Introduzione

Vedi Editoriale di Patel

Quando la riparazione della valvola non è possibile, la sostituzione chirurgica della valvola aortica (AVR) è il trattamento più utilizzato per la malattia della valvola aortica negli adulti non anziani. Due tipi di sostituti della valvola sono disponibili per AVR: valvole meccaniche e biologiche. Le valvole meccaniche sono spesso raccomandate negli adulti non anziani a causa del più basso, anche se non assente, tasso di reintervento rispetto alle valvole biologiche. Essi, tuttavia, richiedono anticoagulanti per tutta la vita a causa della loro maggiore trombogenicità, che dà luogo ad un rischio sostanziale di complicanze tromboemboliche ed emorragiche che possono avere un impatto importante sulla qualità della vita.1 Inoltre, i pazienti devono affrontare la regolazione del rapporto normalizzato internazionale, il suono della valvola e, nelle donne in età fertile, i potenziali rischi di anticoagulazione durante la gravidanza. Le alternative biologiche, come le bioprotesi (cioè gli xenotrapianti) e la procedura di Ross, non richiedono anticoagulazione a lungo termine a meno che non sia presente un’altra indicazione. Tuttavia, sono soggetti a deterioramento della valvola nel tempo e i pazienti giovani, in particolare, possono richiedere una riapertura più tardi nella vita.

I miglioramenti nella progettazione di bioprotesi con ipotizzati benefici di durata, l’entusiasmo per la prospettiva dell’impianto valve-in-valve transcatetere come opzione per il reintervento e il ruolo crescente del processo decisionale condiviso nella selezione delle valvole hanno portato ad un aumento dell’uso di bioprotesi in pazienti sempre più giovani. Tuttavia, i rapporti sull’esito a lungo termine dopo AVR bioprotetico negli adulti non anziani sono sparsi. Ciò rende difficile trarre conclusioni su ciò che i pazienti possono aspettarsi dopo l’AVR bioprotetico, informazioni essenziali nel guidare il processo decisionale. Inoltre, con il crescente interesse per l’impianto della valvola aortica transcatetere (TAVI) come intervento primario in pazienti sempre più giovani e a basso rischio, c’è un urgente bisogno di comprendere l’esito a lungo termine del golden standard nei pazienti adulti non anziani (AVR chirurgico) come punto di riferimento.

In questa luce, questa revisione sistematica e meta-analisi mira a fornire una panoramica completa dei risultati riportati e calcola le stime specifiche dell’età basate sulla microsimulazione dell’aspettativa di vita e del rischio di vita di eventi correlati alla valvola.

Metodi

Strategia di ricerca e selezione degli studi

Questa revisione sistematica è stata condotta secondo le linee guida prisma2 e registrata nel registro PROSPERO (CRD42017079929). I dati, i metodi analitici e i materiali di studio saranno messi a disposizione di altri ricercatori allo scopo di riprodurre i risultati o replicare la procedura su richiesta dell’autore corrispondente.

A settembre 1, 2016, i database Embase, MEDLINE, Cochrane Central e Google Scholar sono stati cercati da uno specialista di informazioni biomediche utilizzando parole chiave su AVR con bioprotesi (metodi nel supplemento dati).

Tutti gli studi sono stati esaminati da 2 revisori indipendenti (J. R. G. Etnel e SA Huygens). Studi osservazionali e studi randomizzati controllati che riportavano risultati clinici dopo AVR con bioprotesi attualmente disponibili (cioè xenotrapianti) in pazienti con età media ≥18 e ≤55 anni pubblicati in inglese dopo il 1 gennaio 2000, sono stati considerati per l’inclusione. Sono stati esclusi gli studi limitati a pazienti con comorbidità preesistenti (disfunzione dei sistemi di organi extracardiaci) o una storia di AVR precedente. Sono stati esclusi anche gli studi con una dimensione dello studio < 20 pazienti o concentrandosi solo su determinate dimensioni della protesi. In caso di pubblicazioni multiple su popolazioni di studio sovrapposte, la pubblicazione con il massimo follow-up totale negli anni-paziente e la completezza complessiva dei dati è stata inclusa separatamente per ciascun risultato di interesse. In caso di disaccordo tra i revisori, è stato negoziato un consenso.

