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Semplice periferica blocchi, utilizzato nella situazione corretta, in grado di fornire analgesia per una varietà di indicazioni chirurgiche e hanno minimi effetti emodinamici.
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La chiave per comprendere i blocchi nervosi della parete addominale è una comprensione dell’anatomia.
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Questi blocchi forniscono solo analgesia alla parete addominale e non ai visceri addominali.
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L’anestesia regionale della parete addominale ha la capacità di controllare efficacemente il dolore e consentire una mobilizzazione precoce.
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La guida ecografica può aiutare nella localizzazione dei piani tissutali e aiutare il blocco nervoso di successo.
Una componente significativa del dolore sperimentato dopo l’intervento chirurgico addominale è correlata all’incisione della parete addominale e un’adeguata analgesia può essere una sfida. I blocchi regionali della parete addominale anteriore possono aiutare in modo significativo con l’analgesia intraoperatoria e postoperatoria.
In questo articolo, miriamo a descrivere le tecniche e le applicazioni per i blocchi nervosi della parete addominale, inclusi i blocchi TAPoinguinali, ilioipogastrici, guaina del retto e transversus abdominis plane (TAP).
Questi blocchi semplici ma spesso trascurati, se usati per la procedura chirurgica appropriata, possono fornire un’eccellente analgesia postoperatoria, ridurre il fabbisogno di oppioidi, consentire ai pazienti di respirare e tossire più comodamente e facilitare la mobilizzazione e la dimissione precoci.
Considerazioni anatomiche
La chiave per comprendere i blocchi nervosi della parete addominale è la comprensione e l’applicazione dell’anatomia.
Ci sono tre strati muscolari all’interno della parete addominale, ciascuno con una guaina fasciale associata. Da superficiale a profondo, questi sono l’obliquo esterno, l’obliquo interno e l’addome trasversale. Inoltre, il muscolo retto addominale accoppiato forma uno strato muscolare su entrambi i lati della linea mediana (Fig. 1).
Strati muscolari della parete addominale.
Strati muscolari della parete addominale.
La parete addominale anteriore può essere descritta come l’area circondata dal margine costale e dal processo xifoideo dello sterno superiormente, dal legamento inguinale e dall’osso pelvico inferiormente e lateralmente dalla linea medio-ascellare.1
La pelle e la fascia della parete addominale anteriore sovrastano i quattro muscoli che aiutano a sostenere il contenuto addominale e il tronco, con l’alimentazione nervosa principale che giace in un piano tra l’obliquo interno e l’addome trasversale. Sotto i muscoli si trovano grasso extraperitoneale e poi il peritoneo parietale.
Ogni strato muscolare è circondato da un piano fasciale. Il muscolo obliquo esterno è il più superficiale derivante dalle costole medie e inferiori, con fibre inclinate verso il basso e in avanti fino alla cresta iliaca, formando un’aponeurosi al di sotto di tale livello. L’obliquo interno si attacca ai due terzi laterali del legamento inguinale e della cresta anterioraca anteriore con le sue fibre inclinate in avanti e verso l’alto. Il muscolo transversus abdominis è lo strato più interno con fibre che corrono trasversali verso la linea mediana.
