Introduzione
Noncarious lesioni cervicali (NCCLs) si sviluppano come conseguenza di normale e anormale o patologico usura e causare abfraction, all’abrasione ed erosione o la degradazione chimica dei tessuti dentali.1 L’aspetto clinico delle NCCL può variare a seconda del tipo e della gravità dei fattori eziologici coinvolti.2 Di tutti i possibili fattori eziologici per NCCL, le forze di stress occlusali hanno ricevuto la massima attenzione nel corso degli anni. Lo stress da trazione da malocclusione e forze masticatorie è stato inizialmente proposto come fattore primario nelle NCCL;3 poco dopo, queste lesioni sono state definite come lesioni da abfraction.4 Nonostante molti sforzi per dimostrare che le forze occlusali sono la causa principale dell’abfrazione, la sua eziologia rimane poco conosciuta e controversa.5 Al giorno d’oggi, è generalmente errato designare un solo meccanismo come causa di qualsiasi tipo di NCCL.6 Invece, le prove attuali supportano un’eziologia multifattoriale per tutti gli NCCL con fattori del paziente responsabili dei vari gradi di perdita dei denti.7-10 La figura 1 mostra lo schema dei meccanismi patodinamici responsabili dell’iniziazione e della perpetuazione delle NCCL, come proposto da Grippo et al.6
 
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Figura 1 Schema dei meccanismi patodinamici coinvolti nelle NCCL come proposto da Grippo et al.6 |
Gli NCCL sono condizioni cliniche relativamente comuni che possono influire negativamente sull’integrità strutturale, sulla ritenzione della placca dentale, sulla sensibilità dei denti, sulla vitalità della polpa e sull’estetica.5,9,11 Si prevede che l’incidenza di NCCL aumenti man mano che la popolazione invecchia e i denti vengono mantenuti più a lungo; tuttavia, esistono marcate variazioni nello studio dentistico per quanto riguarda la diagnosi e la gestione di queste lesioni.12 La pianificazione del trattamento si basa principalmente sulle convinzioni dei dentisti sull’efficacia degli interventi riparativi o alternativi in termini di longevità e riduzione al minimo dell’ulteriore perdita dei denti.13 Uno studio basato sullo studio dentistico ha rivelato che le NCCL sono la ragione principale oltre alla carie per il posizionamento di restauri su superfici dentali permanenti precedentemente non restaurate.14 Tuttavia, la limitata longevità dei restauri NCCL è un problema costante in odontoiatria, 15 e sfortunatamente, non sono disponibili in letteratura linee guida basate sull’evidenza per aiutare i dentisti riguardo a quando e come questi difetti dentali dovrebbero essere ripristinati. Notevolmente, i medici sono stati a lungo ingannati da articoli che hanno proposto raccomandazioni di trattamento per l’abfrazione senza dati scientifici credibili. Questa recensione mira a fornire informazioni su dove le lesioni abfraction stanno nella ricerca e nella pratica clinica oggi presentando le attuali conoscenze e opzioni di trattamento per queste lesioni.
Teoria di abfraction
Abfraction significa “staccarsi”, un termine derivato dalle parole latine “ab”, o “lontano” e “fractio”.4 La teoria dell’abfrazione sostiene che la flessione del dente nella zona cervicale è causata da forze di compressione occlusali e sollecitazioni di trazione, con conseguente microfratture dei cristalli di idrossiapatite dello smalto e della dentina con ulteriore affaticamento e deformazione della struttura del dente.Si dice anche che le lesioni da 16-18 Abfraction siano facilitate dalla sottile struttura dello smalto e dalla bassa densità di imballaggio della banda Hunter–Schreger (HSB) nella zona cervicale.19 Molti studi di laboratorio hanno tentato di riprodurre il fenomeno della distribuzione dello stress nei denti.3,16,17,20,21 Ad esempio, studi di bioingegneria hanno esplorato l’associazione tra stress occlusale e usura cervicale impiegando analisi elementari finite o metodi fotoelastici.3,20,22,23 Tuttavia, i pochi studi clinici disponibili non sono stati in grado di confermare un’associazione positiva tra carico occlusale e lesioni da abfrazione.24-26 È stato sostenuto che un carico occlusale che è lontano dal sito del difetto cervicale non può essere considerato come la causa delle lesioni di abfraction.27 Nel complesso, c’è una debole associazione tra NCCL e fattori occlusali (interferenza nei movimenti escursionistici, forza, contatti prematuri, tipo di guida e scorrimento dell’occlusione centrica alla massima intercuspazione).