Estrazione dei dati

Microsoft Office Excel 2010 (Microsoft Corp, Redmond, WA) è stato utilizzato per l’estrazione dei dati. I dati sono stati estratti indipendentemente da 2 revisori (P. Grashuis e B. Pekbay). Dopo l’estrazione dei dati, ogni revisore ha verificato le voci di dati dell’altro revisore e le voci di dati sono state verificate anche da un terzo revisore (J. R. G. Etnel). Le caratteristiche registrate dello studio, le caratteristiche basali del paziente e dell’operazione e gli eventi di outcome sono elencati nei Metodi nel Supplemento ai dati.

La morbilità e la mortalità sono state documentate secondo le linee guida del 2008 da Akins et al.3 Gli eventi di outcome precoci sono stati definiti come si verificano entro i primi 30 giorni postoperatori, indipendentemente dalla posizione del paziente, e gli eventi di outcome tardivi sono stati definiti come si verificano dopo i primi 30 giorni postoperatori. Il deterioramento strutturale della valvola è stato definito come disfunzione o deterioramento intrinseco alla valvola operata (escluso l’infezione o la trombosi), come determinato da reintervento, autopsia o indagine clinica (inclusa la sorveglianza ecocardiografica periodica). Se la durata totale del follow-up in anni-paziente non è stata riportata, è stata calcolata moltiplicando il numero di pazienti con la durata media del follow-up di tale studio.

Analisi statistiche

Il software statistico utilizzato è elencato nei Metodi nel Supplemento dati.

Le variabili continue sono presentate come media±SD. Le variabili categoriali sono presentate come conteggi e percentuali. I tassi di occorrenza degli eventi linearizzati sono presentati come percentuali all’anno.

Le caratteristiche aggregate del paziente al basale sono state calcolate con l’uso della ponderazione delle dimensioni del campione. I rischi precoci di mortalità e i tassi di occorrenza linearizzati di morbilità e mortalità tardiva sono stati calcolati per ogni singolo studio e raggruppati con l’uso della ponderazione della varianza inversa in un modello a effetti casuali secondo il metodo DerSimonian e Laird. I risultati sono stati raggruppati su scala logaritmica, in quanto il test Shapiro-Wilk ha rivelato una distribuzione significativamente distorta tra gli studi inclusi nella maggior parte delle misure di risultato. La ponderazione della varianza inversa è stata condotta in base al numero di pazienti per la mortalità precoce e in base al numero di anni-paziente di follow-up per eventi tardivi. Nel caso in cui un particolare evento non si verificasse in uno studio individuale, si è ipotizzato che 0,5 pazienti abbiano manifestato tale evento ai fini della ponderazione della varianza inversa. La statistica Cochran Q e la statistica I2 sono state utilizzate per valutare l’eterogeneità tra gli studi. Le potenziali cause di eterogeneità sono state esplorate studiando l’effetto di tutte le caratteristiche del paziente al basale e i dettagli operativi elencati nella Tabella 1, nonché la progettazione dello studio (studio retrospettivo contro studio prospettico/controllato randomizzato) e l’anno mediano di intervento condiviso mediante meta-regressione univariabile di effetti casuali. L’influenza del potenziale pregiudizio di pubblicazione sui risultati aggregati è stata studiata conducendo analisi di sensibilità escludendo temporaneamente il quartile più piccolo (per dimensione del campione) degli studi inclusi in tutti i gruppi di età.