Mentire medialmente è il principale muscolo addominale verticale, il muscolo retto dell’addome. Questo muscolo accoppiato è separato nella linea mediana dalla linea alba. Il muscolo retto dell’addome è largo e sottile superiormente, aumentando di spessore inferiormente. La maggior parte del muscolo retto dell’addome è racchiusa dalla guaina del retto.2
Il piano posteriore della guaina del muscolo retto è carente, oltre il quarto inferiore del retto addominale, muscolo, questo è segnato dalla linea arcuata, che definisce il punto in cui il posteriore aponeurosi livello del muscolo obliquo interno e l’aponeurosi del trasverso dell’addome diventare parte anteriore della guaina del muscolo retto, lasciando solo relativamente sottile fascia trasversalis per coprire il retto addominale posteriore. Questa linea arcuata si trova a un terzo della distanza dall’ombelico alla cresta pubica.1
Tra i muscoli interni obliqui e trasversali dell’addome si trova un piano che corrisponde a un piano simile negli spazi intercostali. Questo piano contiene i rami anteriori dei sei nervi toracici inferiori (da T7 a T12) e il primo nervo lombare (L1), fornendo la pelle, i muscoli e il peritoneo parietale.3
Ai margini costali, i nervi toracici da T7 a T11 entrano in questo piano neurovascolare della parete addominale, viaggiando lungo questo piano per perforare la parete posteriore della guaina del retto come rami cutanei anteriori che forniscono la pelle sovrastante. I nervi da T7 a T9 emergono per fornire la pelle superiore all’ombelico. Il nervo T10 fornisce l’ombelico, mentre T11, il ramo cutaneo del subcostale T12, il nervo ilioipogastrico e il nervo ilioinguinale forniscono la pelle inferiore all’ombelico.
Il nervo iliohypogastric proviene dalla radice del nervo L1 e fornisce le innervazioni sensoriali alla pelle sopra la regione inguinale. Il nervo corre nel piano tra i muscoli obliqui interni e trasversali dell’addome e successivamente trafigge l’obliquo interno per trovarsi tra questo muscolo e l’obliquo esterno prima di emettere rami cutanei.
Il nervo ilioinguinale proviene anche dalla radice del nervo L1 e si trova inferiore al nervo ilioipogastrico che perfora il muscolo trasverso dell’addome a livello della cresta iliaca che corre medialmente in un piano più profondo rispetto al nervo ilioipogastrico. Il nervo ilioinguinale innerva il sacco dell’ernia inguinale e l’aspetto mediale della coscia e dello scroto anteriore e delle labbra.4
Uso clinico
L’analgesia regionale della parete addominale può fornire una buona analgesia per una varietà di operazioni chirurgiche, specialmente se utilizzata come parte di una tecnica multimodale (Tabella 1). Gli effetti emodinamici sono minimi in quanto la diffusione dell’anestesia locale è limitata alla parete addominale.
Esempi di operazioni e idoneità dei blocchi. *TAP blocks are unlikely to provide complete analgesia for upper abdominal incisions
| Incision . | Cutaneous nerve supply/dermatome . | Suitable blocks . |
|---|---|---|
| Midline laparotomy | T6–T12 | Rectus sheath block (bilateral); TAP block (bilateral)* |
| Open appendix incision | T10–T11 | TAP block |
| Open cholecystectomy incision | T6– T9 | TAP block |
| Hysterectomy/LSCS via Pfannenstiel incision | L1 | IL and IH (bilateral); TAP block (bilateral) |
| Open inguinal hernia repair | T12–L1 | IL and IH; TAP block |
| Open umbilical hernia repair | T9–T11 | Rectus sheath block (bilateral) |
| Incision . | Cutaneous nerve supply/dermatome . | Suitable blocks . |
|---|---|---|
| Midline laparotomy | T6–T12 | Rectus sheath block (bilateral); TAP block (bilateral)* |
| Open appendix incision | T10–T11 | TAP block |
| Open cholecystectomy incision | T6– T9 | TAP block |
| Hysterectomy/LSCS via Pfannenstiel incision | L1 | IL and IH (bilateral); TAP block (bilateral) |
| Open inguinal hernia repair | T12–L1 | IL and IH; TOCCARE il blocco |
| Apri riparazione di ernia ombelicale | T9–T11 | guaina del muscolo Retto blocco (bilaterale) |
