John E. Cunningham

bevezetés

Pseudarthrosis, vagy nem Unió, egy túl gyakori és drága szövődménye gerincfúziós műtét, a költség per QALY (minőség-korrigált életév) szerzett becslések szerint körülbelül US$118,945. 1 Arány becslések nagyban közötti vizsgálatok különböző sebészeti technikák alkalmazásával betegpopulációk. 2

a Pszeudartrózist általában úgy definiálják, mint a két csigolya közötti csontos egyesülés kudarcát a műtét után 12 hónapon belül.3 a szilárd csontos fúzió eléréséig a sebésznek nem szabad figyelembe vennie, hogy betege elérte a műtéti végpontot, függetlenül a fúziós műtét kezdeti indikációjától.

a pszeudartrózis megelőzése nehéz lehet, csakúgy, mint a diagnózis és a kezelés. A megelőzés nehézségének része lehet a beteg kockázati tényezői, amelyek rövid távon gyakran nem módosíthatók. A sebészeket arra ösztönzik, hogy vegyék figyelembe ezeket a kockázati tényezőket, és módosítsák műtéti kezelésüket, hogy a lehető legjobban javítsák ezeket a kockázatokat. Esetenként ez magában foglalhatja a műtéti beavatkozás késleltetését vagy akár törlését is, ha a pszeudartrózis kockázata és az ebből eredő rossz eredmény meghaladja a műtét várható előnyeit.

a pseudarthrosis bemutatása leggyakrabban magában foglalja a fájdalmat, amely általában központi jellegű, és amelynek kezdete a műtét után sok hónap lehet. A vizsgálat és a diagnózis leggyakrabban finomra vágott CT-vizsgálatot foglal magában, és mindig figyelembe kell venni az egyidejű fertőzést. A kezelés leggyakrabban revíziós műtétet foglal magában, amely számos technikát alkalmaz.

kockázati tényezők

a beteg tényezői jelentős szerepet játszanak a pszeudarthrosis kockázatában. A dohányzás az egyik legjobban tanulmányozott kockázati tényező.4,5 Brown et al., randomizált vizsgálatot végzett 100 betegen, akik kétszintű unstrumented fúzión estek át az L4-től a keresztcsontig.6 a nem dohányzók pszeudarthrosis aránya 8% volt, míg a rendszeres dohányosok aránya ötször magasabb, 40%. Egy újabb tanulmány megvizsgálta a dohányzás hatását pedicle csavaros műszerek jelenlétében, de testközi eszközök nélkül.7 az egyszintű fúziók esetében nem találtak különbséget a fúziós arányokban, de a kétszintű fúziók esetében a pseudarthrosis háromszor magasabb volt (29% vs.11%).

Egyéb beteg tényezők, amelyek befolyásolják az Unió arányát, azok, amelyek nem lehetnek meglepőek az ortopéd sebész számára,mivel hasonlóak az általános nem szakszervezetekhez. Ezek közé tartozik az életkor, a szteroidok és NSAID-ok használata, a cukorbetegség, az alultápláltság és a korábbi műtét.8,9 a perioperatív sugárzás csökkenti a fúziós sebességet is, 10 amelyet figyelembe kell venni a daganatos betegek kezelésekor.

sebészeti szempontból a szintek száma növeli a pszeudartrózis kockázatát, csakúgy, mint a nem merev rögzítés használata.9,11 bármilyen műszer növeli a fúziós sebességet a nem műszeres fúziókkal szemben.12 a fúziós sebességek sorrendjében a kerületi fúziós hely adja a legmagasabb értéket (interbody, valamint posterolateral), majd a hátsó interbody, az elülső interbody, majd a posterolateral.11 bizonyíték van arra, hogy a titán interbody eszközök gyorsabban és gyakrabban olvadnak össze, mint a PEEK-ből készültek.13-15

Pedicle kivonás osteotomia

a pedicle kivonás osteotomia (PSO) működését egyre nagyobb számban hajtják végre mind a sagittalis rendellenesség nagyobb megbecsülése, mind az öregedő népesség.16 Az egyik fő szövődmény a pszeudartrózis, amely a betegek körülbelül 10% – ánál fordul elő.17 a pseudarthrosis leggyakrabban az osteotomia szintjén fordul elő, és a kockázati tényezők közé tartozik a már meglévő pseudarthrosis kezelésére szolgáló művelet végrehajtása, preoperatív sugárzás, neurológiai vagy gyulladásos rendellenesség jelenléte, valamint az intertest fúzió hiánya közvetlenül az osteotomia felett. Ezt az utolsó megfigyelést kadaverikus tanulmányok támasztják alá.18 úgy tűnik, hogy az interbody ketrecek javítják a fúziós sebességet azáltal, hogy növelik a szerkezet merevségét. Ez az oka annak is, hogy a szerzők úgy döntenek, hogy hozzáadnak egy harmadik rudat a PSO konstrukciókhoz, a fenti szinttől az oszteotómia alatti szintig, Oldalsó csatlakozók és króm-kobalt rúd segítségével, hasonlóan a Hyun et al.19

Gerincdeformitási műtét

a keresztcsontot magában foglaló deformitási műveletek egyik vizsgálatában a pszeudarthrosis aránya 24% volt.20 az összes pszeudartrózt a műtét után négy évvel, átlagosan 27 hónapon belül észlelték, vagy a thoracolumbalis csomópontban vagy a lumbosacralis csomópontban fordultak elő. Az azonosított kockázati tényezők a következők voltak: thoracolumbalis kyphosis és Thoracoabdominalis megközelítés (thoracolumbalis pseudarthrosis esetén), csípőízületi osteoarthritis és pozitív sagittalis egyensúly (5 cm lumbosacralis pseudarthrosis esetén), valamint az életkor > 55. Amint az várható volt, a pszeudartrózisban szenvedő betegek alacsonyabb Scoliosis Research Society (SRS) pontszámokkal rendelkeztek, mint a szilárd fúzióval rendelkezők (71 vs.90/120).