Nella pratica clinica è evidente che non tutti i pazienti con lesioni da abfrazione presentano usura occlusale (bruxismo o serraggio) e non tutti i pazienti con usura occlusale presentano NCCL.25 La tomografia a coerenza ottica è stata recentemente utilizzata per esaminare la relazione tra l’incidenza clinica dell’usura occlusale e la demineralizzazione cervicale con dimensioni NCCL.28 Lo studio suggerisce che la demineralizzazione della dentina promuove la formazione di NCCL fin dalla fase iniziale, mentre lo stress occlusale è un fattore eziologico che contribuisce alla progressione di queste lesioni.28 Il ruolo del carico occlusale nelle NCCL sembra essere parte di un evento multifattoriale che potrebbe non seguire necessariamente il meccanismo di abfrazione classico proposto.6,29 Quindi, la teoria dell’abfrazione deve ancora essere dimostrata.
Diagnosi
Come per qualsiasi condizione clinica, la diagnosi di abfraction gioca un ruolo significativo nella corretta gestione di queste lesioni. Ciò potrebbe essere ottenuto con un’anamnesi completa del paziente accompagnata da un attento esame clinico. Dato che le lesioni abfraction hanno una natura multifattoriale e i fattori che contribuiscono possono cambiare nel tempo, è imperativo che tutti i potenziali fattori causali siano valutati durante l’esame di un paziente con tali lesioni cervicali. Oltre a una storia medica approfondita, che dovrebbe includere una valutazione per la malattia da reflusso gastroesofageo, disturbi alimentari e contributori dietetici, si dovrebbe valutare l’occlusione, la parafunzione e le abitudini orali, compresi i comportamenti professionali e rituali.30 L’interazione tra fattori chimici, biologici e comportamentali è fondamentale e aiuta a spiegare perché alcuni individui presentano più di un tipo di meccanismo di usura cervicale rispetto ad altri. L’identificazione dei fattori del paziente che possono essere correlati all’abfrazione e la comprensione delle caratteristiche cliniche più comuni di queste lesioni possono certamente aiutare nella diagnosi e, soprattutto, aiutare il clinico a sviluppare un piano di trattamento appropriato per i singoli pazienti.
I processi di erosione sono spesso associati alla diagnosi di lesioni abfraction. L’erosione è la progressiva perdita di tessuto duro dentale causata da acidi provenienti da fonti non batteriche, intrinseche o estrinseche. Il termine biocorrosion è stato anche proposto per includere tutte le forme di degradazione chimica, biochimica ed elettrochimica.6 Rigurgito può essere un evento involontario come complicazione di problemi gastrointestinali, o essere indotta dal paziente come in anoressia nervosa o bulimia. L’erosione alimentare si verifica a causa dell’elevato consumo di alimenti o bevande contenenti una varietà di acidi, come quelli di agrumi e altri frutti, succhi di frutta (acido citrico), bevande analcoliche, vino e altre bevande gassate (acido carbonico e altri acidi). È stato riferito che l’erosione o la biocorrosione possono verificarsi anche con l’uso frequente di risciacqui della bocca acida.6 I casi meno frequenti di erosione industriale e ambientale sono stati associati all’esposizione a processi sul posto di lavoro (ad esempio, fabbriche di batterie), che producono fumi acidi o goccioline, e attività ricreative, come nuotare in piscine clorurate.31
Le varie manifestazioni cliniche di abfraction sembrano dipendere dal tipo e dalla gravità dei fattori eziologici coinvolti.2 La figura 2 mostra la presenza di una lesione abfraction avanzata nel secondo premolare superiore di un paziente che presenta altri tipi di lesioni cervicali, illustrando la natura multifattoriale di NCCLs. La prevalenza di NCCL è maggiore negli incisivi e nei premolari che nei canini e nei molari.8,11 I premolari mandibolari sono affetti da NCCL più spesso e più gravemente dei premolari mascellari.8 Le lesioni Abfraction e altri NCCL, come l’erosione, possono anche influenzare l’intera dentatura nei casi gravi in cui l’invecchiamento è associato ad altri fattori patologici, come mostrato in Figura 3.