Meta–analisi di Kaplan-Meier

In pool La meta–analisi time-to-event di Kaplan-Meier è stata condotta estrapolando e raggruppando le stime dei dati time-to-event dei singoli pazienti dalle curve di Kaplan–Meier pubblicate. Le curve Kaplan–Meier pubblicate sono state digitalizzate e una stima dei dati del singolo paziente time-to-event è stata quindi estrapolata dalle coordinate della curva digitalizzata, assumendo un tasso costante di censura tra ogni punto temporale in cui è stato specificato il numero di pazienti a rischio.4 Se non erano disponibili curve di Kaplan–Meier, ma sono stati riportati i punti temporali di ciascun evento o non ci sono stati eventi, i dati del singolo paziente time-to-event sono stati ricostruiti manualmente fino a un follow-up massimo del follow-up medio + 2 SDs, sotto la stessa ipotesi di un tasso costante di censura. Sono stati quindi combinati i dati tempo-evento ricostruiti per ogni singolo paziente di ogni studio.

Microsimulazione

Un modello di microsimulazione basato sulle stime dei risultati aggregati della nostra meta-analisi è stato utilizzato per calcolare l’aspettativa di vita specifica per età e il rischio di morbilità correlata alla valvola.5-7

Il rischio di mortalità operativa, il tasso di occorrenza di ogni evento correlato alla valvola e il rischio di mortalità e reintervento come risultato diretto di ciascuno di questi eventi correlati alla valvola sono stati ottenuti dalla nostra meta-analisi. Il tasso di occorrenza del deterioramento strutturale della valvola è stato modellato adattando una distribuzione Weibull ai nostri dati time-to-event raggruppati, per il sanguinamento è stata utilizzata una distribuzione log-normale e per il tromboembolismo e l’endocardite una distribuzione gamma. I tassi di occorrenza di tutti gli altri eventi sono stati assunti come lineari. L’ulteriore eccesso di mortalità non direttamente derivante da eventi correlati alla valvola è stato stimato separatamente per i gruppi di età da 20 a 40, da 40 a 50 e da 50 a 60 anni, sulla base della sopravvivenza specifica dell’età precedentemente pubblicata dopo AVR bioprotesico, utilizzando il metodo dei minimi quadrati (dettagli nei metodi nel supplemento ai dati).8,9 La mortalità di fondo della popolazione generale è stata ottenuta per l’anno mediano di intervento aggregato tra gli studi inclusi (1998, assumendo un tasso di incidenza costante nel tempo in ogni studio) e per le regioni da cui proveniva la maggior parte della popolazione inclusa nello studio (Nord America, 41% dei pazienti e Europa, 30% dei pazienti).10,11

Per ottenere stime dell’aspettativa di vita e del rischio di morbilità correlata alla valvola, tenendo conto sia dell’incertezza del primo ordine (variabilità casuale dei risultati tra pazienti identici) che dell’incertezza del secondo ordine (incertezza nelle stime dei parametri di input), è stata condotta un’analisi di sensibilità probabilistica. Il modello di microsimulazione è stato eseguito iterativamente per 500 simulazioni con una dimensione del campione di 1000 pazienti per simulazione (queste quantità erano basate sul metodo descritto da O’Hagan et al12). In ciascuna delle 500 simulazioni, i valori dei parametri di input sono stati estratti casualmente da distribuzioni corrispondenti alla stima puntuale e alla varianza di ciascun parametro, ottenute dalla meta-analisi come descritto sopra. Ciò ha prodotto una serie completa di stime degli esiti per ciascuna delle 500 popolazioni di pazienti simulate. Per ogni misura di outcome, la media delle stime di outcome in tutte le 500 popolazioni simulate è stata considerata la stima puntuale dell’outcome, e il 2,5 ° e il 97,5 ° percentile sono stati considerati i limiti inferiore e superiore dell’intervallo credibile del 95%, rispettivamente. Per ottenere stime specifiche per età, questo processo è stato ripetuto separatamente per le età specifiche 25, 35, 45 e 55 anni e al rapporto maschio/femmina ottenuto dalla nostra meta-analisi (53.1% maschio).

