Nonunion

a Pseudarthrosis az ágyéki gerinc műtétének jól jelentett szövődménye. Diagnózisa a megfelelő klinikai anamnézis és képalkotó leletek vagy implantátum meghibásodása, a rögzítés elvesztése, deformitás vagy radiolucenciák alapján történik. A megjelenés azonban kiszámíthatatlan, és akár egy évtizeddel a műtét után is előfordulhat, annak ellenére, hogy a korábbi időpontokban szilárd csontképződés volt jelen. A gerinc deformitás korrekciójának műtéte nagymértékben támaszkodik az arthrodesisre a gerincoszlop több szintjén. A szilárd fúzió elérése érdekében helyileg betakarított autológ csontgraftot alkalmaznak a kiegészített allograft mellett. Esetenként osteoinduktív és osteoconductív szereket is alkalmaznak. A magfúzió gyermekeknél és serdülőknél ritkán jelent problémát a magas csontminőség miatt. Felnőtt betegeknél a nonunion komoly aggodalomra ad okot, ezért szoros megfigyelés alatt kell tartani. Az ágyéki gerinc fúziója utáni pszeudartrózis aránya 5% – tól 35% – ig terjedt, nagyobb gyakorisággal a három vagy több szintet átfogó műtéteknél.1 Pseudarthrosisra kell gyanakodni, ha a betegnél visszatérő fájdalom és/vagy neurológiai tünetek jelentkeznek a fúzió utáni hosszú távú követés során, vagy ha a műszer nem működik megfelelően. A tünetek mechanikus súlyosbodása instabilitást sugallhat a műtéti helyen. A diagnózis nehéz lehet, mert a tünetek nem specifikusak a pszeudartrózisra, de más okoknak, például fertőzésnek vagy szomszédos szegmensbetegségnek (ASD) tulajdoníthatók. A posztoperatív időszakban a fájdalommentes intervallum hasznos nyom a történelemben. Azokat a betegeket, akiknél a tünetek nem enyhülnek a műtét után, tovább kell tanulmányozni a további okok kizárása érdekében.

gyakran nehéz megjósolni, hogy a pszeudarthrosis mikor lesz tüneti a betegek számára. DePalma és Rothman retrospektíven áttekintették az eredményeket azoknál a betegeknél, akiknél a pszeudartrózis radiográfiai bizonyítéka volt, összehasonlítva a sikeres ágyéki fúzióval rendelkező kontrollokkal, és nem találtak szignifikáns különbséget a két csoport között a szubjektív elégedettség, a tünetek enyhítése vagy az aktivitáshoz való visszatérés szempontjából.20 újabb tanulmány azonban azt sugallja, hogy a szilárd fúzió korrelál a hosszú távú eredmények javulásával és a tünetek súlyosságának csökkenésével. Kornblum et al. tüneti spinalis stenosisban és spondylolisthesisben szenvedő, posterolateralis arthrodesissel kezelt betegeken jelentettek. A szilárd fúzióval rendelkező betegek nyolcvanhat százaléka “kiváló” vagy “jó” hosszú távú eredményeket mutatott, szemben a pszeudartrózisban szenvedő betegek mindössze 56%-ával.21 továbbra sem világos, hogy egyes betegek miért tolerálják a jó hosszú távú klinikai eredményekkel járó nem Uniót, míg mások műtéti kezelést igényelnek. A nem egyesülésekhez vezető helyi tényezők közé tartozik a fúziós felület rossz előkészítése vagy dekortikálása, elégtelen életképes graft anyag, érrendszeri elégtelenség, dohányzás, rossz táplálkozás vagy anyagcsere-problémák. Az aprólékos sebészeti előkészítés és a megfelelő minőségű csontátültetés minimalizálja a fúziós kudarc kockázatát. A globális paraméterek szintén hozzájárulhatnak a pszeudartrózishoz. A gerinc rossz sagittalis egyensúlya, elégtelen kompressziós erők és nem megfelelő stabilitás a fúzió helyén mind hozzájárulnak. Ezek a mechanikai aggályok egyre jelentősebbé válnak, amikor a fúziók olyan átmeneti zónákon terjednek át, mint a lumbosacrális csomópont. A felnőtt populációban összefüggést figyeltek meg a posztoperatív sagittalis beállítás és a pseudarthrosis között.5

a fúzió értékelése nehéz lehet. A sima röntgenfelvételek gyakran a pszeudarthrosis és más diagnózisok kezdeti értékelése, tekintettel azok rendelkezésre állására és viszonylag alacsony költségére, de a nem egyesülések radiográfiai bemutatása változhat. Egy sima röntgenfelvételeket használó tanulmányban, Kim et al. talált átlagosan 3,5 év (tartomány: 12-131 hónap) a fúziós hiba észlelése előtt.22 egy hasonló tanulmányban Dickson et al. kimutatta, hogy az ismert pszeudartrózisban szenvedő 18 beteg közül csak 13-at (72%) észleltek röntgenfelvételekkel 2 évvel a műtét után.23 ezek az adatok más megállapításokkal együtt azt sugallják, hogy a többszintű fúziók esetében éves radiológiai nyomon követést kell végrehajtani, még akkor is, ha a csontos Unió korai időpontokban nyilvánvaló. A komputertomográfiás (CT) képalkotás a legerősebb korrelációval rendelkezik a fúzió értékelésében, ezért meg kell szerezni, ha nem egyesülésről van szó. Bár nincsenek általánosan elfogadott kritériumok a testközi fúzióval járó pszeudartrózisra, a legtöbb tanulmány a következőket használja a nemunió azonosítására: mozgás dinamikus filmeken, folyamatos trabekuláris csont hiánya a szomszédos csigolyák között, gáz a korongtérben és periimplantációs radiolucencia. A sikeres ágyéki fúzióra vonatkozó jelenlegi radiográfiai Irányelvek kevesebb, mint 3 mm-es transzlációs mozgást és kevesebb, mint 5 fokos szögmozgást tartalmaznak a hajlító és hosszabbító röntgenfelvételeken.24 ahogy a CT technológia fejlődik, a pszeudartrózis kimutatásának képessége is. Shah et al. a trabekuláris csont áthidalásáról számoltak be a vékony szakaszú CT-vizsgálatok 95% – ánál, szemben a sima filmek 4% – ával 6 hónappal a műtét után. Ezek a szerzők azt sugallják, hogy a vékony szakaszú CT-nek kell lennie a választás módjának a pszeudartrózis kimutatására.25

