Immagine:” 121306-F-FD024-008 ” di PACAF. Licenza: CC BY 2.0

Definizione di addome acuto

L’addome acuto è un complesso di sintomi

L’addome acuto non è una singola entità della malattia, ma un termine generico per una serie di sintomi spesso vaghi che costituiscono una condizione addominale pericolosa per la vita che giustifica l’attenzione medica urgente. I sintomi possono avere eziologia sia addominale che extra-addominale.

Il termine “addome acuto” è usato per descrivere le condizioni di un paziente fino a quando non è possibile stabilire un meccanismo eziologico finale e una diagnosi, ed è sempre un evento di emergenza. La frase “addome acuto” deve pertanto essere attentamente selezionata in un contesto clinico.

Sintomi chiave dell’addome acuto

Il dolore addominale è il disturbo più importante e più frequente nei pazienti che presentano un addome acuto in condizioni di emergenza. Il dolore è di esordio acuto, spesso molto grave e non traumatico.

I seguenti disturbi fanno anche parte di un complesso sintomatico acuto dell’addome e sono considerati sintomi chiave:

• Nausea, vomito
• Costipazione
• i Sintomi di shock (dispnea, oliguria, anuria, vertigini e palpitazioni)
• cattive condizioni di salute generale
• Sanguinamento (ematemesi, melena, etc.)

Nei pazienti molto giovani e anziani, così come nelle donne in gravidanza, l’addome acuto può presentare dolore addominale diffuso. I sintomi atipici che sono meno specifici per la patologia sottostante come gonfiore addominale, bruciore di stomaco, disagio addominale, sonnolenza e malessere generale possono ritardare la diagnosi e il trattamento. Questo ritardo può causare un aumento delle complicanze e una maggiore morbilità e mortalità.

Eziologia dell’addome acuto

Cause dell’addome acuto

Le cause dell’addome acuto sono ampiamente classificate in:

1. Localizzato dolore addominale
2. Diffusa condizioni cliniche, quali l’infiammazione, infezione, ostruzione meccanica e disturbi circolatori
3. Extra-addominale malattie

Nota: Le più importanti cause di addome acuto includono infiammazione o perforazione di intraperitoneale organi (ad esempio, appendice, delle vie biliari, dello stomaco, e), ostruzione intestinale (ileo), e anormale viscerale circolazione.

Le cause più comuni di un addome acuto dovrebbero sempre essere escluse per prime. Alcune delle entità extra-addominali possono imitare un addome acuto, come infarto miocardico, polmonite del lobo inferiore e torsione testicolare/ovarica. È ragionevole condurre un’osservazione mirata e l’esame di diversi sistemi di organi per stabilire una diagnosi accurata.

Diagnosi di addome acuto

Diagnosi clinica

L’addome acuto è un’emergenza che giustifica una valutazione urgente. Diversi possibili complessi di malattia, che possono essere fondamentali per la diagnosi, richiedono una terapia causale immediata per il paziente. La valutazione della qualità della diagnosi iniziale è essenziale prima di procedere con le prime fasi del trattamento, e differisce da caso a caso e dipende da molteplici fattori.

• L’instabilità emodinamica, come una diminuzione inspiegabile della pressione sanguigna, è indicativa di complicanze emorragiche che giustificano un intervento chirurgico immediato.
• I segni peritoneali locali o diffusi sono una misura della progressione dei sintomi.
• Stabilità clinica o rapido deterioramento

Anamnesi

L’anamnesi del paziente è indispensabile e fondamentale per l’eziologia sottostante dell’addome acuto. È importante accertare l’origine del dolore e la sua posizione attuale al fine di analizzare gli effetti sull’organo primario. Ad esempio, il dolore nell’appendicite acuta inizia nella regione periumbilicale e viene solitamente trasferito.

Tipo di dolore

• Il dolore viscerale è relativamente difficile da individuare. È un dolore sordo e pressante che spesso si irradia in altre regioni del corpo. I sintomi non specifici possono includere vomito, sudorazione e ipotensione, ad esempio a causa di perforazione o infiammazione dell’ulcera gastrica.
• Il dolore colico è dolore viscerale con intensità crescente e decrescente, specialmente nei pazienti estremamente instabili, ad esempio quelli con calcoli biliari, calcoli renali o ileo.
• Il dolore somatico è relativamente facile da individuare, sebbene sia sempre più diffuso nell’irritazione peritoneale avanzata. Il dolore può essere descritto come puntura per l’accoltellamento, spesso associato solo a sintomi vegetativi lievi o assenti, ad esempio appendicite.

Età del paziente: la diagnosi di alcuni complessi di malattia può essere valutata in base all’età del paziente. Mentre invaginazione e torsione testicolare sono relativamente comuni tra i pazienti più giovani, perforazioni del tratto GASTROINTESTINALE o tumori sono più comuni tra gli adulti. Questa conoscenza consente anche una diagnosi clinica più mirata.

Storia del farmaco del paziente: La storia del paziente di farmaci è molto importante. La presenza di indicazioni chirurgiche può indicare la necessità di anticoagulanti come il warfarin.