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Figura 2 Una lesione tipica di abfraction in un paziente con più tipi di NCCL. |
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Figura 3 Un paziente anziano espositrici NCCLs in tutta la dentatura. |
Le lesioni Abfraction sono osservate principalmente sulle superfici buccali e sono tipicamente lesioni a forma di cuneo o V con angoli interni ed esterni chiaramente definiti.20 Ricercatori hanno anche descritto che le lesioni abfraction possono manifestarsi come lesioni a forma di C con pavimenti arrotondati o lesioni a forma mista con pareti occlusali piatte, cervicali e semicircolari.32 I fattori che contribuiscono all’erosione o all’abrasione possono anche modificare l’aspetto clinico di queste lesioni rendendo gli angoli meno nitidi e il contorno più ampio e più a forma di piattino. Inoltre, le lesioni abfraction possono essere più profonde che più ampie a seconda dello stadio di progressione e dei relativi fattori causali.
Le lesioni multiple di abfraction che si sovrappongono, come quelle osservate nella Figura 4, sembrano verificarsi a causa di varie forze che producono sollecitazioni di trazione.3,9,20 I casi occasionali di lesioni abfraction che vengono rilevati al di sotto dei margini gengivali, al di là della portata di uno spazzolino da denti o di altri dispositivi che potrebbero causare forze di attrito, sono anche ritenuti avere forze di carico biomeccaniche come un contributo importante.9 Similmente, un singolo dente in un quadrante con una lesione di abfraction è un’indicazione che lo sforzo occlusale potrebbe essere il fattore che contribuisce primario.9
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Figura 4 Abfraction lesioni di diverse forme, larghezze e profondità, caratteristica dei loro diversi stadi di progressione. |
All’esame, sfaccettature lucide sui denti o restauri esistenti possono essere indicatori della presenza di processi erosivi. Le caratteristiche cliniche delle lesioni erosive includono anche ampie concavità all’interno dello smalto dei denti lisci, perdita di anatomia superficiale dello smalto, aumento della traslucenza incisale e scheggiatura incisale e coppettazione delle superfici occlusali con esposizione alla dentina. L’erosione causata dal vomito colpisce tipicamente le superfici palatali dei denti superiori, ma questa condizione può anche essere causata da acidi alimentari. Diagnosi di erosione non può essere facilmente realizzato perché i pazienti non possono volontariato informazioni come nei casi di disturbi alimentari, o pazienti non possono collegare bruciore di stomaco o disturbi di stomaco con difetti dei denti. Inoltre, l’accento deve essere posto sulle condizioni mediche che predispongono i denti all’erosione. Le condizioni mediche e l’uso di farmaci che causano una riduzione del flusso salivare possono aggravare l’effetto erosivo sulle superfici dei denti. Il rinvio e la collaborazione con i medici possono essere necessari per ulteriori indagini, diagnosi e gestione di queste condizioni mediche sottostanti.