Esempi di operazioni e blocco di idoneità. * È improbabile che i blocchi TAP forniscano analgesia completa per le incisioni addominali superiori
| Incisione . | Fornitura di nervi cutanei / dermatome . | Blocchi adatti . |
|---|---|---|
| Midline laparotomy | T6–T12 | Rectus sheath block (bilateral); TAP block (bilateral)* |
| Open appendix incision | T10–T11 | TAP block |
| Open cholecystectomy incision | T6– T9 | TAP block |
| Hysterectomy/LSCS via Pfannenstiel incision | L1 | IL and IH (bilateral); TAP block (bilateral) |
| Open inguinal hernia repair | T12–L1 | IL and IH; TAP block |
| Open umbilical hernia repair | T9–T11 | Rectus sheath block (bilateral) |
| Incision . | Cutaneous nerve supply/dermatome . | Suitable blocks . |
|---|---|---|
| Midline laparotomy | T6–T12 | Rectus sheath block (bilateral); TAP block (bilateral)* |
| Open appendix incision | T10–T11 | TAP block |
| Open cholecystectomy incision | T6– T9 | TAP block |
| Hysterectomy/LSCS via Pfannenstiel incision | L1 | IL and IH (bilateral); TAP block (bilateral) |
| Open inguinal hernia repair | T12–L1 | IL and IH; TOCCARE il blocco |
| Apri riparazione di ernia ombelicale | T9–T11 | guaina del muscolo Retto blocco (bilaterale) |
anche se va notato che questi blocchi solo fornire analgesia della parete addominale, e non visceri addominali, hanno un ruolo nella diminuzione della necessità di analgesici, e spesso può essere utilizzato anche nelle principali interventi di chirurgia addominale quando l’anestesia epidurale è controindicato. L’utilizzo di blocchi della parete addominale anteriore può essere un’aggiunta utile nella chirurgia ambulatoriale per migliorare la qualità dell’analgesia e ridurre i requisiti di oppioidi postoperatori. Gli agenti anestetici locali utilizzati dovrebbero riflettere l’obiettivo di fornire analgesia postoperatoria e quindi gli agenti anestetici locali ad azione prolungata fornirebbero il massimo beneficio.
In pratica, l’esecuzione di blocchi della parete addominale anteriore ha tradizionalmente fatto affidamento su tecniche di riferimento e sulla rilevazione di ” pop ” fasciali per identificare la posizione corretta e il piano fasciale per l’inserimento dell’ago e la deposizione anestetica locale.
Più recentemente, sono state applicate tecniche ad ultrasuoni per facilitare le prestazioni di questi blocchi. Le tecniche ecoguidate possono essere utilizzate con tutti i blocchi della parete addominale anteriore, consentendo l’osservazione diretta del corretto posizionamento dell’ago e della diffusione dell’anestetico locale. Ciò può anche consentire l’identificazione di strutture anatomiche rilevanti e garantire che le complicazioni siano ridotte al minimo. L’obesità può rendere più impegnativi sia il punto di riferimento che gli approcci ecografici.
Questi blocchi sono più comunemente eseguiti come tecnica ‘single shot’. Le tecniche di catetere sono possibili anche quando è necessaria un’analgesia più prolungata, ma non sono attualmente in uso diffuso.
Blocchi specifici
Blocco della guaina del retto
Il blocco della guaina del retto fu descritto per la prima volta nel 1899 e fu inizialmente utilizzato per il rilassamento muscolare della parete addominale durante la laparotomia prima dell’aggiunta del blocco neuromuscolare.5 Ora, è usato per analgesia dopo le riparazioni ombelicali o incisionali dell’ernia ed altre incisioni chirurgiche della linea mediana.
Lo scopo di questa tecnica è quello di bloccare i rami terminali dei nervi intercostali 9th 10th e 11th che corrono tra i muscoli interni obliqui e trasversali dell’addome per penetrare nella parete posteriore del muscolo retto dell’addome e terminare in un ramo cutaneo anteriore che fornisce la pelle dell’area ombelicale.
L’approccio più ampiamente descritto è una tecnica cieca, passando l’ago attraverso la guaina del retto anteriore e attraverso il muscolo retto dell’addome e iniettando l’anestetico locale sulla parete posteriore della guaina del retto.
