Abstract
Gli ascessi retrofaringei sono rari negli adulti. Si verificano principalmente in pazienti immunocompromessi o come complicazione di un corpo estraneo. Riportiamo 5 casi di ascesso retrofaringeo raccolti nel Dipartimento ORL di CHU Mohammed VI di Marrakech, durante un periodo di due anni (dicembre 2008 a dicembre 2009). Il trauma locale per ingestione di corpi estranei era l’eziologia in quattro pazienti. I sintomi che presentavano, per tutti i pazienti, erano febbre, odinofagia, torcicollo e trisma, e l’esame clinico mostrava rigonfiamento della parete posteriore dell’orofaringe. La radiografia del rachide cervicale ha mostrato ispessimento prevertebrale in tutti i casi, questo ispessimento è stato associato ad un aspetto della lisi vertebrale della quarta vertebra cervicale in un caso. Una TAC è stata eseguita in tutti i nostri casi e ha mostrato caratteristiche di ascesso retrofaringeo che è stato associato, in un caso, con spondilodiscite. La valutazione biologica ha trovato un caso di diabete. La reazione intradermica alla tubercolina era chiaramente positiva in un caso. La puntura dell’ascesso endobuccale è stata praticata in 4 casi; solo un organismo è stato identificato per coltura: il trattamento con Staphylococcus aureus si è basato su tripli antibiotici per via endovenosa e terapia anti-Koch (in un caso), e il drenaggio chirurgico in anestesia generale è stato eseguito anche nel caso del paziente diabetico che ha richiesto anche la correzione dell’iperglicemia Il risultato è stato buono in tutti i nostri pazienti. La diagnosi di ascesso retrofaringeo può essere difficile e si deve cercare una comorbilità; un’eziologia della tubercolosi deve essere considerata nei paesi con un’alta prevalenza. La gestione di questi casi si basa su antibiotici e drenaggio chirurgico.
1. INTRODUZIONE
Un ascesso retrofaringeo è un’infezione in uno degli spazi profondi del collo. Negli adulti, gli ascessi retrofaringei sono rari negli adulti e possono verificarsi a seguito di traumi locali, come l’ingestione di corpi estranei (lisca di pesce) o procedure strumentali (laringoscopia, intubazione endotracheale, posizionamento del tubo di alimentazione, ecc.), o nel particolare contesto di una malattia associata . Questi ascessi sono più frequenti nei bambini a causa dell’abbondanza di linfonodi retrofaringei . Gli ascessi retrofaringei richiedono una diagnosi tempestiva e una gestione precoce che spesso comporta il drenaggio chirurgico per ottenere i migliori risultati. Tuttavia, i tempi appropriati per sottoporsi a una procedura chirurgica sono ancora controversi . Il presente studio esamina, attraverso cinque casi di diversa eziologia, la nostra esperienza nella gestione di questi ascessi.
2. MATERIALI E METODI
I record clinici di cinque casi consecutivi ricoverati presso il Dipartimento ORL dell’Ospedale universitario di Marrakech con una diagnosi di ascessi retrofaringei tra dicembre 2007 e dicembre 2010 sono stati esaminati retrospettivamente.
Gli ascessi peritonsillari sono stati esclusi. Sono stati analizzati fattori quali sesso, età, eziologia sospetta, sintomi clinici, risultati fisici, esami del sangue, risultati su studi di imaging, trattamento, esiti clinici e complicanze.
3. RISULTATI
La fascia di età dei cinque casi era compresa tra 18 mesi e 72 anni (3 maschi e 2 femmine). L’ingestione di corpi estranei è stata identificata in quattro casi; 3 casi di lisca di pesce e un caso di osso di pollo (Tabella 1). Tutti i nostri pazienti presentavano odinofagia, torcicollo, trisma e piressia. L’esame clinico ha mostrato rigonfiamento della parete posteriore dell’orofaringe in quattro pazienti (Figura 1) e dolore alla palpazione della colonna vertebrale trasversale della quarta vertebra cervicale in un paziente. L’esame neurologico era normale in tutti i nostri pazienti. La radiografia del rachide cervicale ha mostrato ispessimento prevertebrale in tutti i nostri casi (Figura 2), questo ispessimento è stato associato a un grado di lisi vertebrale della quarta vertebra cervicale in un caso. La TC cervicale ha mostrato un ascesso retrofaringeo isolato in quattro casi (Figure 3 e 4) e nell’altro caso un grado di spondilodiscite, indicativo della malattia di Pott (Figura 5). La valutazione biologica ha rivelato il diabete di tipo 2 in un caso e un aumento della conta dei globuli bianchi in tutti i casi. Il test alla tubercolina è risultato chiaramente positivo in un caso.