Le lesioni Abfraction sono più diffuse nella popolazione adulta, con l’incidenza che aumenta dal 3% al 17% tra i 20 e i 70 anni di età.4,9,10 L’osservazione che i denti premolari di pazienti di età superiore ai 40 anni sono i siti più comuni di restauri posti a causa di NCCLs evidenzia l’importanza di interventi preventivi in età precoce al fine di evitare la necessità di un futuro trattamento riparativo o qualsiasi altro trattamento irreversibile.14 Evidentemente, il grado di usura occlusale e cervicale aumenta con l’età e quindi deve essere considerato come processi fisiologici naturali. Le faccette di usura possono essere trovate nello smalto, nella dentina primaria, nella dentina secondaria fisiologica e nella dentina riparativa (sclerotica). In rari casi, l’usura è così ampia da esporre la polpa. I meccanismi di difesa attivati nei denti a causa dell’usura includono la formazione di dentina reazionaria e riparativa e l’ostruzione dei tubuli dentinali esposti da depositi minerali.1 Il punto importante in questo contesto è che le cellule odontoblastiche mantengono la loro capacità di formare la dentina nei denti vitali per tutta la vita del dente e, se vengono distrutte, le cellule precursori mesenchimali nella polpa sono in grado di differenziarsi in nuove cellule simili agli odontoblasti.33 Riconoscendo che i cambiamenti progressivi nell’area cervicale del dente, come l’abfrazione, fanno parte di un processo fisiologicamente dinamico che si verifica con l’invecchiamento, è possibile evitare interventi prematuri e non necessari.34
L’attività delle lesioni abfraction deve essere valutata e considerata nel processo di pianificazione del trattamento. Gli approcci per determinare l’attività della lesione includono l’uso di fotografie intra-orali standardizzate, modelli di studio e misurazione delle dimensioni della lesione nel tempo. La valutazione dell’attività può anche essere eseguita utilizzando un test di scratch.5 L’osservazione visiva dei cambiamenti nel graffio iniziale creato con una lama del bisturi n. 12 può offrire un’indicazione del tasso di perdita della struttura del dente. La perdita della definizione totale o parziale del graffio può significare che il processo è attivo. Inoltre, sono stati proposti diversi indici di usura dei denti per la registrazione e il monitoraggio della progressione delle lesioni abfraction o di eventuali NCCL.35 La Smith e il Cavaliere indice che utilizza una scala da 0 a 4, dove 0= nessun cambiamento nel contorno, 1= minimo la perdita di contorno, 2= difetto <1 mm di profondità, 3= profondità del difetto tra 1 mm e 2 mm e 4= profondità del difetto >2 mm o l’esposizione della dentina secondaria o polpa.36 Un altro indice per NCCLs è stato recentemente proposto che include non solo la profondità della lesione, ma anche la larghezza e l’angolo tra la lesione e le pareti occlusali e cervicali, con una scala come segue: 1= buccolingual e occlusogingival ≤1 mm di profondità, è a cuneo o a forma di V, e ha un angolo acuto (<90°), 2= buccolingual e occlusogingival profondità >1 mm e 2 mm, è piattino a forma di, e ha un angolo ottuso tra i 90° e 135°, e 3= buccolingual e occlusogingival >2 mm di profondità, si piattino a forma di, e ha un angolo ottuso >135°.37 Con la recente introduzione dell’odontoiatria digitale, studi futuri dovrebbero anche verificare se i sistemi CAD-CAM (Computer-aided design and computer-aided manufacturing) possano essere utili per la diagnosi e il monitoraggio dell’attività NCCL.