Con il paziente sdraiato supino, viene identificato un punto a 2-3 cm dalla linea mediana, leggermente cefalico all’ombelico all’apice del rigonfiamento del muscolo retto dell’addome. Un ago corto smussato di 5 cm, diretto ad angolo retto rispetto alla pelle, viene inizialmente fatto passare attraverso la pelle fino a sentire la resistenza della guaina anteriore. Un ” pop ” definitivo dovrebbe essere sentito mentre passa. L’ago è avanzato ulteriormente fino a quando la resistenza ferma della parete posteriore è sentita e l’iniezione di 15-20 ml di anestetico locale è fatta in aliquote da 5 ml. La procedura viene ripetuta sul lato opposto della linea mediana.
Esiste una scarsa correlazione tra la profondità della guaina posteriore e l’età, il peso o l’altezza dei pazienti, il che significa che può essere difficile prevedere la profondità della guaina del retto.5 L’uso dell’ultrasuono permette la rappresentazione in tempo reale non invadente della guaina del retto mentre l’ago è disposto nell’ambito della visione diretta.
La sonda ad ultrasuoni è posizionata su un piano trasversale e posizionata dove vi è una visualizzazione ultrasonografica ottimale della guaina del retto posteriore. È possibile utilizzare un approccio “in piano” o “fuori piano”. L’anestesia locale viene iniettata tra il muscolo retto dell’addome e la guaina del retto posteriore. Nei bambini, l’uso di dosi più basse di anestetico locale è stato descritto con guida ecografica rispetto alla tecnica landmark.5
Con la parete posteriore della guaina del retto che giace superficiale alla cavità peritoneale, lo smarrimento dell’ago può portare a complicazioni. L’iniezione nella cavità peritoneale porterà al fallimento del blocco e può rischiare la perforazione intestinale o la puntura dei vasi sanguigni, di solito i vasi epigastrici inferiori.
Oltre al posizionamento errato dell’anestetico locale, il blocco incompleto può derivare da varianza anatomica, poiché fino al 30% della popolazione, il ramo cutaneo anteriore dei nervi si forma prima della guaina del retto e quindi non penetra nella parete posteriore della guaina del retto.2
Blocchi nervosi Ilioinguinali e ilioipogastrici
Il dolore all’ernia inguinale può essere significativo e difficile da trattare senza analgesici oppioidi, ma il blocco dei nervi ilioipogastrici e ilioinguinali può fornire una buona analgesia per la maggior parte delle operazioni nella regione inguinale. Questi blocchi possono essere molto efficaci nel ridurre la necessità di oppioidi e, nei pazienti pediatrici, sono stati trovati efficaci quanto i blocchi caudali, anche se con un tasso di fallimento più elevato.4
L’approccio classico utilizza una tecnica di riferimento che blocca i nervi una volta che si sono separati nei diversi strati fasciali. L ‘ iniezione viene effettuata in un punto di 2 cm mediale e 2 cm cephalad alla spina iliaca anteriore superiore utilizzando un ago corto smussato avanzato perpendicolare alla pelle. Dopo una sensazione iniziale di pop mentre l’ago penetra nell’aponeurosi obliqua esterna, vengono iniettati circa 5 ml di anestetico locale. L’ago viene quindi inserito più in profondità fino a quando si avverte un secondo pop che penetra nell’obliquo interno, per trovarsi tra esso e il muscolo trasverso dell’addome. Ulteriori 5 ml di anestetico locale vengono iniettati per bloccare il nervo ilioipogastrico.4 Un’iniezione sottocutanea a ventaglio di 3-5 ml può essere fatta per bloccare qualsiasi rifornimento sensoriale rimanente dal nervo intercostale e subcostale. Questo approccio ha un tasso di successo di ∼70% con fallimento spesso dovuto l’anestetico locale che è disposto più di uno strato anatomico a partire dai nervi.6
L’ultrasuono è stato usato con un tasso aumentato di successo per bloccare i nervi prossimale alla spina iliaca superiore anteriore quando entrambi i nervi possono essere identificati nello strato fasciale fra i muscoli obliqui e trasversali interni dell’addome, prima che il nervo iliohypogastric abbia penetrato l’obliquo interno per trovarsi sotto l’aponeurosi obliqua esterna. La sonda ad ultrasuoni è posizionata obliquamente su una linea che unisce la spina superioraca anteriore superiore e l’ombelico, immediatamente superiore alla spina superioraca anteriore superiore7 (Fig. 2). Potrebbe non essere possibile identificare con precisione ciascun nervo esattamente sugli ultrasuoni; pertanto, l’aspetto più importante è garantire che l’ago si trovi nello strato fasciale corretto. Quando viene identificato il piano corretto tra i muscoli interni obliqui e trasversali dell’addome, 10-15 ml di anestetico locale a lunga durata d’azione vengono iniettati in aliquote da 5 ml.