prezentáció

a Pszeudartrózis három különböző módon jelenhet meg. A beteg tünetmentes lehet, jó funkciója lehet, tüneti lehet, vagy pszeudartrózissal járhat egy másik kóros entitással, például fertőzéssel.

funkcionális eredmény pontszámok

továbbra sem világos, hogy sok pseudarthrosisos beteg miért marad tünetmentes és jó funkcionális kimenetele van. Egy 1968-as kis tanulmány összehasonlította a szilárd fúziós betegek eredményeit a pszeudartrózissal szemben, és kevés különbséget talált.21 a fúziós leírás Hibbs vagy “H”típusú, ezért feltételezhető, hogy a szerzők nem hangszeres fúziókat hajtottak végre. Az uninstrumentált fúziók korszerűbb vizsgálata nem találta ugyanazokat az eredményeket, a pszeudartrózisban szenvedő betegek mindössze 56% – A ért el elfogadható eredményeket, szemben a szilárd fúzióval rendelkező betegek 86% – ával.22

amikor a műszeres fúziók vizsgálatát vizsgáljuk, vegyes bizonyítékok vannak a szilárd Unió és a jó eredmény közötti korrelációra. Resnick et al. osztályú orvosi bizonyítékok többsége arra utal, hogy a sikeres radiográfiai fúzió jobb klinikai eredményekkel jár.”23 ezen vizsgálatok némelyikét randomizálták, de a magas keresztezési arány miatt még mindig III. osztályba sorolták.

egymást követő deformitású betegek vizsgálata során egy intézményben minden olyan beteg, akinek egy vagy több éve bizonyított pszeudartrózisa volt, nem javította SRS vagy Oswestry Disability Index (ODI) pontszámát.24 valójában ezeknek a pontszámoknak a javulásának hiánya pontosabb volt a pszeudarthrosis kimutatásában, mint a sima röntgensugarak. Ezt a korábban tárgyalt scoliosis-vizsgálatban is megjegyezték.20 Ez a megállapítás arra a következtetésre vezeti a szerzőket, hogy a funkcionális eredmény pontozása elengedhetetlen a deformitású betegek műtét utáni monitorozásához, és a pseudarthrosis további vizsgálatának kiváltó okaként kell szolgálnia.

tünetmentes Pseudarthrosis

a pszeudarthrosis kimutatása a tünetmentes betegben általában a sebész megfigyelésének eredménye, és érdekes megfontolást kér. Például, ha egy betegnek pszeudartrózisa van, mégis tünetmentes és jól működik, nyerhetünk-e valamit azzal, hogy sugárzásnak tesszük ki őket, hogy olyan rendellenességet találjunk, amely valószínűleg nem igényel sebészeti beavatkozást? Milyen körülmények között a pszeudartrózis kimutatása megváltoztatja a tünetmentes beteg sebészi kezelését? Ésszerű lenne, hogy bármilyen többszintű eljárás vagy osteotomia után a tünetmentes pseudarthrosis korai felismerése és kezelése megelőzheti a katasztrofális szövődményeket a jövőben, ezért a megfigyelés ésszerű. Ezt hatékonyan és hatékonyan lehet elvégezni a szabványos pontozási rendszerekkel. Egyszintű eljárást követően azonban nem valószínű, hogy a jövőben nagyobb komplikáció lépne fel, még akkor is, ha nem egyesülne, így a radiológiai szűrés valószínűleg kevésbé fontos.

tüneti Pseudarthrosis

tüneti pseudarthrosis esetén a bemutató általában az axiális hátfájás súlyosbodása. A fájdalom a műtét eredeti fájdalmának súlyosbodása lehet (“soha nem lett jobb”), vagy új lehet. A scoliosisban szenvedő betegek panaszkodhatnak a deformitás romlására, bár ez nem gyakori. Spondylitis ankylopoetica esetén a betegek érzékenyek lehetnek vizuális horizontjukra. A neurológiai tünetek szokatlanok, kivéve, ha a szegmentális deformitás jelentős.

egyidejű Pseudarthrosis

a legvalószínűbb egyidejű diagnózis a fertőzés. A láz, a műtőbe való nem tervezett visszatérés, a hosszú távú antibiotikum-terápia, valamint a kiürülő seb története erősen fertőzésre utal. Fogyás és rossz közérzet is kísérheti a bemutatót. Meg kell vizsgálni a fertőzés bármely más portálját.

vizsgálat

a feltételezett pszeudartrózis vizsgálatánál figyelembe kell venni a valószínű differenciális vagy egyidejű diagnózisokat. Bár kezdetben nehéz értelmezni, a CRP-t és az ESR-t meg kell vizsgálni, csakúgy, mint minden más fertőzésre utaló vért. A sebet meg kell vizsgálni, és dokumentálni kell a lágyrész duzzanatát vagy gyűjtését. Minden folyadékgyűjteményből mintát kell venni, és mikroszkópos, tenyésztési és érzékenységi vizsgálat céljából el kell küldeni. Még a preoperatív vizsgálatok is hiányozhatnak az alacsony fokú fertőzésekből, ezért a sebésznek fel kell készülnie arra az esetre, ha göbös folyadék merül fel a felülvizsgálat során.