Ai fini della convalida interna, il modello è stato inoltre eseguito per 10 000 iterazioni all’età media aggregata (50.7 anni) e al rapporto maschio/femmina aggregato (53.1% maschio) dalla nostra meta-analisi. La curva di sopravvivenza attuariale ottenuta da questo modello è stata quindi tracciata rispetto alla curva di sopravvivenza globale aggregata osservata nella nostra meta–analisi Kaplan-Meier, escludendo la mortalità precoce.

Software

In Microsoft Office Excel 2011 (Microsoft Corp, Redmond, WA) è stata eseguita la meta-analisi delle caratteristiche di base del paziente e dello studio e dei rischi di eventi e dei tassi di occorrenza linearizzati. Le curve Kaplan–Meier pubblicate sono state digitalizzate utilizzando Engauge Digitizer (versione 10.3, http://markummitchell.github.io/engauge-digitizer). L’estrapolazione dei dati time-to-event stimati del singolo paziente dalle curve digitalizzate, la meta-analisi degli stessi, la microsimulazione e la meta-regressione sono state eseguite nel software statistico R (versione 3.3.2, R Development Core Team, R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria).

Risultati

La ricerca sistematica della letteratura ha identificato 4105 pubblicazioni, di cui 19 sono state incluse nella meta-analisi, comprendendo un totale di 2686 pazienti con 21 117 pazienti-anno di follow-up (follow-up medio aggregato: 7,9±4,2 anni; Figura 1).13-31la tabella 1 del supplemento dati rappresenta le caratteristiche degli studi inclusi.

Le caratteristiche del paziente raggruppate al basale sono riportate nella Tabella 1.

I rischi aggregati di mortalità precoce e i tassi di occorrenza linearizzati aggregati di mortalità tardiva e di eventi morbosi tardivi sono presentati nella Tabella 2 (le stime individuali dello studio sono presentate nella Tabella 2 nel supplemento ai dati). La morbilità precoce, ad eccezione della reexploration per sanguinamento e tromboembolismo, così come l’impianto tardivo di pacemaker non sono stati riportati in modo coerente nello studio >1 e pertanto non possono essere inclusi nelle analisi. Le curve raggruppate di Kaplan-Meier di libertà dalla mortalità e dalla morbilità per tutte le cause sono mostrate nelle figure da 2 a 5. Il tempo mediano al deterioramento della valvola strutturale è stato di 17,3 anni e il tempo mediano alla prima reintervenzione per tutte le cause è stato di 16,9 anni.

Microsimulation-based age-specific estimates of lifetime risk of valve-related morbidity and life expectancy are shown in Figures 6 and 7, respectively. Il modello di microsimulazione si è calibrato bene con la mortalità aggregata osservata nella nostra meta-analisi (Figura 1 nel supplemento di dati).

La mortalità in eccesso non direttamente correlata ad eventi correlati alla valvola è stata considerevole; per i pazienti di età compresa tra 20 e 40 anni all’intervento chirurgico l’hazard ratio per la mortalità di fondo + mortalità in eccesso rispetto alla mortalità di fondo era 3,6, per i pazienti di età compresa tra 40 e 50 anni hazard ratio=2,7 e per i pazienti di età compresa tra 50 e 60 anni hazard ratio=1,7 (Tabella 3 nel supplemento ai dati). Per un 25enne, l’aspettativa di vita (32,5 anni) era del 64,1% di quella nella popolazione generale corrispondente all’età e al sesso (50,7 anni), per un 35enne del 61,6% (25,5 rispetto a 41,3 anni), per un 45enne del 64,9% (21,0 rispetto a 32,3 anni) e per un 55enne del 75,0% (23,9 rispetto a 23,9 anni).