Opzioni di trattamento
Mentre sono state proposte diverse strategie di gestione per il trattamento di NCCLs,5,38-40 pianificazione del trattamento per queste lesioni rimane un’area di grande variabilità tra i dentisti.12 La mancanza di prove cliniche sulla prognosi di queste lesioni con o senza intervento può essere un importante contributo alle variazioni nelle decisioni di gestione dei dentisti. Alcune delle strategie di trattamento disponibili possono essere adattate per lesioni abfraction e altri sono utilizzati per NCCL di tutte le eziologie, a seconda dei fattori del paziente e la gravità del problema. Come discusso in precedenza, una prevenzione e una gestione efficaci dell’abfraction o di qualsiasi NCCL richiedono una comprensione dei fattori di rischio e di come questi fattori di rischio cambiano nel tempo nei singoli pazienti. Gli interventi preventivi possono includere la consulenza per i cambiamenti nel comportamento del paziente, come la dieta, la tecnica di spazzolatura, l’uso di guardie notturne protettive per ridurre il serraggio o il bruxismo, l’uso di gomme da masticare per aumentare il flusso salivare e/o per cercare terapia o assistenza medica se esiste una condizione medica o mentale potenziale, intrinseca. Altre opzioni di trattamento sono esaminate di seguito e includono quanto segue: monitoraggio della progressione della lesione, aggiustamenti occlusali, stecche occlusali, tecniche per alleviare l’ipersensibilità, posizionamento dei restauri e procedure chirurgiche di copertura delle radici in combinazione con i restauri.
Monitoraggio delle lesioni
La decisione di monitorare le lesioni abfraction piuttosto che intervenire dovrebbe essere basata sull’età del paziente e su come la lesione compromette la vitalità e la funzione del dente. Come con tutte le forme di usura dei denti, è fondamentale considerare l’età dell’individuo e il tasso previsto di usura dei denti. Generalmente, l’usura cervicale fisiologica è un processo cronico e lento. L’usura dei denti può essere considerata fisiologica negli individui più anziani quando il dente in questione non è a rischio di frattura o di esposizione alla polpa e sarebbe visto durare per tutta la vita del paziente senza intervento chirurgico. Tuttavia, se l’usura del dente rischia di compromettere la prognosi a lungo termine del dente, può essere necessario un intervento chirurgico. Anche in queste circostanze, quando le lesioni abfraction sono indolori e non influenzano l’estetica, normalmente non c’è nessuna lamentela da parte del paziente. In tali casi e nei casi in cui le lesioni non causano gravi conseguenze cliniche e/o sono poco profonde in profondità (<1 mm), è consigliabile monitorare la progressione di queste lesioni a intervalli regolari senza alcun intervento di trattamento. La valutazione dell’attività della lesione può essere eseguita ogni 6 mesi a 12 mesi e durante regolari visite igieniche.
Regolazione occlusale e stecche occlusali
Come risultato delle associazioni riportate tra lo stress occlusale e le lesioni da abfrazione, la regolazione occlusale è stata proposta come trattamento alternativo per prevenire l’inizio e la progressione di queste lesioni e per ridurre al minimo il fallimento dei restauri cervicali.15,41 La regolazione occlusale può comportare l’alterazione delle inclinazioni cuspidali, la riduzione dei contatti pesanti e la rimozione dei contatti prematuri. Tuttavia, l’efficacia di questo tipo di intervento non è supportata da prove.5,18,24 Infatti, aggiustamenti occlusali inappropriati possono aumentare il rischio di alcune condizioni come carie, usura dei denti occlusali e ipersensibilità dentinale. Anche i dispositivi che affermano di assistere il medico nella regolazione dell’occlusione e quindi nella gestione dell’abfrazione devono essere considerati con cautela. Come precedentemente suggerito, se si sospetta che l’abfrazione sia un fattore dominante nell’eziologia delle NCCL, qualsiasi decisione di effettuare un trattamento distruttivo e irreversibile, come la regolazione occlusale, deve essere considerata con molta attenzione.5 Sono state raccomandate anche stecche occlusali per ridurre la quantità di bruxismo notturno e forze dentarie non assiali per prevenire l’inizio e la progressione delle lesioni da abfrazione.32 Mentre le stecche occlusali forniscono un’opzione conservativa del trattamento per la gestione delle lesioni sospette, non ci sono prove per sostenere il loro uso.