képalkotó vizsgálatok

statisztikai elemzés

a képalkotó vizsgálatokkal kapcsolatos bármilyen megbeszélésnek, vagy bármilyen más diagnosztikai vizsgálatnak tartalmaznia kell az érzékenység és specificitás, valamint a Kappa (Kappa) értékek értékelését. Minden sebésznek ismernie kell ezeket a kifejezéseket, és hogyan lehet őket használni a döntéshozatalunk irányításához. Az alábbi szöveg elolvasása céljából a teszteket úgy elemezzük, hogy megpróbálják kimutatni a fúziót. Ezért az érzékenység a fúzió helyes azonosításának esélyére utal, míg a specifitás a pszeudartrózis helyes azonosításának esélyére utal.

az alacsony érzékenységű teszt “kihagyhatja” a szilárd fúziót, és arra ösztönözheti a sebészt, hogy felesleges eljárásokat hajtson végre egy látszólagos pszeudartrózis kijavítására, amely valójában szilárd. Az alacsony specificitású teszt viszont “kihagyhatja” a pszeudartrózist, és a sebész és a beteg abban a hitben marad, hogy a fúzió szilárd, bár valójában nem az.

a kappa-érték vagy Cohen kappa-együttható a megfigyelők közötti megállapodás mértéke, és 0 (nincs megállapodás, vagy csak véletlenül megállapodás) és 1 (tökéletes megállapodás) között változik. Értéke 0,41-0.A 60–at mérsékelt egyetértésnek, a 0,61-0,80-at pedig jelentős egyetértésnek tekintik. A 0,81 feletti értékeket “szinte tökéletes” megállapodásnak tekintik az orvosbiológiai területeken.25 ennek gyakorlati jelentősége az, hogy még akkor is, ha egy teszt nagy érzékenységgel és specifitással rendelkezik, az alacsony kappa-értéknek jeleznie kell a sebész számára, hogy a tényleges eredmény erősen megfigyelőfüggő lehet. Ennek egyik módja lehet konszenzus elérése az eredmények több szakember számára történő bemutatásával.

röntgensugarak

sima röntgensugarak

A sima röntgenfelvételeket vizsgáló két legjobb tanulmány Brodsky és Kant.26,27 eredményeik meglehetősen hasonlóak voltak. A sima statikus röntgensugarak és a sebészeti feltárás közötti korreláció 64-68% volt, 85-89% – os érzékenységgel, de alacsony, 60-62% – os specifitással. Ha egy röntgen szilárd fúziót mutat, más szóval, akkor valószínűleg szilárd, de ha pszeudartrózisra utal, akkor nem lehet rá támaszkodni. A műtéttől a pszeudartrózis röntgensugárral történő kimutatásáig eltelt idő szintén meglehetősen hosszú, átlagosan 3,5 év.20

egy másik kérdés a röntgensugarak értelmezésének nagy változékonysága, mind inter -, mind intra – megfigyelő. Az egyik vizsgálatban, ahol két sebész és két radiológus értékelte a röntgensugarakat, a 6,4–0,7 volt, ami gyenge korrelációra utal. Ezért a sima röntgensugarak viszonylag olcsó jellege és rendelkezésre állása ellenére a szerzők nem javasolják őket a szilárd fúzió értékelésére.

hajlító vagy dinamikus röntgensugarak

hajlító vagy dinamikus Filmek, más néven hajlító-kiterjesztési vizsgálatok, hasonlóan működnek, mint a sima röntgensugarak a pszeudartrózis vizsgálatakor. Ugyanebben a tanulmányban Brodsky et al. a fent hivatkozott, azt találták, hogy míg a mozgás hiánya ezeken a tanulmányokon jól korrelált a szilárd fúzióval, a mozgás nem feltétlenül utal pszeudartrózisra.26

számítógépes tomográfia (CT)

a Brodsky et al., A CT-vizsgálat csak 63% – os érzékenységet, 86% – os specificitást, 72% – os pozitív prediktív értéket, 81% – os negatív prediktív értéket mutatott. Ezek az eredmények nem különböztek drámaian a sima Röntgentől, mégis szem előtt kell tartani, hogy ezt a tanulmányt, és sok hasonlót, az 1980-as évek végén végezték el. ezért nem meglepő, hogy a modernebb tanulmányok, modernebb spirális többszeletű szkennerekkel, sokkal jobb eredményeket mutattak. Sajnos nem sokan hasonlították össze a képalkotást a sebészeti feltárással.

posterolaterális fúziók

két újabb tanulmány hasonlította össze a CT-vizsgálat eredményeit a műtéti feltárással. 2007-es tanulmányukban 28 Carreon et al. 1 mm-es axiális szelet CT-t használt filmre nyomtatva, és három gerincsebész értékelte őket. Érdekes módon dokumentálták a fúziót a facet ízületen, valamint a fúziót a poszterolaterális ereszcsatornákban. Amikor a fúziót mindkét oldalon és mindkét poszterolaterális ereszcsatornában látták, a szilárd fúzió esélye a feltáráskor 96% volt. Ha csak a poszterolaterális ereszcsatornákban látták, akkor ez 89% – ra csökkent, és végül, ha csak a fúzió volt látható a facet ízületein, akkor a szilárd fúzió esélye a feltárás során 74% volt. Azonban a fúzió hiánya mindkét oldalízületen vagy egy poszterolaterális ereszcsatorna nem jósolta meg megbízhatóan pszeudartrózist a feltárás során.

elülső ágyéki Interbody fúziók (ALIF)

a második papír nézi elülső ágyéki interbody fúziók fémes ketrecek Carreon et al.,29 hasonló protokollt alkalmaztak. Bár a megfigyelők között jelentős volt a variabilitás, amikor konszenzust sikerült elérni, a CT-vizsgálat 93% – os érzékenységgel és 46% – os specifitással rendelkezett a fúzióra. Az elülső sentinel jel30 csak 20% – os érzékenységgel és 92% – os specifitással rendelkezett a fúzió kimutatására, míg a hátsó sentinel jel pontosabbnak bizonyult, 67% – os érzékenységgel és 79% – os specifitással. Az elülső sentinel jel hiánya jó teszt a pszeudartrózisra.