Le analisi di sensibilità hanno mostrato che qualsiasi eventuale pregiudizio di pubblicazione non ha influenzato sostanzialmente i nostri risultati aggregati, poiché i risultati aggregati sono rimasti in gran parte invariati dopo l’esclusione temporanea del quartile più piccolo di studi per dimensione del campione (prima rispetto a dopo l’esclusione: mortalità precoce, mortalità tardiva, reintervento, deterioramento strutturale della valvola, endocardite, tromboembolia e sanguinamento).

analisi di Sensibilità inclusi solo gli studi con una media di età ≤50 anni (n=9; Tabella 4 Dati con Supplemento), rispetto ai nostri principali analisi di tutti gli studi, con un’età media di ≤55 anni (n=19), si è rivelato superiore alla mortalità precoce (4.59% contro il 3.30%, rispettivamente), inferiore tardi la mortalità (1.61%/y rispetto al 2,39%/y) e paragonabile tassi di reintervento (1.69%/y contro 1.82%/y), deterioramento strutturale della valvola (1.28%/y contro 1.59%/y), endocardite (0.43%/y versus 0,48%/y), tromboembolismo (0,50%/y versus 0,53%/y) e sanguinamento (0,19%/y versus 0,22% / y). Gli studi con un’età media più bassa avevano un precedente anno mediano di intervento (Pearson r = 0,60), più causa reumatica (Pearson r=-0,89), più alta classe preoperatoria di New York Heart Association (Pearson r=-0,66), più concomitanti procedure di allargamento anulare (Pearson r=-0,78).

Eterogeneità

C’è stata una sostanziale eterogeneità nella riesplorazione per sanguinamento, mortalità tardiva, reintervenzione e deterioramento della valvola strutturale.

Univariata effetti random meta-regressione (Tabella 5 dell’integrazione dei Dati) ha mostrato che le segnalazioni studi superiori in ritardo tassi di mortalità incluso coorti con una media superiore di età (P=0.006), una proporzione maggiore di causa congenita (P=0.001; moderata correlazione con la percentuale più alta di prima chirurgia, Pearson r=0.44), il sempre più frequente utilizzo di pericardio bovino protesi contrario di suini protesi (P=0.048; moderata correlazione con la maggiore età, Pearson r=0,48), e meno frequenti anulare procedure di ingrandimento (P<0.001).

Gli studi che riportavano tassi di reintervento tardivi più elevati includevano coorti con una percentuale inferiore di causa reumatica (P=0,014).

Gli studi che riportavano tassi più elevati di deterioramento strutturale della valvola includevano coorti con un anno precedente di intervento chirurgico (P=0,03), follow-up medio più lungo (P=0,007), una maggiore proporzione di causa degenerativa/calcifica (P=0,037) e una minore classe preoperatoria di New York Heart Association (P=0,012; forte correlazione con una maggiore proporzione di causa degenerativa/calcifica, Pearson r=-0,92).

Le differenze nella progettazione dello studio, nel sesso, nell’urgenza, nell’emodinamica e negli interventi precedenti non erano associate all’eterogeneità in nessuna di queste misure di risultato.

Non sono state riscontrate associazioni tra le caratteristiche dello studio/del paziente al basale e la riesplorazione del sanguinamento, sebbene le dimensioni limitate del campione non abbiano consentito l’inclusione di tutte le covariate nell’analisi.

Discussione

Questo studio mostra che l’AVR con bioprotesi nei giovani adulti è associato ad alti tassi di deterioramento strutturale della valvola e reintervento, con quasi tutti i pazienti di età compresa tra 20 e 40 anni in chirurgia proiettati a subire una o più reinterventi durante la loro vita e ≈60% al 75% dei pazienti di età compresa Sebbene la mortalità precoce sia bassa, la sopravvivenza a lungo termine è compromessa, con un’aspettativa di vita compresa tra ≈60% e 75% dell’aspettativa di vita nella popolazione generale in base all’età e al sesso. I tassi di tromboembolia e sanguinamento sono inferiori a quelli dopo AVR meccanico, ma non pari a zero, con un rischio di tromboembolia a vita di ≈10% al 20% e rischio di sanguinamento del 5% al 10%, a seconda dell’età all’intervento chirurgico.