Problema di ipersensibilità
L’ipersensibilità dentinale è caratterizzata da un dolore breve e acuto in risposta a uno stimolo. La sensibilità dei denti può essere un sintomo temporaneo associato alle prime fasi delle lesioni abfraction. Si prevede che la natura cronica dell’abfrazione, che è accompagnata dal naturale processo di remineralizzazione dentinale, allevierà lentamente la sensibilità dei denti. Se la sensibilità persiste, la dentina esposta può richiedere un trattamento terapeutico per alleviare o eliminare il disagio.42,43 Esiste un ampio spettro di opzioni di trattamento non invasive e relativamente convenienti che mirano a ostruire parzialmente o completamente i tubuli dentinali aperti, compresa l’applicazione in ufficio di uno strato adesivo, desensibilizzanti o vernici al fluoro sulla zona interessata e l’uso a casa di prodotti ad alta concentrazione di fluoro e arginina o dentifrici desensibilizzanti contenenti nitrato di potassio o anche fluoruro di diammina d’argento.44-46 Diversi tipi di laser sono stati introdotti anche come opzione alternativa per il trattamento della sensibilità dei denti, ma la loro efficacia clinica non è chiara.47
I desensibilizzatori dentinali, come GLUMA (Heraeus Kulzer GmbH, Hanau, Germania), contengono idrossietilmetacrilato che blocca i tubuli e glutaraldeide che provoca la coagulazione delle proteine plasmatiche del liquido dentinale, determinando così una diminuzione della permeabilità. I leganti e le vernici della dentina funzionano come sigillanti temporanei dei tubuli dentinali. Tuttavia, il trattamento dell’ipersensibilità dentinale rimane una sfida per medici e pazienti. Il posizionamento di un restauro può essere richiesto solo in casi estremi di persistenza di ipersensibilità dopo una risposta non riuscita a queste opzioni non invasive. I restauri dovrebbero consentire la creazione di una barriera fisico–meccanica per la protezione dentinale contro le cause della sensibilità o i fattori di rischio eziologico che portano alla biocorrosione dei substrati smalto-dentina. I restauri in compositi a base di resina (RBC) e cemento vetroionomerico modificato in resina (RMGIC) hanno inizialmente ridotto significativamente la sensibilità dentinale, ma sono stati anche associati ad una maggiore sensibilità all’aria e al freddo, rispettivamente, nel 20-30% degli NCCL restaurati quando valutati a 6 mesi.48
Trattamento riparativo
Il valore dell’odontoiatria restaurativa per il trattamento delle NCCL rimane un problema discutibile in odontoiatria.39 Va notato che il fallimento dei restauri posti per trattare NCCLs è comunemente osservato, perché l’eziologia multifattoriale di queste lesioni potrebbe non essere gestita in modo efficace. La figura 3 illustra un caso clinico di trattamento riparativo delle NCCL, in cui i fattori eziologici non sono stati affrontati, portando alla continua progressione delle lesioni e al fallimento dei restauri. Le sfide riparative per queste lesioni sono anche attribuite alla difficoltà con il controllo dell’umidità, nell’accesso ai margini sottogengivali,5,38 e nel trattamento della dentina sclerotica, il tessuto più colpito a causa di questi difetti, con tecniche adesive.40 I carichi occlusali,la qualità dei substrati dentali,15,49, 50 e le proprietà meccaniche dei materiali restaurativi51 sono stati considerati fattori importanti che influenzano la ritenzione e le prestazioni cliniche dei restauri NCCL.