Posterior/Transforaminal lumbalis Interbody fúziók (PLIF/TLIF)

az interbody fúzió értékelése gyakran problematikus. A műtárgy gyakran zavarhatja a CT képalkotást, különösen akkor, ha régi gépeken végzik, és a tantál markerek a PEEK vagy a szénszálas ketrecekben gyakran drámai műtárgyat hagyhatnak (ábra. 4-1). A modern, több szeletes spirális gépek kifinomultabb műtárgyeltávolító algoritmusokkal sokkal könnyebbé tették a feladatot, a koronális sík rekonstrukciók pedig kiválóan képesek megjeleníteni a testek közötti fúziós tömeget.

Shah et al.31 CT-vizsgálatot végzett a műtét után 6 hónappal olyan betegeken, akik plif-en estek át titán ketrecek alkalmazásával, ahol az egyetlen csontátültetést a ketrecekbe csomagolták. Leírta a csontos trabeculáció áthidalását mind a ketrecekben, mind a ketreceken kívül, ahol nem volt csontátültetés csomagolva. Megfigyelték a sentinel jellel való hasonlóságokat. Azt is megállapította, hogy a CT sokkal érzékenyebb volt a radiolucens véglemez ketrec interfész jelenlétének vagy hiányának meghatározásában, mint a röntgen, a megfigyelők között nagyon magas egyetértéssel. Fogel et al., 32 másrészt megállapította, hogy a PLIF utáni fúzió értékelésekor kevés különbség volt a CT-vizsgálatok és a röntgensugarak között. A papír nehézsége azonban az, hogy a feltárás során csak négy pszeudarthrosis esetet találtak a műtéti úton feltárt 172 szintből. Ilyen alacsony pseudarthrosis arány 2.3%, érzékenységi és specificitási számítások erősen befolyásolhatók a kimutatás viszonylag kis változásaival.

egy nagyon hasznos papír Kanemura et al.33 nyomon követett radiográfiai változások az idő múlásával. 153 beteget vizsgáltak meg a PLIF-et követő öt éven belül, helyi csonttranszplantátum és iliac crest alkalmazásával. Azt találták, hogy a dinamikus röntgensugarakon a mozgáskülönbség 5 a dinamikus röntgensugarakon egy év alatt maximális volt, de az idő múlásával folyamatosan csökkent. Hasonlóképpen azt találták, hogy röntgensugarak és CT-szkennelés segítségével a pedicle csavarok körüli radiolucens zónák szintén maximálisak voltak egy év alatt, de sebészeti beavatkozás nélkül három-négy évvel megoldódtak. Az elülső áthidaló csont három hónapon belül kezdett kialakulni, majd folytatódott. Az Interbody csontgraft térfogata általában 6 hónappal csökkent, de két-három év után ismét növekedett.

a pszeudartrózissal kapcsolatos sok változás a 6-12 hónapos posztoperatív jelnél jelen van, ez a cikk kihívja a sebészt, hogy késleltesse a pszeudartrózis műtéti beavatkozását, amíg legalább két vagy három év telt el, mivel sok változás beavatkozás nélkül megoldódik. Van-e valamilyen változás a pszeudartrózis esetleges diagnosztizálásával kapcsolatban? Az egyetlen prediktor az volt, hogy az interbody ketrec körül 1 mm-nél nagyobb radiolucens zóna volt jelen 12 és 18 hónap alatt. Ez független prediktor volt, és összefüggésbe hozható a süllyedéssel, a mozgással és a testközi csontgraft csökkenésével.

mágneses rezonancia képalkotás

bár voltak olyan tanulmányok,amelyek az MRI pontosságát vizsgálták,34, 35 nem hasonlították össze kedvezően a CT-vel vagy az operatív feltárással. Lehet, hogy információt ad a sebésznek a modikus változásokról az olvasztott lemezterületen, de ez nem bizonyított, hogy megbízhatóan korrelálna a fúzióval vagy a pszeudartrózissal.

Roentgen Sztereofotogrammetriai elemzés (RSA)

az RSA olyan technika, amelynek során a tantál markerek beágyazódnak a csontos csigolyákba a műtét idején. Ezután a műtét utáni időszakban standardizált képalkotást végeznek a gyöngyökről, és a mozgás pontosan mérhető.36 Ez a technika hasonló problémát szenved, mint a dinamikus röntgensugarak, ebben a mozgásban vagy annak hiányában nem feltétlenül korrelál a pszeudartrózissal. Például az RSA szerint a műtét után azonnal nem lehet mozgás egy szegmensen, de nyilvánvalóan még nem alakult ki fúzió.37 kizárólag kutatási célokra használják, és a fúzióval való klinikai korrelációt gondosan kell elvégezni.

nukleáris orvostudomány

a technécium-99m csontszkennelést gyakran használják a csont fúziós tömeg körüli aktivitásának felmérésére. Úgy gondolják, hogy korrelál a fúzióval, mivel a vizsgálat “hideg”. A hasznosság bizonyítéka azonban hiányzik. A sebészeti feltáráshoz képest, bár specifikus volt (93%), nem volt érzékenysége (50%), és csak pozitív prediktív értéke 40% volt, amikor pszeudartrózist keresett.38 hasonló eredményt találtak a scoliosis betegek vizsgálatakor.39 úgy gondolják, hogy a fő probléma az, hogy a technika nem képes különbséget tenni a kialakult pseudarthrosis és az éretlen fúziós tömeg között.

ultrahang

az ultrahang alkalmazását egy kis vizsgálatban értékelték, összehasonlítva a hátsó struktúrák megjelenését a műtéti feltárással.40 bár ígéretesnek tűnt, korlátozott a képessége az elülső fúziós tömeg felmérésére. További vizsgálatokat nem végeztek.

osztályozás

posterolaterális fúzió

a Heggeness és az Esses volt az első, amely a poszterolaterális fúziók pszeudartrózisának morfológiailag különböző típusait osztályozta (4-1.táblázat).41 leírták azt a” zsindelyjelet ” is, amely általában a pszeudartrózis zsindelytípusában látható, amelyben egy csontszilánk látható, hogy a hátsó elemek mögött lebeg, amikor egy axiális CT szeletet nézünk. Ez a besorolás akkor hasznos, ha a pszeudartrózis okára utal.