Mortalità

I nostri risultati mostrano che l’AVR bioprotetico nei giovani adulti è associato a una bassa mortalità precoce (3,30%), sebbene la mortalità tardiva sia elevata (2,39% / anno) e quindi l’aspettativa di vita sia compromessa rispetto alla popolazione generale. Questa mortalità tardiva è superiore alla mortalità tardiva precedentemente riportata per la procedura di Ross (0,64%/anno) e AVR meccanica (1,55%/anno) nei giovani adulti.1,32

Ciò può essere spiegato in parte da AVR bioprotesico con i più alti tassi complessivi di reintervento dei 3 in combinazione con tassi di tromboembolia e sanguinamento più elevati rispetto a dopo la procedura di Ross, con una mortalità correlata alla valvola successivamente più elevata.

Oltre a una maggiore mortalità correlata alla valvola, la mortalità in eccesso non direttamente correlata agli eventi correlati alla valvola è anche più alta che dopo la procedura di Ross.33 L’emodinamica meno favorevole delle bioprotesi può svolgere un ruolo in questa differenza osservata.34 Devono essere prese in considerazione anche le differenze nelle caratteristiche del paziente preoperatorio. Rispetto agli adulti sottoposti alla procedura di Ross, i pazienti AVR bioprotesici sono in media leggermente più anziani, più frequentemente hanno una malattia valvolare degenerativa e reumatica e più frequentemente subiscono procedure concomitanti, ma al contrario hanno anche avuto meno interventi chirurgici precedenti e subiscono meno interventi chirurgici aortici concomitanti.33

Il confronto dei nostri risultati con la mortalità dopo la riparazione della valvola aortica è difficile, a causa della scarsità di dati di esito disponibili, della disparità nelle indicazioni e della mancanza di standardizzazione nella segnalazione dei dati.35 Iniziative collaborative, come l’AVIATOR Registry, possono far più luce sul fatto che i benefici della conservazione nativa delle valvole si traducano in un vantaggio di sopravvivenza.35

Deterioramento strutturale della valvola e reintervento

Lo svantaggio più importante delle bioprotesi è la loro suscettibilità al deterioramento strutturale della valvola nel tempo, in particolare nei pazienti più giovani.19,27,28,36 Ciò si riflette nei nostri risultati di tassi di deterioramento strutturale della valvola di 1,59% / anno, notevolmente superiori a quelli precedentemente riportati per pazienti di mezza età e anziani (0,60%/anno).37 Ciò si traduce in tutti i pazienti di età inferiore ai 40 anni sottoposti a intervento chirurgico che dovrebbero essere sottoposti a una o più reintervenzioni durante la loro vita e ≈dal 60% al 75% dei pazienti di età compresa tra 40 e 60 anni. I tassi complessivi di reintervento sono più alti che dopo la procedura di Ross, anche dopo aver preso in considerazione le reintervenzioni del tratto di deflusso ventricolare destro associate alla procedura di Ross.32 Il tasso di reintervenzione è anche più alto di quanto riportato in precedenza per la riparazione della valvola aortica in pazienti selezionati e per l’AVR meccanico.1,35

Il meccanismo esatto della natura legata all’età del deterioramento strutturale della valvola non è ancora completamente compreso. L’aumento della competenza immunitaria, il metabolismo del calcio più attivo e l’emodinamica sono stati tutti precedentemente proposti per svolgere un ruolo, tuttavia mancano prove definitive.36,38,39 Alla luce del rapporto sempre più riconosciuto tra emodinamica e durabilità della valvola, considerazioni tecniche volte ad evitare disallineamenti paziente-protesi possono rivelarsi utili per migliorare l’esito.36

Molti miglioramenti nella progettazione delle moderne bioprotesi sono stati proposti per migliorare la durata e l’emodinamica, tuttavia, l’evidenza clinica dei benefici ipotizzati forniti da queste modifiche è inconcludente.40-42

Valve-in-valve TAVI sta emergendo come un’opzione prospettica per la reintervenzione delle bioprotesi in fallimento in pazienti anziani ad alto rischio, sebbene vi siano notevoli rischi di malposizione del dispositivo, alti gradienti, aritmie e ostruzione coronarica.43 Tuttavia, la sua efficacia nei pazienti più giovani e a basso rischio, la fattibilità di TAVIS multipli sequenziali valve-in-valve e l’esito a medio-lungo termine rimangono da studiare.