Non ci sono linee guida specifiche generalmente accettate nella letteratura che indicano quando le lesioni abfraction devono essere ripristinate. Tuttavia, non vi è alcuna prova che il trattamento riparativo delle NCCL sia efficace nell’impedire un ulteriore sviluppo delle lesioni e, pertanto, i restauri non possono essere utilizzati come misura preventiva per arrestare la progressione della lesione. Qui, suggeriamo che il trattamento riparativo delle lesioni abfraction dovrebbe essere considerato solo quando sono presenti una o più delle seguenti condizioni: 1) lesioni cariose attive e cavitate associate a lesioni abfraction; valutazione del rischio di carie devono essere condotti per determinare il più appropriato carie piano di gestione per affrontare paziente fattori di rischio e per l’igiene orale di conformità, 2) cervicale margini o tutti lesione margini si trovano subgingivally e preclude il controllo della placca, quindi aumentando il rischio di carie e malattia parodontale, 3) ampia struttura del dente, la perdita, il che compromette l’integrità del dente, o il difetto è in prossimità della polpa, o che la pasta è stata esposta, 4) persistente dentinali ipersensibilità, in cui non invasiva opzioni terapeutiche hanno fallito, 5) protesi moncone, e 6) richieste estetiche dalla richiesta paziente.
Possono essere necessari restauri protesici per ripristinare le lesioni abfraction nei denti che sono pianificate come pilastro per una protesi parziale rimovibile. In queste situazioni, il clinico deve tenere conto della distribuzione del carico assiale per evitare un eccessivo stress occlusale sul restauro cervicale. I restauri RBC offrono un risultato estetico favorevole, ma l’inserimento e la rimozione della protesi, in particolare la chiusura, possono accelerare l’usura del restauro.
L’estetica e le apparenze hanno reso il trattamento dentale più impegnativo. Come professionisti, i dentisti non dovrebbero imporre le loro preoccupazioni estetiche al paziente. Le linee guida per il miglioramento dell’estetica possono aiutare il paziente nella scelta delle opzioni di trattamento dopo aver riconosciuto i propri obiettivi. Un’analisi del sorriso deve essere condotta al fine di ottenere i risultati desiderabili dei restauri cervicali.52 Forse un paziente con una linea di sorriso bassa potrebbe non aver bisogno di alcun trattamento riparativo dopo tutto. È anche importante considerare che i restauri cervicali possono contribuire ad aumentare l’accumulo di placca portando potenzialmente all’inizio e all’ulteriore sviluppo di carie e malattia parodontale. Pertanto, è necessario condurre un’analisi rischio-beneficio quando si considera il trattamento riparativo delle lesioni abfraction. Se è necessario posizionare il restauro, gli NCCL devono essere ripristinati nel modo più minimamente invasivo possibile. Un altro fattore importante che merita attenzione durante la pianificazione per il ripristino delle lesioni abfraction è la ritenzione restauro. È stato riferito che molti fattori influenzano la ritenzione del restauro, come la posizione del dente, l’età del paziente e l’occlusione.53 Autori hanno suggerito che durante la selezione dei materiali di restauro per le lesioni cervicali, dovrebbero essere considerati materiali con un basso modulo di elasticità, una buona adesione alla dentina, resistenza all’usura e capacità di sopportare la dissoluzione acida.7,8,39,54 Delle tecniche di restauro disponibili, i sistemi adesivi, in particolare i RBC, sono la scelta preferita dai dentisti per ripristinare gli NCCL, probabilmente a causa delle loro componenti estetiche e più conservative.14,55 Sebbene l’uso di GICs, RMGICs e la tecnica di laminazione di GIC/RMGIC con RBC sia stato sostenuto per i restauri NCCL,50,56 questi materiali non sono usati frequentemente.14 Solo pochi studi clinici a lungo termine hanno valutato le prestazioni dei diversi materiali di restauro sulle lesioni cervicali.53,57-59 Una revisione sistematica ha valutato l’efficacia clinica degli adesivi contemporanei per il restauro di NCCL in termini di ritenzione del restauro in funzione del tempo.55 Nel complesso, i restauri vetroionomerici e i tipi più lievi di collanti autoadesivi hanno rivelato i migliori risultati nel contesto dell’efficacia clinica dell’incollaggio.55
Copertura della radice Procedure chirurgiche
