considérée comme suspecte et doit être biopsiée.6 Le seul scénario dans lequel il peut être approprié de suivre une distorsion architecturale est celui où elle correspond le mieux à une cicatrice post-chirurgicale.6 Marqueurs cutanés peuvent aider à établir une corrélation avec le site de cicatrisation. Sans antécédents appropriés pour une cicatrice, le diagnostic différentiel est limité au cancer ou aux lésions sclérosantes complexes / cicatrice radiale, et le diagnostic tissulaire est l’action la plus appropriée.6

Une mammographie de dépistage réalisée sur une femme asymptomatique de 45 ans a montré une zone de distorsion architecturale dans le sein droit vers 12 heures, pour laquelle une évaluation BI-RADS 0 a été effectuée pour une imagerie supplémentaire. Les vues de grossissement ponctuel (Figure 4A) ont montré une distorsion architecturale persistante sans corrélation échographique, et la découverte a été évaluée BI-RADS 3, probablement bénigne, avec un suivi à court terme recommandé. La mammographie diagnostique de suivi (figure 4B) a montré une zone de distorsion architecturale persistante mais stable à 12 heures, là encore sans corrélation échographique. Une évaluation BI-RADS finale du 4C, suspicion élevée de malignité, a été effectuée avec une excision chirurgicale recommandée. La pathologie a renvoyé une lésion sclérosante complexe.

Bien que la distorsion architecturale soit stable lors du suivi à court terme, le radiologue interprète a pris la décision la plus correcte de biopsier la découverte car cette patiente n’avait aucun antécédent de chirurgie mammaire. La distorsion architecturale est la troisième manifestation mammographique la plus courante du cancer du sein non palpé et représente 12 à 45% des cancers du sein manqués.15-17 Partyka et al ont montré que la tomosynthèse mammaire numérique rend les résultats subtils de distorsion architecturale plus visibles et augmente la détection lorsqu’elle est utilisée en complément dans le cadre de la mammographie de dépistage.17 Ceci est particulièrement avantageux en raison du PPV élevé de malignité signalé pour une distorsion architecturale détectée par tomosynthèse, mais occulte sur le plan sonore.18 La distorsion architecturale ne peut être prise en compte pour le suivi BI-RADS 3 à court terme que s’il existe des antécédents compatibles avec une cicatrice chirurgicale.

Masse palpable

Il est crucial d’examiner la forme et les marges de la masse pour évaluer la suspicion de malignité. Même une petite masse vue à l’échographie doit être considérée comme suspecte si les marges ne sont pas circonscrites. Pour qu’une masse soit dite « circonscrite” à l’échographie, toutes les marges doivent être bien définies ou nettement définies.6

Une femme de 39 ans présentait une zone préoccupante palpable au sein gauche. Il n’y avait pas de corrélation mammographique, mais une petite masse à l’échographie (figure 5A) était en corrélation avec la zone palpable. Cette masse corrélative de 7 mm a été caractérisée comme ovale et non circonscrite, a été attribuée à BI-RADS de catégorie 3 et un suivi à court terme a été recommandé. L’échographie de suivi (Figures 5B) a montré une masse irrégulière de 2 cm avec des marges microlobulées et angulaires. De plus, un ganglion lymphatique axillaire gauche avec épaississement cortical excentrique a été identifié (figure 5C). L’évaluation BI-RADS finale a été portée à 5, ce qui suggère fortement une tumeur maligne, une biopsie étant recommandée. Une biopsie du noyau guidée par échographie de la masse a été réalisée, avec une pathologie renvoyant un carcinome canalaire invasif et une atteinte métastatique du ganglion axillaire.

Comme indiqué précédemment, les résultats échographiques négatifs ne devraient pas dissuader de recommander une biopsie d’une découverte mammographique suspecte. De même, une mammographie négative ne devrait pas dissuader la recommandation de biopsie d’une découverte échographique suspecte. Dans ce cas, la mammographie initiale n’était pas contributive, mais la masse a été vue à l’échographie. De plus, les marges de masse ont été décrites comme « non circonscrites. »Seules les masses solides circonscrites, ovales, parallèles à la peau, hypoéchogènes et avec une amélioration postérieure minimale ou sans caractéristiques postérieures peuvent être envisagées pour un suivi dans la catégorie probablement bénigne.6

Plusieurs études ont montré que le suivi à court terme est une alternative appropriée à la biopsie immédiate pour les masses palpables présentant des caractéristiques d’imagerie probablement bénignes, car elles montrent une incidence de malignité acceptable.19-23 Cependant, le strict respect des critères de catégorie 3 des BI-RADS est crucial pour éviter un retard dans le diagnostic du cancer.

Conclusion

De nombreuses lésions BI-RADS 3 sont des cas diagnostiques difficiles. Une évaluation finale BI-RADS 3 ne doit pas être donnée pour un examen de présélection. La catégorie 3 n’est réservée aux cas qu’après qu’un examen complet de l’imagerie diagnostique a été effectué et qu’il a été démontré que la découverte répondait à des critères probablement bénins. Lors de l’interprétation de l’imagerie mammaire, il est primordial de se rappeler que la catégorie BI-RADS 3 n’est pas un fourre-tout dans lequel placer des résultats d’imagerie non spécifiques. Face à un scénario d’imagerie difficile dans lequel on peut envisager de placer une découverte dans cette catégorie de suivi, l’examen des critères BI-RADS 3 peut fournir un aperçu. De plus, les critères de pertinence ACR® peuvent offrir des directives aux radiologues confrontés à un cas difficile. Comme le montrent ces exemples, une attention zélée aux détails est requise lors du suivi, car il convient de reconsidérer la pertinence de l’évaluation BI-RADS 3 initiale tout en recherchant simultanément des changements suspects ou de nouvelles constatations suspectes.

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