Tromboembolia e sanguinamento

Il nostro studio mostra che tromboembolia (0,53% / anno) e sanguinamento (0.22% / anno) i tassi sono di gran lunga inferiori a quelli riportati per AVR meccanico nei giovani adulti (0,90%/anno e 0,85% / anno, rispettivamente).1 Tuttavia, questi rischi non sono zero. Abbiamo riscontrato tassi di tromboembolia e sanguinamento più elevati rispetto alla popolazione generale e superiori a quelli riportati dopo la procedura di Ross (tromboembolia e sanguinamento combinati 0,36%/anno) e riparazione della valvola aortica, sebbene l’AVR bioprotetico, la procedura di Ross e la riparazione della valvola mirino allo stesso modo ad evitare la necessità di anticoagulazione.32,35,44

Oltre a possibili differenze nelle caratteristiche basali del paziente, la differenza osservata nei tassi di tromboembolismo e sanguinamento può anche essere dovuta in parte alle indicazioni per anticoagulanti che si verificano durante il follow-up. Due degli studi inclusi hanno riferito che alla fine del follow-up (media ≈10 anni), dal 25% al 30% dei pazienti ha richiesto una terapia anticoagulante orale, principalmente a causa della fibrillazione atriale.15,20 In questa luce, ulteriori studi sui fattori preoperatori associati allo sviluppo postoperatorio di indicazioni per l’anticoagulazione possono aiutare nella selezione dei pazienti che traggono maggior beneficio dall’AVR bioprotetico.

Endocardite

Abbiamo trovato un tasso di endocardite dopo AVR bioprotetico (0,48% / y) paragonabile a AVR meccanico (0,41%/y), ma superiore a quello dopo la procedura di Ross (autotrapianto 0,18%/y, tratto di deflusso ventricolare destro 0,14%/y, totale 0,27%/y) e riparazione della valvola aortica (0,16%/y) nei giovani adulti.1,35,45 Questa può essere una manifestazione dell’aumentata suscettibilità all’infezione del materiale protesico rispetto al tessuto autologo, che dovrebbe sempre essere preso in considerazione.46

Valve Selection/Future Perspectives

Le linee guida 2017 degli Stati Uniti e dell’Europa per la gestione della cardiopatia valvolare raccomandano entrambe le protesi meccaniche rispetto alle alternative biologiche per l’AVR negli adulti di età inferiore ai 50-60 anni. Se l’anticoagulazione è controindicata o se il paziente preferisce un’alternativa biologica, entrambe le linee guida raccomandano le bioprotesi e solo le linee guida degli Stati Uniti indicano che la procedura di Ross può essere considerata.47,48

I miglioramenti nella progettazione di bioprotesi con ipotizzati benefici emodinamici e di durata, i continui miglioramenti nella sicurezza e nell’esito delle reintervenzioni e l’entusiasmo per la prospettiva della sostituzione transcatetere valve-in-valve come opzione per la reintervenzione hanno portato ad un aumento dell’uso di bioprotesi in pazienti sempre più giovani.14,23,31,49 Tuttavia, ci sono poche prove cliniche a sostegno dell’idea che la durabilità delle moderne bioprotesi stia migliorando e il ruolo futuro della sostituzione valvola-in-valvola transcatetere in questi giovani pazienti rimane incerto. Questo insieme ai più alti tassi di tromboembolia, sanguinamento, reintervento e mortalità che dopo la procedura di Ross mette in discussione il valore delle bioprotesi come alternativa biologica in questi giovani pazienti. Tuttavia, la loro ampia disponibilità e facilità di impianto in contrasto con la natura tecnicamente impegnativa della procedura di Ross rendono le bioprotesi un’alternativa interessante nei centri con accesso limitato alle competenze sulla procedura di Ross e nei pazienti che non sono candidati per la procedura di Ross.