Lenke et al.42 leírta a poszterolaterális fúziós tömeg kvalitatívabb osztályozását, a “határozottan szilárd” – tól A D “határozottan nem szilárd” – ig (4-2.táblázat). Bár ez hasznos lehet a fúziók leírására, segítséget nyújt a sebésznek a szövődmény diagnosztizálásában vagy kezelésében.

Interbody fúzió

Brantigan és Steffee először leírták az interbody fúzió osztályozását a szénszálas ketrecükön keresztül.43 később módosította Fraser, általában BSF (Brantigan, Steffee, Fraser) osztályozásként ismert (4-3.táblázat).A 32,44 Pseudarthrosist CT-vizsgálattal értékelik, és BSF-1-ként osztályozzák, ahol a mozgás bruttó jelei vannak (ábra. 4-2), vagy BSF-2, ahol vízszintes fényesség van a testközi térben (ábra. 4-3). Ez utóbbit általában “zárt pszeudartrózisnak”nevezik. A fúziót illetően szilárdnak tekintették a fúziót, ha látták, hogy a csont az egyik PLIF ketrecen keresztül növekszik, még akkor is, ha a másiknak lucenciája volt rajta.

sebészeti stratégiák

a sebészeti beavatkozás felajánlására vonatkozó döntésnek mindig a kockázatok és az előnyök egyensúlyának kell lennie. Az egyszintű pszeudartrózissal rendelkező tünetmentes beteg nem igényel beavatkozást, de a hosszú fúzióval rendelkező beteg, még akkor is, ha tünetmentes, megfontolást indokolhat annak elkerülése érdekében, hogy a jövőbeni műtét sokkal nehezebb legyen. Meg kell jegyezni, hogy a pszeudartrózisban szenvedő betegek még a sikeres fúzió után sem járnak olyan jól, mint azok, akiknek a kezdeti műtét után sikeres fúziójuk volt.5

megközelítés

a pszeudartrózis sebészeti kezelésének variációi ugyanolyan változatosak, mint a fúzió végrehajtásának módszerei. A követendő általános elvek a stabilizáció javítása, új oltás végrehajtása és a sagittális igazítás helyreállítása.45 a stabilizáció javítása érdekében az egyértelműen laza és törött műszereket ki kell cserélni. A kocsánycsavarokat gyakran egy-két milliméter átmérővel “fel lehet méretezni”, hogy jó tapadást érjenek el egy korábban laza csavarpályán. A csavarok meghosszabbítása néha lehetséges, de gondos preoperatív tervezést igényel. Különösen akkor kell fontolóra venni a rögzítés kiterjesztését egy szomszédos szegmensre, ha szomszédos szegmensbetegséggel jár, de szem előtt kell tartani, hogy az újonnan beépített szinteknek is el kell érniük a fúziót. Gyakorlati értelemben a sikertelen lumbosacrális fúzió esetén a rögzítés kiterjesztése az iliumra gyakran nagyon hatékony a stabilizáció javításában.46

az interbody graft hozzáadása a sikertelen poszterolaterális fúzióhoz a graft anyag kompresszió alatt történő hozzáadásának, valamint a stabilizáció javításának eszköze. A “puha” lemezterület viszonylag merevebb ketrecre és graft kombinációra történő cseréjével javul az elülső oszlop támogatása. A szinttől függően ez elülső vagy oldalsó megközelítéssel is elvégezhető. TLIF vagy PLIF technika is alkalmazható, de ezek valószínűleg hegszövetekkel találkoznak, és növelik az idegkárosodás és a duralis könnyek kockázatát.

sagittális egyensúly

a sagittális egyensúlyt mindig mérni és elszámolni kell. A pseudarthrosisban szenvedő beteg gyenge sagittalis igazításban továbbra is gyenge eredményt mutat szilárd fúzióval, ha összehangolásukkal nem foglalkoznak. A korrekció eléréséhez szükség lehet egy pszeudartrózison keresztüli osteotomiára, de még egyszer, a sebésznek optimalizálnia kell a fúzió esélyét a jó csontelhelyezés, merev és erős konstrukciók elérésével, valamint a beteg saját kockázati tényezőinek javításával.

stimuláció

néhány kutatás létezik az egyenáramú stimulátorok,47,48, valamint az impulzusos elektromágneses mező stimulációjának támogatására.49-51 sajnos egyik módszer sem mutatott következetesen jó eredményeket, és nagyrészt kiesett a széles körű használatból.

csonttranszplantátum

a csípőcsont-graftnak nincs szintetikus helyettesítője, és ennek mindig a graft anyagának kell lennie, amikor a pseudarthrosis kezelésére rendelkezésre áll. Míg az rhBMP-2-ről kimutatták, hogy egyenértékű az autológ csontátültetéssel két nagy szisztematikus áttekintésben, 52,53 nem költség vagy komplikáció nélkül. Az allograftok nem rendelkeznek oszteoinduktív tulajdonságokkal, mint a kerámia, például a trikalcium-foszfát, és amikor a sebész pszeudartrózist kezel, kerülni kell az ilyen biológiailag inert “töltőanyagokat”.

