a napi előrehaladási jegyzet formájában megjelenő dokumentáció fontos és nehézkes részlet a kórházi orvos életében. Felismerve ezt, megláttuk a fejlődés lehetőségét ebben a folyamatban, és kreatív törekvésbe kezdtünk, hogy átdolgozzuk az előrehaladási feljegyzést. Célunk az volt, hogy csökkentsük a redundáns információk dokumentálására fordított időt, mint például a “tüdő tiszta az auscultation számára” minden betegre, annak érdekében, hogy dokumentációs időnket a betegek individualizáltabb információira és megbeszélésére összpontosítsuk. Azt is szerettük volna egyidejűleg minőségjavító intézkedéseket tartalmazni olyan mutatókra vonatkozóan, mint a mélyvénás trombózis (DVT) profilaxis, vizeletkatéter megléte, ambulációs állapot és táplálkozás. 2004 januárjában létrehoztunk egy sablont a kórházi orvosi szolgálatunkhoz a Lee Memorial Health Systems-nél Lee megyében, FL, amely megváltoztatta a megnövekedett DVT profilaxis dokumentálását és növelte hatékonyságunkat.

miután néhány irodalmi áttekintés, azt találtuk, hogy bizonyítékok léteznek, hogy támogassa a kezdeményezést. Számos tanulmány eredményei arra utalnak, hogy a kihagyási hibák megelőzésére összpontosító stratégiák hasznosak az iránymutatásoknak való megfelelés javításában (1,2,3). Azt is megállapítottuk, hogy az ellátás helyén a megelőzésre vonatkozó emlékeztetők (helyzetünk előrehaladási feljegyzése) fontosak voltak a megfelelés szempontjából (2-5). Továbbá egy tanulmány eredményei azt sugallták, hogy a dokumentálás megkönnyítése és az ajánlott eljárások megrendelése javította az iránymutatásoknak való megfelelést a rezidens orvosok kis mintájában (3).

a sablon előrehaladási jegyzetének létrehozása éppen megkezdődött. Tudtuk, hogy több felülvizsgálatra lesz szükség. Ezért szerettük volna ellenőrizni a sablont anélkül, hogy kórházi jóváhagyásra lenne szükség. Ehhez úgy döntöttünk, hogy a kórház szabványos üres előrehaladási jegyzetét használjuk, és a sablont egy szövegszerkesztő dokumentum és egy lézernyomtató segítségével nyomtatjuk ki az előrehaladási jegyzetre. Kértük a csoport különböző tagjaitól a tervezést és a sablon szükséges információit, és áttekintettük a korábbi sablonjegyzeteket, amelyeket felhasználtak (bár ezeket ambuláns környezetekhez hozták létre). Megtudtuk, hogy az 1 oldalas sablon fontos a csoport számára. Azt is felfedeztük, hogy a kórházi ápolóknak elegendő helyre van szükségük a szubjektív ADATOK ingyenes írásához, valamint az értékeléshez és a beszélgetéshez. Végül megérkeztünk a kórházi sablon előrehaladási jegyzetéhez.

minden kórházi személynek elküldték a sablon másolatát elektronikus levélben, amelyet minden ápolási állomáson könnyen ki lehetett nyomtatni. Minden ápolóállomáson előre nyomtatott sablon előrehaladási jegyzeteket helyeztek el, amelyeket kisegítő személyzetünk tartott fenn. A kórházi kezelők a személyes digitális asszisztensükön (PDA) is megkaphatják az előrehaladási feljegyzést, és kinyomtathatják az intézményünkben található infravörös lézernyomtatókra. Ezt a lehetőséget kórházi orvosaink nem gyakorolták rutinszerűen.

néhány hónapba telt, amíg a kórházi orvosok alkalmazkodtak a sablon előrehaladási jegyzeteinek használatához. A kezdeti akadályok a dokumentációs szokások és a jegyzetek rendelkezésre állása voltak az ápolóállomáson. A dokumentációs szokások gyorsan megváltoztak a sablonok használatára, miután a kórházi ápolók képesek voltak értékelni a megtakarított időt. 1 éves megvalósítás után 100% – os kihasználtsággal rendelkezünk a Lee Memorial Hospital (az egészségügyi rendszer zászlóshajó kórháza) hospitalistái között. A rendszer kisebb kórházaiban a felhasználás továbbra is kiábrándító, valószínűleg az ápolóállomásokon a sablon rendelkezésre állásának hiánya miatt.

egy korai támogatója a sablon haladás megjegyzés igazgatója volt ügykezelés Lee Memorial Health Systems Karen Harris Wise. Azt mondta: “a sablon előrehaladási jegyzetei nagyszerűek az ügykezelés szempontjából. Könnyen azonosíthatjuk az orvost, és ez megadja a munkánkhoz szükséges információkat.”Az ügykezelés hamarosan arra kért minket, hogy a haladásról szóló feljegyzés alján tüntessük fel a kibocsátás becsült dátumát. Miután beépítettük a mentesítés becsült dátumát, a hospitalisták úgy érezték, hogy kevesebb hívást kaptak az ügykezeléstől, és az ügyvezetők hamarosan azt kérték a kórházi orvosoktól, hogy ne használják a sablont előrehaladási megjegyzés erre, ezáltal javítva a Felhasználási megfelelést.

a megvalósítás után a template progress notes elismerései és sikertörténetei folyni kezdtek. A kórház más nem kórházi orvosainak annyira tetszett az ötlet, hogy létrehozták a sajátjukat. Egy helyi pulmonológus azt mondta: “a progress note sablon nagyszerű ötlet. Csökkenti a rutinelemek dokumentálására fordított időt, és több időt ad, és kiemeli azokat a gondolatokat, amelyeket a vita szakaszban dokumentál.”Csoportja később létrehozta és megvalósította saját sablonját előrehaladási jegyzet kifejezetten az ICU betegek számára, a sablonunk alapján.

