La schizofrenia è una malattia devastante con un inizio precoce dell’età adulta e un decorso persistente. La malattia colpisce tutti gli aspetti della cognizione, emozione, percezione e comportamento in modi che influenzano l’individuo con la malattia, la sua famiglia e la società. La schizofrenia è una malattia globale, che colpisce l ‘ 1% della popolazione mondiale . Negli Stati Uniti , si stima che 3 milioni di uomini e donne (in numero uguale) abbiano la schizofrenia e, sfortunatamente, solo la metà riceve un trattamento . Nonostante i suoi numeri relativamente piccoli, l’impatto economico è significativo . La storia ha offerto molte spiegazioni per la genesi della schizofrenia; la ricerca attuale suggerisce che si tratta di una malattia multifattoriale basata sulla genetica, suscettibilità, e l ” ambiente. La diagnosi è fatta solo su informazioni cliniche; non ci sono test di laboratorio o studi di imaging che confermano la diagnosi. Quasi il 6 per cento di quelli con gravi malattie mentali, inclusa la schizofrenia, sono senzatetto-circa 200.000 americani .

Diagnosi

Il Manuale Diagnostico e Statistico IV-TR stabilisce i criteri clinici per la schizofrenia, con le informazioni più importanti riguardanti il Criterio A . Due o più segni e i sintomi del Criterio A) deve essere presente una quota significativa di tempo durante il tempo di 1 mese (o meno se trattati con successo): (1) deliri, (2) allucinazioni, (3) discorso disorganizzato, ad es., frequenti deragliamenti o incoerenza, (4) grossolanamente disorganizzato o catatonico comportamento, o (5) sintomi negativi , cioè, appiattimento affettivo , alogia, o avolition. Solo un criterio Un sintomo è richiesto se deliri sono bizzarri o allucinazioni consistono in una sola voce in esecuzione commento sul comportamento o il pensiero della persona, o due o più voci conversare tra loro.

Anche se non necessariamente per scopi diagnostici, allucinazioni e deliri sono più associati alla schizofrenia. Le allucinazioni sono disturbi nelle percezioni sensoriali non basate sulla realtà. Si verificano in qualsiasi modalità sensoriale, ma la maggior parte sono uditivi. Le allucinazioni visive possono anche essere comuni. Quando si osservano allucinazioni tattili, gustative o olfattive, i medici dovrebbero considerare di indagare su un’eziologia organica. Le delusioni sono fisse, false credenze.

I segni negativi o il linguaggio e il comportamento disorganizzati sono evidenti al clinico esaminatore, mentre le delusioni e le allucinazioni sono fenomeni interni che possono essere scoperti solo chiedendo. Occasionalmente, i pazienti rispondono agli stimoli interni guardando intorno alla stanza quando nessuno è presente, portando avanti una conversazione da solo, o comportandosi o interagendo come se qualcuno o qualcos’altro fosse presente. I medici che osservano questi comportamenti confermano il loro sospetto clinico mediante indagine di follow-up. Agli studenti di medicina e ai residenti viene insegnato che la chiave per stabilire un rapporto è empatizzare con i pazienti. Ma come fa una persona a costruire un rapporto con qualcuno il cui discorso è incomprensibile, che evita il contatto visivo e che non si muoverà o non può muoversi? È facile vedere come questi pazienti siano rapidamente etichettati come” difficili “o” pazzi”, eufemismi per poco importanti. Eppure sono alcuni dei nostri pazienti più malati.

I dati storici e collaterali sono essenziali per la diagnosi. È importante confermare che i sintomi rappresentano la schizofrenia, poiché tutte le psicosi non sono schizofrenia. Le persone con diverse altre principali malattie mentali, tra cui depressione maggiore e disturbo bipolare, possono presentare sintomi simili a quelli della schizofrenia. In questi individui, tuttavia, i sintomi dell’umore della depressione o della mania sono più prominenti. Diverse classi di sostanze tra cui allucinogeni, anfetamine e stimolanti possono causare sindromi da intossicazione che imitano la schizofrenia, ma la durata dei sintomi dovrebbe essere limitata dalla farmacologia del farmaco.

Trattamento

Il trattamento della schizofrenia è fondamentalmente simile al trattamento di altre malattie croniche. La presenza permanente di sintomi e il deterioramento del corso richiede manutenzione e trattamento sintomatico delle esacerbazioni. Nella maggior parte dei casi è necessaria la collaborazione con uno psichiatra. Ci sono un certo numero di opzioni farmacologiche disponibili per il trattamento dei sintomi psicotici-tipicamente classificati come antipsicotici di prima generazione (FGA) o tipici e antipsicotici di seconda generazione (SGA) o atipici. Entrambi i tipi bloccano i recettori della dopamina, sebbene i rapporti relativi o gli obiettivi dei recettori possano essere diversi. Diversi studi hanno dimostrato l’efficacia di tutti questi farmaci . Gli stessi dati dimostrano che le SGA non sono necessariamente migliori delle FGA; ma sono farmaci aggiuntivi in un armamentario di trattamenti in continua espansione. La scelta del farmaco deve essere guidata dalla storia di effetti positivi nel singolo paziente, effetti collaterali e scelta individuale. Una discussione rischio-beneficio dovrebbe essere condotta con il paziente, poiché tutti i farmaci comportano rischi.