következtetés

a Pseudarthrosis továbbra is az egyik legnagyobb kihívást jelentő probléma, amellyel a gerinc sebész szembesül, és ennek kockázatát minden potenciális fúziós beteggel meg kell beszélni. A pszeudartrózis kockázatának minimalizálása jóval azelőtt kezdődik, hogy a szike megérinti a bőrt, a preoperatív vizsgálatok befejeződtek, a tervezést elvégezték, és minden kockázati tényezőt enyhítettek.

minden olyan fúziós betegnek, aki nem reagál a szokásos módon, jeleznie kell a sebésznek a pszeudartrózis kialakulásának lehetőségét. Az a sebész, aki “hibáztatja” a beteget, nem tesz igazságot a betegének vagy magának. A releváns vizsgálatok közé tartoznak a röntgensugarak és a CT-vizsgálatok; az idő múlásával finom változásokat kell figyelembe venni.

a diagnózis felállítása után gondos és nyílt megbeszélést kell folytatni a műtéti beavatkozás előnyeiről és kockázatairól, mivel ez a döntés nem mindig egyértelmű. Miután a műtéti beavatkozásról döntöttek, a sebésznek figyelembe kell vennie a meghibásodás módját, valamint a szükséges lépéseket, amelyek a fúzió eléréséhez elfogadható igazításban szükségesek. Sajnos az operatív és posztoperatív kurzus nem várható el, hogy rutinszerű legyen, és tanácsot kell adni a betegnek, hogy soha nem érheti el a várt eredményt az indexműveletéből.

gyöngyök és buktatók

• azoknál a betegeknél, akiknél nagy a pszeudarthrosis kialakulásának kockázata, tervezze meg és készítse elő a műtétet, amely enyhíti ezeket a kockázatokat. A műszerek javítják a fúziós sebességet, csakúgy, mint a 360-as végrehajtása) 660 ezer fúzió két külön megközelítéssel, vagy interbody-val, valamint bilaterális poszterolaterális graftok.
• gyanítja, hogy a beteg pszeudartrózis alakul ki, ha funkcionális eredményeik pontszáma nem javul a várt módon.
• a koronális sík CT – rekonstrukciók a pszeudartrózis, különösen a “zárt pszeudartrózis” megtalálásának választott vizsgálata.”
• a csavarok körüli lazításnak idővel meg kell oldódnia, és gondosan követni kell, de az interbody ketrec körüli lucencia valószínűleg egy esetleges pseudarthrosis előfutára.
• az autológ csontátültetés legyen a választott oltóanyag.

javasolt olvasás

• Choudhri TF, Mummaneni PV, Dhall SS, et al. Útmutató frissítés az ágyéki gerinc degeneratív betegségeinek fúziós eljárásainak végrehajtásához. 4. rész: a fúziós állapot radiográfiai értékelése. J Idegsebészeti Gerinc. 2014;21(1):23-30.
• Lee C, Dorcil J, Radomisli TE. A gerinc nem egyesülése: áttekintés. Clin Orthop Relat Res. 2004; (419): 71-75.
• Resnick DK, Choudhri TF, Dailey AT, et al. Útmutató a fúziós eljárások végrehajtásához az ágyéki gerinc degeneratív betegségeihez. 4. rész: a fúzió radiográfiai értékelése. J Idegsebészeti Gerinc. 2005;2(6):653-657.