Az előrehaladási megjegyzés körülbelül 42 másodperccel csökkentette az egyes betegek dokumentálásának idejét. Ez nem tűnik jelentősnek, de szorozva 18 beteg naponta (átlagunk), ez naponta több mint 12 percnek, hetente több mint egy órának, és kórházi ápolónként évente több mint 60 órának felel meg.

körülbelül 6 hónapos tapasztalat és a progress note sablonok sikere után a kórház megkeresett minket, hogy készítsen egy szabványosított progress note-t, amelyet az egész személyzet használhat (1.ábra). Emellett be akarták építeni az egészségügyi szervezetek akkreditációs Bizottságának (JCAHO) minőségi mutatóit, mint például a dohányzásról való leszokás dokumentációját és az oltási státuszt. Benyújtottuk űrlapunkat néhány módosítással, és a kórház jóváhagyta és közzétette hivatalos előrehaladási jegyzet sablonként. Amikor a JCAHO 2005 márciusában megvizsgálta a kórházat, elismerést kapott ezért a minőségjavító eszközért.

ezt a sablont csoportunk közreműködésével hoztuk létre kezdeményezésként, hogy rendszerszintű előrehaladási feljegyzést kapjunk a belgyógyászat számára a kórházi csoportunk sikere alapján a sablon előrehaladási feljegyzésével. (Az LMHS engedélyével reprodukálva.)

a DVT profilaxis végrehajtási dokumentációja (ha alkalmazható) volt az egyik eredeti motivációnk az előrehaladási jegyzethez. A sablonjegyzet tetején található jelölőnégyzet bejelölésével a kórházi ápolók minden betegnél szembesültek ezzel a dokumentációval. A DVT profilaxist negyedéves oktatási foglalkozásokkal is megerősítettük. A DVT profilaxis rendelési készlet (2. ábra) DVT profilaxis indikációkkal és ajánlásokkal is ösztönözték és alkalmazták ebben az időszakban. A DVT profilaxisnak való megfelelés csoportunkban kevesebb mint 50% – ról közel 100% – ra ment a kórházi előrehaladási jegyzet végrehajtásának első évében.

egy másik lehetséges előny lehet a kódolási megfelelés. A megvalósítás előtt jelentős hibaarány volt a Medicare auditokon. Gyanítjuk, hogy ez a szám jelentősen csökken a sablonba épített részletes fizikai vizsgálati dokumentációval, bár megerősítő adatok nem állnak rendelkezésre.

tapasztalataink alapján a hospitalist progress note sablon ígéretes eszköz az időhatékonyság, a kódolási megfelelés és a minőség javítása szempontjából. Az elektronikus orvosi nyilvántartás valószínűleg hamarosan a fekvőbeteg-dokumentáció szabványává válik. A sablon előrehaladási jegyzet időközben hatékony eszközként szolgálhat, sőt a kórházi elektronikus sablonok alapjául is szolgálhat, mivel az elektronikus orvosi nyilvántartások gyakran sablonalapúak.

1. McDonald CJ. Protokoll alapú emlékeztetők, az ellátás minősége és az ember tökéletlensége. N Engl J Med. 1976;295: 1351-5.
2. Overhage JM, Tierney WM, Zhou X, McDonald CJ. A “következmény megrendelések” randomizált vizsgálata a mulasztás hibáinak megelőzése érdekében. J Am Med Inform Assoc. 1997;4: 364-71.
3. Nilasena DS, Lincoln MJ. A számítógépes emlékeztető rendszer javította az orvos betartását a cukorbetegség megelőző gondozási irányelveinek. Proc 19. évfolyam Symp Comput Appl med Care. 1995:640-5.
4. Lobach DF, Hammond mi. Computer-assisted management protocol (CAMP) kidolgozása és értékelése: a diabetes mellitusra vonatkozó gondozási Irányelvek jobb betartása. Proc 18. évfolyam Symp Comput Appl med Care. 1994:787-91.
5. Tierney WM, Hui SL, McDonald CJ. Késleltetett visszajelzés az orvos teljesítményéről, szemben az azonnali Emlékeztetőkkel a megelőző ellátás elvégzésére. Az orvos megfelelésére gyakorolt hatások. Orvosi Ellátás. 1986;24:659-66.

Robert Hasty, DO, a belgyógyászat adjunktusa és a Nova Southeastern University Osteopathic Medicine College kórháza Fort Lauderdale-ben, FL. Akadémiai karrierje előtt, a Cogent Healthcare társult vezető kórházi munkatársa volt, Inc., a Lee Memorial Health Systems-nél Lee megyében, FL. Dr. Hasty kapcsolatba léphet a 954-262-1473 telefonszámon.