Il FGA (ad es., aloperidolo, clorpromazina, perfenazina) impongono rischi più elevati di effetti collaterali extra-piramidali (EPS)-discinesia, acatisia o movimenti simili a parkinsoniani—associati a quantità crescenti di blocco della dopamina. Gli effetti indesiderati devono essere valutati rispetto al beneficio clinico. L’EPS può essere gestito con riduzione della dose, cambiamento nei farmaci antipsicotici o anticolinergici. La discinesia tardiva (TD) è un grave effetto collaterale caratterizzato dall’insorgenza ritardata (tardive) di movimenti coreoatetoidi irregolari e involontari del viso, del tronco o delle estremità. Il rischio di sviluppare TD è di circa 3-5 per cento all’anno di esposizione a FGAs e il trattamento è difficile dopo l’esordio, quindi deve essere considerato nei calcoli rischio-beneficio all’inizio del trattamento.

Le SGA (ad es. risperidone, olanzapina, quetiapina, ziprasidone, aripiprazolo, clozapina) comportano un rischio più basso di EPS e si ritiene che non peggiorino i sintomi negativi della schizofrenia. Questi farmaci sono efficaci per i sintomi psicotici con meno rischi di EPS e TD . Ma i rischi di sviluppare sindrome metabolica, ipertensione, dislipidemia o intolleranza al glucosio sono significativi . La sindrome neurolettica maligna, caratterizzata da febbre, rigidità, confusione e instabilità autonomica, è un effetto collaterale pericoloso per la vita di tutti i farmaci antipsicotici. Questa è un’emergenza medica e richiede cure di supporto, interruzione di antipsicotici e possibilmente altri interventi . Ancora una volta, un’attenta considerazione dei rischi e dei benefici è essenziale per la scelta del trattamento.

L’intervento farmacologico è solo un aspetto del trattamento. Anche se difficile da realizzare durante le fasi acute della malattia, l’educazione e la comprensione della malattia sono necessari per mantenere un individuo collegato agli operatori sanitari per la gestione. La stragrande maggioranza dei pazienti schizofrenici ha famiglie premurose e sistemi di supporto. Come il trattamento nonpharmacologic della schizofrenia si muove dall’ospedale alla comunità, il progresso di quelli con la malattia migliora. Gestire la loro psicosi è solo l’inizio. Una volta che ciò è compiuto, dipendiamo dalle organizzazioni per aiutare le persone con schizofrenia a impegnarsi nelle attività per cui tutti ci sforziamo di lavorare, relazioni e significato.

Comorbidità e screening

Dopo aver diagnosticato la schizofrenia, è importante esaminare altre condizioni somatiche, in particolare a causa dei significativi effetti collaterali metabolici degli antipsicotici. Le malattie mediche si verificano in tre quarti o più di quelli con gravi malattie mentali, inclusa la schizofrenia . Sfortunatamente, le malattie mediche spesso non vengono diagnosticate, con conseguenti tassi di mortalità più elevati e crescenti lacune di sopravvivenza con un potenziale di 13-30 anni di vita persi . Studi più ampi, incluso lo studio CATIE schizofrenia, indicano tassi più elevati di diabete, ipertensione, malattie cardiache, polmonari, epatiche e infettive tra cui epatite e HIV . Gli individui con malattia mentale grave e persistente hanno meno probabilità di ricevere servizi medici completi per malattie croniche come il diabete o di avere rivascolarizzazione cardiaca nella malattia coronarica . Sebbene non abbiano necessariamente tassi di cancro più elevati rispetto alla popolazione generale, le persone con malattie mentali hanno maggiori probabilità di morire di cancro, probabilmente a causa di carenze nello screening e nel trattamento .

Quelli con schizofrenia hanno una maggiore probabilità di avere disturbi da uso di sostanze comorbide (esclusa la nicotina), quindi lo screening è importante. Diversi strumenti di screening rapido possono essere somministrati durante qualsiasi visita clinica . I rischi associati all’uso del tabacco sono ben riconosciuti. Il novanta per cento degli individui con schizofrenia fumano sigarette e quando lo fanno, generalmente fumano più sigarette con maggiore frequenza e aumento dei livelli di catrame . Farmacologicamente, il fumo diminuisce anche quantità di antipsicotici attivi . Il trattamento della schizofrenia richiede un approccio multimodale mirato ai sintomi psichiatrici, somatici e di dipendenza.

Come molte malattie croniche, il riconoscimento precoce della schizofrenia può produrre risultati benefici. L’identificazione nella clinica di assistenza primaria o nel pronto soccorso dovrebbe comportare un rinvio o una consultazione con le cure psichiatriche per facilitare il trattamento. L’intervento precoce può stabilire una cura solida e completa e aiutare i pazienti a limitare la porta girevole dell’utilizzo del servizio. Come con molte altre malattie croniche, il trattamento della schizofrenia richiede un approccio di squadra di medici, famiglia e comunità. Con un trattamento aggressivo e progressivo e la compassione possiamo aiutare questi individui a far fronte alla loro malattia e raggiungere il loro potenziale.