a pszeudarthrosis kimutatására alkalmazott további módszerek közé tartozik a csontszcintigráfia és a pozitron emissziós tomográfia (pet) vizsgálata. A csontszcintigráfia radiográfiai nyomjelzőt használ a magas metabolikus aktivitású szövetek lokalizálására (jelezve az aktív szövetváltozásokat vagy javításokat). Ezt gyakrabban használják fertőzések, daganatok és okkult törések kimutatására. Jelenleg továbbra is rossz választás a pszeudartrózis kimutatására a rossz érzékenység miatt. Hasonlóképpen, a PET-vizsgálatok kimutatják a pozitron-kibocsátó radioaktív nyomjelzők gamma – sugárzását, amelyek affinitással rendelkeznek a metabolikusan aktív sejtekhez. A közelmúltban felvetődött, hogy a fertőzések és a neoplazma kimutatására gyakrabban használt nyomjelzők a csonttranszplantátum gyógyulását is mérhetik a fúzió helyén történő fokozott felvétel korrelálásával. Bár a vizsgálatok kimutatták, hogy ez az aktív csontképződés monitorozásának módja, kevés adat áll rendelkezésre a klinikai alkalmazásokról és a nem egyesülési arányokkal való korrelációról.

a pszeudartrózis kezelése változó, de szinte mindig műtéti.24 tünetmentes betegek esetén megfigyelhetők és röntgenfelvételekkel és rutinszerű értékeléssel szorosan követhetők. Ha tüneti, a betegek gyakran fájdalmat tapasztalnak az axiális gerincben, alkalmanként radikuláris tünetekkel. A késleltetett fúzió, amelynek nincs bizonyítéka a műszerek lazítására, merevítéssel, aktivitáskorlátozással és megfigyeléssel kezelhető. A műtét elsődleges elvei közé tartozik a meglévő hátsó rögzítés stabilizálása és a regrafting. A kezelésekhez kerületi fúzióra lehet szükség elülső ágyéki interbody fúzióval (ALIF) vagy oldalsó ágyéki vagy hátsó ágyéki interbody fúzióval. Az Interbody eszközök lehetővé teszik a megnövekedett felületet nyomóerők alatt, ideális környezetet teremtve a fúzióhoz. A biológia, az allograft anyagok és a növekedési faktor augmentáció fejlődése mind javította az arthrodesist. Az ideális anyag osteoinduktív, osteoconductív és/vagy osteogenikus tulajdonságokat mutat. Az Iliac crest csont graft volt az arany standard autograft csontanyag; azonban a betakarítással járó szövődmények és az ellátás korlátai további szerek kialakulásához vezettek. A poszterolaterális ágyéki fúziós arányok áttekintése szerint a csípőcsont fúziós aránya 79%, az allograft csont 52%, a kerámia 87%, a demineralizált csontmátrixok 89%, az autológ csontvelő 74% és a csont morfogenetikai tulajdonságai 94%.26 az implantátumokat szilárdan rögzíteni kell, a csavarokat pedig szükség szerint növelni kell. Az osteoporotikus csont szegmentális rögzítést igényel, és amikor a fúzió kiterjed a keresztcsontra, gyakran szükség van kiegészítő műszerekre csípőcsavarokkal.

a pszeudartrózis legjobb kezelése az, hogy megakadályozza annak előfordulását a kezdeti műtét során. A csontgraft anyagok, a műszerek és a technikák javulása mind az egyesülés csökkent arányához vezetett. A pszeudartrózis kezelése szintén részesült ezekből az előrelépésekből. A pszeudartrózis megelőzésének másik kritikus aspektusa a beteg preoperatív állapotának értékelése. Az olyan kockázati tényezőket, mint az alkoholizmus, a csontritkulás, az előrehaladott életkor, az alultápláltság és a dohányzás, mind a csökkent fúziós aránynak tulajdonítják. A pszeudartrózis műtét során hangsúlyt kell fektetni a csontkészítésre és az arthrodesisre. Ez magában foglalja a rostos szövet agresszív eltávolítását, megújult oltást autológ csonttal, szükség esetén revíziós műszereket. A gyenge igazítást a sagittális paraméterek értékelésével kell kezelni. Ez magában foglalhatja az osteotomiákat vagy a korrekciós manővereket. A megfelelő igazítás fontossága növekszik a fúzió hosszával és a junkcionális zónák közötti kiterjesztéssel.