Alla luce dei limiti di tutti i sostituti valvolari attualmente disponibili, i progressi tecnici attualmente in corso e le indicazioni in espansione nella riparazione della valvola aortica sono promettenti e possono fornire l’opzione di conservazione della valvola nativa in un numero crescente di pazienti in futuro.35,50

In ogni caso, è di grande importanza trasmettere rischi e benefici basati sull’evidenza di tutte le opzioni di trattamento su misura per il paziente in un processo decisionale condiviso.47,48 Soluzioni innovative come i portali di informazione per i pazienti e gli ausili decisionali possono rivelarsi utili in questo contesto.51,52

Inoltre, con il crescente interesse per il TAVI come intervento primario in pazienti sempre più giovani e a basso rischio, i nostri risultati forniscono una preziosa panoramica sull’esito a lungo termine del golden standard nei pazienti adulti non anziani (AVR chirurgico) come punto di riferimento. Tuttavia, il potenziale ruolo di TAVI in questi pazienti rimane da chiarire.

Limitazioni

In primo luogo, le limitazioni intrinseche delle meta-analisi di studi osservazionali prevalentemente retrospettivi dovrebbero essere prese in considerazione.53 Il bias di selezione potrebbe aver influito sui risultati osservati, in quanto non sono stati inclusi dati, abstract e presentazioni non pubblicati. Non è stato possibile utilizzare i grafici a funnel per indagare i pregiudizi di pubblicazione, poiché i grafici a funnel non consentono un’interpretazione significativa in caso di risultati a rischio assoluto.54 I confronti diretti con protesi valvolari alternative sono ostacolati dalla mancanza di dati comparativi pubblicati. L’eterogeneità potrebbe aver introdotto incertezza nei nostri risultati, sebbene questa incertezza si rifletta nei nostri intervalli di confidenza/credibili al 95% a causa dell’uso di modelli a effetti casuali. Il modello di microsimulazione richiede ipotesi sull’evoluzione dei tassi di occorrenza degli eventi oltre il periodo di follow-up osservato, che potrebbe aver introdotto incertezza. Il confronto dei nostri risultati di microsimulazione con studi di microsimulazione precedentemente pubblicati su AVR meccanico è difficile a causa delle differenze nella metodologia.1

Conclusioni

L’AVR bioprotetico nei giovani adulti è associato ad alti tassi di reintervento complessivo, principalmente a causa di un elevato deterioramento strutturale della valvola dipendente dall’età. Attraverso l’evitamento della trombogenicità e il carico di anticoagulanti, l’AVR bioprotetico nei giovani adulti è associato a bassi tassi di tromboembolismo e sanguinamento. Tuttavia, questi rischi non sono assenti e notevolmente superiori a quelli precedentemente riportati per la procedura di Ross, anche se mancano dati comparativi. La mortalità tardiva è elevata e l’aspettativa di vita è compromessa rispetto alla popolazione generale. In conclusione, l’esito dopo AVR bioprotesico nei giovani adulti è subottimale, sebbene riesca a fornire un’opzione biologica per i pazienti le cui preferenze non si allineano con l’esito fornito dalla sostituzione meccanica della valvola e che non sono candidati per la procedura di Ross. I pazienti che si trovano ad affrontare AVR hanno il diritto di trasmettere stime basate sull’evidenza dei rischi e dei benefici di tutte le opzioni di trattamento in un processo decisionale condiviso.

Ringraziamenti

Ringraziamo Wichor Bramer (biomedical information specialist, Erasmus University Medical Center) per la sua assistenza nella ricerca della letteratura.

Note a piè di pagina