Esame fisico

L’esame clinico di un paziente con addome acuto richiede:

• 

  Immagine: Palpazione dell’addome. Da Pöllö, Licenza: CC BY 3.0

  Ispezione per lesioni o ematomi, ernie, altri difetti della parete addominale o scolorimento della pelle (pancreatite)

• Auscultazione prima dell’esame manuale per prevenire il rumore intestinale: L’auscultazione dei suoni intestinali deve essere utilizzata per determinare eventuali rumori intestinali presenti, insieme al grado di rumore e l’assenza di rumori può indicare ileo paralitico.
• Palpazione per la rilevazione della rigidità muscolare, della guardia muscolare, dei segni peritoneali (tenerezza di rimbalzo), della tenerezza e dell’ascite
• Percussione per la rilevazione dell’ascite e del liquido addominale.
• Esame rettale digitale per condizioni come tumori palpabili e sangue

Test di laboratorio

I test di laboratorio dipendono dalla diagnosi sospetta in base all’anamnesi del paziente, all’esame fisico e allo stato clinico. I seguenti parametri di laboratorio sono comunemente testati nelle impostazioni di emergenza:

• Conta ematica completa (leucociti, emoglobina, ematocrito e piastrine)
• Parametri infiammatori (ad es., C-reactive protein (CRP), creatine kinase)
• Blood group type and cross-matching
• Serum amylase and/or lipase (increases in pancreatitis)
• Liver function tests (elevation in gallbladder inflammation)
• Lactate (increase in mesenteric ischemia, shock)
• Electrolytes
• Glucose
• Urine sediment (leukocytes/blood suggesting possible kidney stones or ureteral calculi)
• Test di gravidanza delle urine in tutte le donne in età fertile

Imaging

Una tecnica di imaging diagnostico deve essere basata sulla storia e sull’esame fisico.

Ecografia dell’addome

L’ecografia dell’addome è una procedura rapida e più economica utilizzata come indagine di prima linea per identificare la patologia della cistifellea, l’aneurisma dell’aorta addominale e fluidi liberi come sangue, ascite e contenuti di organi cavi rotti nell’addome.

Possono anche essere rilevate lesioni agli organi parenchimatici, allargamento o perforazione di vasi (aorta addominale, uretere o dotti biliari). Nell’ileo paralitico, un ecogramma ha spesso una scarsa risoluzione a causa della sovrapposizione di segnali d’aria.

Raggi X del torace e dell’addome

Immagine:
Pneumoperitoneo sulla radiografia del torace. Da Clinical_Cases, Licenza: CC BY-SA 2.5

n la radiografia del torace verticale può essere utilizzata per identificare l’aria libera nell’addome a seguito della perforazione degli organi cavi ed è visibile come una mezzaluna sub-diaframmatica di aria (pneumoperitoneo). Viene anche usato per rilevare anomalie del torace come la polmonite, che a volte si presenta come un addome acuto.

La radiografia addominale normale nella posizione laterale sinistra può rivelare l’inclusione dell’aria tra il fegato e il fianco nei casi di pneumoperitoneo.

Inoltre, l’ostruzione intestinale (ileo) può essere visualizzata a seconda dell’aumento dei livelli di fluido nell’intestino tenue e crasso, o delle anse intestinali dilatate nei casi di volvolo, su viste verticali e piatte.

Image: An upright X-ray demonstrating a small intestin occlusion (note multiple air-fluid levels). Di James Heilman, MD, Licenza: CC BY-SA 3.0

Scansione TC dell’addome

Una scansione TC è il gold standard per la diagnosi di addome acuto se vi è un sospetto giustificabile di infiammazione acuta delle strutture intra-addominali (ad esempio, pancreatite e diverticolite). È anche indicato nei casi in cui i risultati dell’ecografia sono meno significativi, ad esempio nei pazienti obesi, in presenza di segnali d’aria sovrapposti o lesioni di grandi dimensioni. I vantaggi di una scansione CT includono tempi di indagine più brevi e una risoluzione dell’immagine soddisfacente.

Laparoscopia diagnostica

In pazienti selezionati, la laparoscopia diagnostica è occasionalmente considerata quando la diagnosi non può essere stabilita dalla storia, dall’esame o dai test diagnostici pertinenti.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale dell’addome acuto viene spesso eseguita a seconda della posizione del dolore nei quadranti addominali e di ulteriori caratteristiche del dolore. Gli organi addominali producono sintomi in base alla loro posizione, ad es., malattie del fegato e della cistifellea spesso provocano dolore nel quadrante superiore destro, mentre le malattie renali causano dolore nelle regioni lombari e malattie della milza nel quadrante superiore sinistro.

Il passo successivo è valutare le malattie degli organi in base al modello dei reclami. Le diagnosi differenziali più importanti sono elencate di seguito.

Immagine: Sezione assiale attraverso il livello dei reni che mostra dettagliate strutture anatomiche e relazioni.

Trattamento di Addome Acuto

• Da addome acuto è un’emergenza medica, i segni vitali del paziente e delle vie aeree (A), la respirazione (B), e la circolazione (C) deve essere valutata e gestita di conseguenza.
• Deve essere stabilita una linea endovenosa seguita da trasfusione immediata a meno che non sia controindicata.
• Ai pazienti inizialmente non viene somministrato nulla per via orale (NPO).
• Il paracetamolo per via endovenosa è la prima scelta. Altri farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e analgesici narcotici possono essere somministrati in base alla gravità del dolore.

Misure conservative o operative

Il trattamento definito dell’addome acuto si basa sull’eziologia sottostante ed è conservativo o operativo a seconda della diagnosi (ad esempio, appendicectomia e colecistectomia per appendicite e colecistite, rispettivamente). Se la patologia addominale indica peritonite secondaria, è necessario un trattamento con antibiotici. È importante non prescrivere principalmente cefalosporina in questo caso. Le cefalosporine non sono efficaci contro gli enterococchi e pertanto non sono raccomandate contro un certo numero di batteri comuni che causano l’addome acuto.

Nota: Le cefalosporine non sono indicate come trattamento iniziale per la peritonite a causa della loro ridotta efficacia contro gli enterococchi.

Progressione della malattia e prognosi dell’addome acuto

Il decorso e la prognosi dell’addome acuto dipendono fortemente dai fattori causali poiché l’addome acuto è solo una diagnosi funzionante fino a quando non viene stabilita una diagnosi finale.