Le lesioni Abfraction possono essere associate alla recessione gengivale, cioè i margini gengivali dei denti interessati migrano apicamente, esponendo le superfici della radice alla cavità orale.60 Secondo la classificazione di Miller, 61 non vi è alcuna perdita di attacco parodontale interdentale e osso nelle classi I e II recessioni gengivali e si può prevedere una copertura radicale completa (fino al livello della giunzione cementoenamel). Nelle classi III e IV recessioni gengivali, lieve / moderata e grave perdita di attaccamento parodontale interdentale sono presenti, rispettivamente, e la copertura della radice è parziale o non possibile. Altri fattori importanti come la rotazione del dente, l’estrusione e un CEJ clinicamente non identificabile possono anche influire sul grado di copertura della radice.62 In particolare, il CEJ è un’importante struttura anatomica per determinare il grado di copertura delle radici.61 Sebbene siano state proposte diverse procedure chirurgiche per la copertura della superficie della radice esposta, 63 è importante considerare che le lesioni abfraction non sono limitate alle superfici della radice. Nella maggior parte dei casi di lesioni associate alla recessione gengivale, vi è una perdita dei tessuti duri della corona dentale che causa la scomparsa del CEJ e le procedure di copertura della radice non sono efficaci nel trattamento di questi difetti della corona. Di conseguenza, un approccio combinato restaurativo-chirurgico può essere indicato in queste situazioni cliniche.64
Nell’approccio combinato restauro-chirurgico, il restauro deve essere posizionato prima della procedura chirurgica per una migliore visibilità del campo operativo e per il restauro finito per fornire un substrato stabile, duro e convesso per il lembo coronally advanced (CAF).63,64 Per ripristinare correttamente i tessuti dentali persi a causa dell’abfrazione, il livello massimo di copertura della radice deve essere predeterminato.65 Cioè, la posizione futura approssimativa del margine gengivale dopo il processo di guarigione deve essere determinata prima dell’intervento chirurgico per indicare il livello apicale approssimativo di restauro sulla superficie della radice. Il restauro deve ricreare non solo il contorno della corona del dente, ma anche il contorno del CEJ perso nella porzione radice.66
Recenti revisioni sistematiche hanno sottolineato che la combinazione di CAF con innesto di tessuto connettivo (CTG) fornisce i migliori risultati clinici per la copertura della radice quando eseguita in modo appropriato.67,68 La necessità di CTG in associazione con CAF aumenta quando sono presenti depressioni radicali che sono principalmente dovute a lesioni da abrasione e localizzate apicamente al restauro eseguito. In questi casi, CTG impedisce il collasso del lembo nelle depressioni, che potrebbe portare a risultati indesiderati della procedura di copertura della radice.69 Scarsi risultati estetici possono anche essere correlati all’uso di innesti gengivali liberi, dove l’aspetto cicatriziale e il colore rosa più chiaro dell’area innestata differiscono significativamente da quelli del tessuto gengivale/mucoso adiacente.63 Gli innesti gengivali liberi possono essere utili per aumentare l’altezza del tessuto cheratinizzato nelle aree di NCCL, ma non per copertura della radice.63 In sintesi, l’approccio restaurativo-chirurgico può essere raccomandato come opzione di trattamento per le lesioni abfraction associate a abrasioni profonde della radice. Il restauro deve ricreare il CEJ perso nella posizione del livello massimo di copertura radicale seguito dalla procedura chirurgica di combinazione CTG con CAF.64,69
Conclusione
Le lesioni Abfrazioni, come qualsiasi altro NCCL, hanno un’eziologia multifattoriale. Una combinazione di diversi fattori eziologici determinerà l’inizio e l’ulteriore sviluppo di lesioni abfraction che possono differire nel loro aspetto clinico. L’identificazione e la gestione di potenziali fattori eziologici sono cruciali per una corretta diagnosi e pianificazione del trattamento. Non ci sono prove conclusive per regimi di trattamento affidabili, prevedibili e di successo per le lesioni abfraction.
Disclosure
Gli autori non segnalano conflitti di interesse in questo lavoro.
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