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Bulging of the posterior wall of the oropharynx.
La puntura intraorale, in anestesia locale, è stata praticata in 3 casi. Nei due casi rimanenti il drenaggio chirurgico, in anestesia generale, è stato eseguito per via orale (Tabella 2). Solo un organismo è stato identificato dalla cultura: Staphylococcus aureus (che era sensibile al nostro trattamento antibiotico primario).
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Al momento del ricovero abbiamo iniziato, nei quattro casi di trauma da corpo estraneo, la terapia antibiotica endovenosa: Co-amoxiclav, Gentamicina e Metronidazolo, passando alla somministrazione orale dopo 48 ore di apiressia (dopo 8 giorni in media). La durata totale degli antibiotici è stata in media di 14 giorni (a parte il caso di origine tubercolare).
Nessun paziente ha avuto bisogno del fissaggio delle vie aeree a causa di distress respiratorio. Nel caso con la diagnosi di un ascesso retrofaringeo che complica la malattia di Pott gli antibiotici sono stati trattenuti e la terapia di anti-Koch è stata iniziata (2 mesi di rifampicina, isoniazide e pirazinamide seguiti da 7 mesi di rifampicina e isoniazide) dopo il drenaggio chirurgico.
Il drenaggio chirurgico in anestesia generale è stato eseguito anche nel caso del paziente diabetico che ha richiesto anche la correzione dell’iperglicemia in unità di terapia intensiva.
La durata della degenza ospedaliera variava tra 6 e 15 giorni con una media di 9 giorni. Ogni paziente è stato seguito per sei mesi, senza evidenza di recidiva. La TC cervicale (dopo sei mesi) ha mostrato la risoluzione della raccolta retrofaringea (Figura 6); tuttavia, in un caso c’è stato il rimodellamento della 4a vertebra (il caso di origine tubercolare; Figura 7).
(a)
(b)
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Disappearance of the retropharyngeal collection after treatment.
(a)
(b)
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Persisting images of bone remodeling after treatment.
4. DISCUSSION
Retropharyngeal abscesses are deep neck space infections that can pose an immediate life-threatening emergency, with potential for airway compromise and other catastrophic complications . Lo spazio retrofaringeo è posteriore alla faringe, legato dalla fascia buccofaringea anteriormente, dalla fascia prevertebrale posteriormente e dalle guaine carotidee lateralmente. Si estende superiormente alla base del cranio e inferiormente al mediastino .
Ascessi in questo spazio può essere causato da molti organismi come organismi aerobici (beta-emolitici e Staphylococcus aureus), organismi anaerobici (specie di Bacteroides e Veillonella), o di organismi Gram-negativi (Haemophilus parainfluenzae e Bartonella henselae) ; nei nostri dati, abbiamo isolato un organismo: Staphylococcus aureus.
L’alto tasso di mortalità associato ad ascessi retrofaringei è dovuto alla sua associazione con ostruzione delle vie aeree, mediastinite, polmonite da aspirazione, ascesso epidurale, trombosi venosa giugulare, fascite necrotizzante, sepsi ed erosione nell’arteria carotide . In uno studio su 234 adulti con infezioni dello spazio profondo del collo in Germania, il tasso di mortalità era del 2,6% . La causa della morte era principalmente sepsi con insufficienza multiorgano. A differenza dei bambini, gli ascessi adulti dovuti a infezione nasale o faringea sono rari e di solito sono secondari a traumi, corpi estranei o come complicazione di infezioni dentali e, nel nostro studio , l’eziologia principale era l’ingestione di lisca di pesce (3 casi).