1. Adogwa O, Parker SL, Shau D, et al. A lumbális pszeudoarthrosis revíziós fúziójának minőséghez igazított életévenkénti költsége: a műtét értékének meghatározása. J Gerinc Disord Tech. 2015;28(3):101-105.
2. Chun DS, Baker KC, Hsu WK. Ágyéki pseudarthrosis: a jelenlegi diagnózis és kezelés áttekintése. Idegsebészeti Fókusz. 2015; 39(4): E10.
3. Raizman NM, O ‘ Brien JR, Poehling-Monaghan KL, Yu WD. A gerinc pszeudartrózisa. J Am Acad Orthop Surg. 2009;17(8): 494-503.
4. Hadley MN, Reddy SV. A dohányzás és az emberi gerincoszlop: a cigaretta használatának a csigolyacsont-anyagcserére és a gerincfúzióra gyakorolt hatásának áttekintése. Idegsebészet. 1997;41(1):116-124.
5. GERTZBEIN SD, Hollopeter MR, Hall S. az ágyéki gerinc Pszeudartrózisa. Eredmény kerületi fúzió után. Gerinc. 1998;23 (21): 2352-2356; vita 2356-2357.
6. Barna CW, Orme TJ, Richardson HD. A pseudarthrosis (sebészeti nonunion) aránya dohányzó és nem dohányzó betegeknél: összehasonlító vizsgálat. Gerinc. 1986;11(9):942-943.
7. Bydon M, De la Garza-Ramos R, Abt NB, et al. A dohányzás hatása a szövődmény és a pszeudarthrosis arányára az ágyéki gerinc egy – és 2-szintű posterolaterális fúziója után. Gerinc. 2014;39(21):1765-1770.
8. Jenkins JD, Coric D, Branch Cl Jr. az egy – és kétcsavaros odontoid rögzítés klinikai összehasonlítása. J Idegsebész. 1998;89(3):366-370.
9. Deguchi M, Rapoff AJ, Zdeblick TA. Poszterolaterális fúzió az isthmikus spondylolisthesis esetében felnőtteknél:a fúziós Arány elemzése és a klinikai eredmények. J Gerinc Diszord. 1998;11(6):459-464.
10. Boden SD, Sumner DR. A gerincfúziót és a csontregenerációt befolyásoló biológiai tényezők. Gerinc. 1995;20 (24 Suppl):102s-112S.
11. Bono CM, Lee CK. A degeneratív lemezbetegség fúziós tendenciáinak kritikus elemzése az elmúlt 20 évben: a technika hatása a fúziós sebességre és a klinikai eredményre. Gerinc. 2004;29 (4):455-463; vita Z5.
12. Zdeblick TA. Az ágyéki fúzió prospektív, randomizált vizsgálata. Előzetes eredmények. Gerinc. 1993;18(8):983-991.
13. Nemoto O, Asazuma T, Yato Y, Imabayashi H, Yasuoka H, Fujikawa A. a fúziós arányok összehasonlítása a transzforaminális ágyéki interbody fúziót követően polyetheretherketone ketrecek vagy transzpedikuláris műszerekkel ellátott titán ketrecek alkalmazásával. Eur Gerinc J. 2014;23(10): 2150-2155.
14. Wu SH, Li Y, Zhang YQ, et al. Porózus titán-6 alumínium-4 vanádium ketrec jobb osseointegráció és kevesebb mikromotion, mint egy poli-éter-éter-keton ketrec juh csigolya fúzió. Artif Szervek. 2013; 37(12): E191-E201.
15. Olivares-Navarrete R, Gittens RA, Schneider JM, et al. Az oszteoblasztok differenciáltabb fenotípust és fokozott csont morfogenetikus fehérjetermelést mutatnak titánötvözet szubsztrátokon, mint a poli-éter-éter-keton. Gerinc J. 2012;12(3): 265-272.
16. Bridwell KH, Lewis SJ, Lenke LG, Baldus C, Blanke K. Pedicle kivonás osteotomia a rögzített sagittalis egyensúlyhiány kezelésére. J Csont Közös Surg Am. 2003; 85-A(3): 454-463.Dickson DD, Lenke LG, Bridwell KH, Koester LA. Rizikófaktorok a lumbalis pedicle kivonás utáni tüneti pseudarthrosis értékeléséhez osteotomia felnőtt spinalis deformitásban. Gerinc. 2014;39(15):1190-1195.
17. Deviren V, Tang JA, Scheer JK, et al. Építsen merevséget a fáradtságterhelés után a pedicle kivonás osteotomiájában, szomszédos testközi szerkezeti ketrecekkel vagy anélkül. Globális Gerinc J. 2012;2(4): 213-220.
18. Hyun SJ, Lenke LG, Kim YC, Koester LA, blanke KM. A központi horog-rúd konstrukció hosszú távú radiográfiai eredményei az osteotomia lezárásához: minimum 5 éves nyomon követés. Gerinc. 2015;40(7): E428-E432.
19. Kim YJ, Bridwell KH, Lenke LG, Rhim S, Cheh G. Pseudarthrosis hosszú felnőtt gerinc deformitás műszerek és fúzió a keresztcsont: prevalencia és kockázati tényezők elemzése 144 esetben. Gerinc. 2006;31(20):2329-2336.
20. DePalma Af, Rothman RH. A pseudarthrosis jellege. Clin Orthop Relat Res. 1968;59: 113-118.
21. Kornblum MB, Fischgrund JS, Herkowitz HN, Abraham DA, Berkower DL, Ditkoff JS. Degeneratív lumbális spondylolisthesis spinalis stenosissal: prospektív hosszú távú vizsgálat, amely összehasonlítja a fúziót és a pseudarthrosist. Gerinc. 2004;29 (7):726-733; vita 733-734.
22. Resnick DK, Choudhri TF, Dailey AT, et al. Útmutató a fúziós eljárások végrehajtásához az ágyéki gerinc degeneratív betegségeihez. 5. rész: összefüggés a radiológiai és funkcionális kimenetel között. J Idegsebészeti Gerinc. 2005;2(6):658-661.
23. Klineberg E, Gupta M, McCarthy I, Hostin R. pszeudartrózis kimutatása felnőtt gerincdeformitásban: az egészséggel kapcsolatos életminőség-eredmények alkalmazása a pszeudartrózis előrejelzésére. Clin Spine Surg. 2016;29(8): 318-322.
24. Landis JR, Koch GG. A kategorikus adatok megfigyelői megállapodásának mérése. Biometria. 1977;33(1):159-174.
25. Brodsky AE, Kovalsky ES, Khalil MA. Az ágyéki gerinc fúzióinak radiológiai értékelésének korrelációja a műtéti feltárással. Gerinc. 1991;16 (6 Suppl): S261-S265.