L’ascesso retrofaringeo è più comune nei maschi che nelle femmine, con una preponderanza maschile generalmente riportata del 53-55%. I sintomi principali negli adulti sono mal di gola, febbre, disfagia, odinofagia, dolore al collo e dispnea. I pazienti con ascessi retrofaringei possono presentare segni di ostruzione delle vie aeree, ma spesso non lo fanno. La presentazione fisica più comune è edema faringeo posteriore (37%), rigidità nucale, adenopatia cervicale, sbavando e stridore .
La diagnosi clinica di ascesso retrofaringeo può essere difficile; i sintomi clinici sono variabili e non specifici. I segni di infezione possono essere carenti in alcune situazioni di soppressione immunitaria come il diabete ; tuttavia, nel nostro studio, il paziente con diabete era febbrile e aveva trisma con rigonfiamento della parete faringea.
La TC contribuisce notevolmente alla diagnosi, ma ha limitazioni nel differenziare l’ascesso dalla cellulite dello spazio retrofaringeo. La radiografia normale in vista laterale è molto specifica quando mostra aria nello spazio retrofaringeo. L’esecuzione di esami radiologici non deve ritardare la cura e qualsiasi sospetto ascesso retrofaringeo deve essere prescritto antibiotici (che possono essere modificati in seguito).
Casi di ascesso retrofaringeo tubercolare sono stati segnalati in precedenza e , nella nostra serie, abbiamo visto un caso di ascesso retrofaringeo secondario alla malattia di Pott, trattato con successo con la terapia anti-Koch.
Secondo Lübben et al. la tubercolosi della colonna cervicale con un ascesso retrofaringeo freddo è estremamente rara e dovrebbe essere sospettata in una persona che presenta una lesione distruttiva della vertebra e una massa retrofaringea. Nel nostro studio, la diagnosi di ascesso retrofaringeo tubercolare è stata fatta prima di argomenti clinici e radiologici (immagine di spondilodiscite) e la positività del test della tubercolina.
Nei casi di ascessi retrofaringei tubercolari con complicanze neurologiche, il recupero si verifica in quasi tutti i pazienti dopo un pronto drenaggio e una terapia antitubercolare. Il trattamento di un ascesso retrofaringeo tubercolare da parte dei soli farmaci è pericoloso anche in assenza di mielopatia . Sebbene non vi sia consenso in letteratura sulla gestione conservativa o chirurgica della tubercolosi spinale, alcuni autori suggeriscono che la chirurgia dovrebbe essere riservata ai casi in cui la diagnosi è in dubbio e vi è un deficit neurale iniziale grave o progressivo con/senza distress respiratorio in presenza di compressione meccanica documentata e instabilità dinamica documentata dopo trattamento conservativo .
In ascesso retrofaringeo aspecifico, terapia antibiotica (generalmente tripli antibiotici per via endovenosa: Co-amoxiclav, aminoglicoside e imidazolo) da solo può essere insufficiente e la maggior parte degli autori consiglia di combinarlo con un drenaggio chirurgico della raccolta .
Il momento ideale per fare il drenaggio è in discussione. Alcuni suggeriscono l’iniezione antibiotica locale contemporaneamente al drenaggio chirurgico. Nel nostro studio l’uso del drenaggio chirurgico era richiesto solo in due casi (casi di diabete e tubercolosi); in altri casi, la puntura dell’ascesso e gli antibiotici erano rispettivamente sufficienti per controllare la raccolta e ottenere un esito favorevole. Il trattamento della comorbilità è fondamentale, che nel nostro studio ha richiesto la terapia insulinica all’interno del supporto dell’unità di terapia intensiva nel caso del paziente diabetico.
5. CONCLUSIONE
Gli ascessi retrofaringei sono rari negli adulti e costituiscono una grave emergenza. La diagnosi si basa sulle immagini cliniche e radiologiche e le comorbidità dovrebbero essere apprezzate. La gestione di queste situazioni si basa su antibiotici e drenaggio chirurgico.