26. Kant AP, Daum WJ, Dean SM, Uchida T. az ágyéki gerinc fúziójának értékelése. Egyszerű röntgenfelvételek a közvetlen sebészeti feltárással és megfigyeléssel szemben. Gerinc. 1995;20(21):2313-2317.
27. Carreon LY, Djurasovic M, Glassman SD, Sailer P. A finomra vágott CT-vizsgálatok diagnosztikai pontossága és megbízhatósága rekonstrukciókkal a műszeres poszterolaterális fúzió állapotának meghatározására sebészeti feltárással referencia standardként. Gerinc. 2007;32(8):892-895.
28. Carreon LY, Glassman SD, Schwender JD, Subach BR, Gornet MF, Ohno S. A finomra vágott komputertomográfiás vizsgálatok megbízhatósága és pontossága az elülső testközi fúziók állapotának meghatározására fémes ketrecekkel. Gerinc J. 2008; 8(6): 998-1002.
29. McAfee PC. Interbody fúziós ketrecek a gerinc rekonstrukciós műveleteiben. J Csont Közös Surg Am. 1999;81(6):859-880.
30. Shah RR, Mohammed S, Saifuddin a, Taylor BA. A sima röntgenfelvételek összehasonlítása CT-vizsgálattal az interbody fúzió értékelésére a titán interbody ketrecek és a transzpedicularis műszerek használatát követően. Eur Spine J. 2003;12(4): 378-385.
31. Fogel GR, Toohey JS, Neidre A, Brantigan JW. A hátsó lumbális interbody fúzió fúziós értékelése radiolucens sejtek alkalmazásával: Röntgenfilmek és spirális komputertomográfiás vizsgálatok a fúzió sebészeti feltárásával összehasonlítva. Gerinc J. 2008; 8(4): 570-577.
32. Kanemura T, Matsumoto A, Ishikawa Y, et al. Radiológiai változások pszeudartrózisban szenvedő betegeknél a hátsó ágyéki interbody arthrodesis után szén interbody ketrecek alkalmazásával: leendő ötéves vizsgálat. J Csont Közös Surg Am. 2014;96(10): e82.
33. KR Actinner AH, Eyb R, Lange A, Lomoschitz K, Mahdi T, Engel A. A hátsó ágyéki interbody fúzió mágneses rezonancia képalkotó értékelése. Gerinc. 2006;31(12):1365-1371.
34. Lang P, Chafetz N, Genant HK, Morris JM. Lumbális gerinc fúzió. A funkcionális stabilitás értékelése mágneses rezonancia képalkotással. Gerinc. 1990;15(6):581-588.
35. Johnsson R, Selvik G, Str XXL. B, Sund. az alsó lumbális gerinc mobilitása poszterolaterális fúzió után, roentgen sztereofotogrammetriai analízissel meghatározva. Gerinc. 1990;15(5):347-350.
36. Johnsson R, Axelsson P, Gunnarsson G, Str) B. az ágyéki fúzió stabilitása transzpedikuláris rögzítéssel, amelyet roentgen sztereofotogrammetriai analízis határoz meg. Gerinc. 1999;24(7):687-690.
37. Bohnsack M, Goss ++ F, R Xiahmann O, Wenger K. a szcintigráfia értéke a pszeudarthrosis diagnózisában a gerincfúziós műtét után. J Gerinc Diszord. 1999;12(6):482-484.
38. McMaster MJ, Merrick MV. A scoliotikus gerinc szcintigráfiai értékelése fúzió után. J Csont Közös Surg Br. 1980;62-B(1): 65-72.
39. Jacobson JA, Starok M, Pathria MN, Garfin SR. Pseudarthrosis: amerikai értékelés poszterolaterális gerincfúzió után: folyamatban lévő munka. Radiológia. 1997;204(3):853-858.
40. Heggeness MH, Esses SI. Az ágyéki gerinc pszeudartrózisainak osztályozása. Gerinc. 1991;16 (8 Suppl): S449-S454.
41. Lenke LG, Bridwell KH, Bullis D, Betz RR, Baldus C, Schoenecker pl. Az isthmic spondylolisthesis in situ fúziójának eredményei. J Gerinc Diszord. 1992;5(4):433-442.
42. Brantigan JW, Steffee AD. Egy szénszálas implantátum, hogy segítse az interbody lumbális fúziót. Kétéves klinikai eredmények az első 26 betegnél. Gerinc. 1993;18(14):2106-2107.
43. Santos ER, Goss DG, Morcom RK, Fraser RD. A testek közötti fúzió radiológiai értékelése szénszálas ketrecek segítségével. Gerinc. 2003;28(10):997-1001.
44. Larsen J, Capen DA. Az ágyéki gerinc pszeudartrózisa. J Am Acad Orthop Surg. 1997;5(3): 153-162.
45. Kuklo TR, Bridwell KH, Lewis SJ, et al. A szakropelvikus rögzítés és az L5-S1 fúzió legalább 2 éves elemzése S1 és iliac csavarokkal. Gerinc. 2001;26(18):1976-1983.
46. Tejano NA, Puno R, Ignacio JM. Beültethető egyenáramú stimuláció alkalmazása többszintű gerincfúzióban műszerek nélkül. Prospektív klinikai és radiológiai értékelés hosszú távú nyomon követéssel. Gerinc. 1996;21(16):1904-1908.
47. Goodwin CB, Brighton CT, Guyer RD, Johnson JR, fény KI, Yuan HA. A kapacitív módon kapcsolt elektromos stimuláció kettős-vak vizsgálata az ágyéki gerincfúziók kiegészítéseként. Gerinc. 1999;24 (13): 1349-1356; vita 1357.
48. Hodges SD, Eck JC, Humphreys SC. Elektromos csontstimuláció alkalmazása a gerincfúzióban. J Am Acad Orthop Surg. 2003;11(2): 81-88.
49. Simmons JW. A gerinc sikertelen hátsó ágyéki interbody fúziójának (PLIF) kezelése pulzáló elektromágneses mezőkkel. Clin Orthop Relat Res. 1985; (193): 127-132.
50. Simmons JW Jr, Mooney V, Thacker I. Pseudarthrosis az ágyéki gerinc fúziója után: nem operatív Mentés impulzusos elektromágneses mezőkkel. Am J Orthop. 2004;33(1):27-30.
51. Simmonds MC, Brown JV, örökösök MK, et al. A rekombináns humán csont morfogenetikus protein-2 biztonságossága és hatásossága gerincfúzió esetén: az egyes résztvevők adatainak metaanalízise. Ann Intern Med. 2013;158(12):877-889.
52. Fu R, Selph S, McDonagh M, et al. A rekombináns humán csont morfogenetikus protein-2 hatékonysága és káros hatásai a gerincfúzióban: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Ann Intern Med. 2013;158(12):890-902.