Ecografia dei nervi ilioinguinale e ilioipogastrico.
Ecografia dei nervi ilioinguinale e ilioipogastrico.
Vale la pena notare che, se utilizzata come unica tecnica per l’ernia inguinale, la sacca contenente il peritoneo deve essere infiltrata con anestesia locale dal chirurgo in quanto fornita dai nervi viscerali addominali.
Il posizionamento dell’ago e dell’anestetico locale troppo profondo può causare la rottura del blocco e il blocco involontario del nervo femorale.6 L’iniezione nella cavità peritoneale porterà al fallimento del blocco e potrebbe rischiare la perforazione intestinale. È stata descritta la puntura dei vasi sanguigni, di solito i vasi epigastrici inferiori. L’uso della guida ecografica può potenzialmente ridurre l’incidenza di queste complicanze.
TAP block
Lo scopo del TAP block è quello di bloccare i nervi sensoriali della parete addominale anteriore prima di perforare la muscolatura per innervare l’addome.
Il blocco può essere eseguito utilizzando una tecnica di riferimento o con l’ausilio di ultrasuoni. L’obiettivo è quello di posizionare un grande volume di anestetico locale nel piano fasciale tra l’obliquo interno e il trasverso dell’addome che contiene i nervi da T7 a L1. L’inizio del blocco sensoriale sembra essere relativamente lento, impiegando fino a 60 min per raggiungere il massimo effetto, 3 quindi idealmente il blocco viene posizionato all’inizio dell’intervento chirurgico per dare un tempo adeguato per l’inizio dell’analgesia sensoriale.
Il blocco è stato originariamente descritto utilizzando una tecnica di riferimento. Al RUBINETTO si accede dal “triangolo di Petit” lombare, delimitato anteriormente dall’obliquo esterno, posteriormente dal lattisimus dorsi e inferiormente dalla cresta iliaca (Fig. 3). Questo punto di riferimento è normalmente facilmente palpabile, 8 anche se uno studio anatomico cadaverico ha notato una grande variabilità nella posizione del “triangolo di Petit” 9 e può essere difficile nel paziente obeso. Il triangolo è identificato appena anteriore al muscolo lattisimus dorsi e un smussato punta, ago corto-smussato è posto perpendicolare alla pelle immediatamente cephalad alla cresta iliaca. L’ago viene avanzato attraverso l’obliquo esterno e si avverte una prima sensazione di ” pop ” quando l’ago entra nel piano tra l’obliquo esterno e l’obliquo interno. Un ulteriore avanzamento dell’ago provoca un secondo ” pop ” dopo aver attraversato la fascia obliqua interna nel rubinetto (Fig. 4). A questo punto, dopo un’attenta aspirazione, vengono iniettati 20 ml di anestetico locale ad azione prolungata in aliquote da 5 ml.3 Per le incisioni o l’attraversamento della linea mediana, è indicato un blocco di rubinetto bilaterale.
Strati muscolari della parete addominale.
Strati muscolari della parete addominale.
Posizionamento di un blocco TAP.
Posizionamento di un blocco TAP.
Gli ultrasuoni possono anche essere utilizzati per identificare gli strati muscolari e garantire un posizionamento accurato dell’anestetico locale. La sonda ad ultrasuoni è posizionata trasversalmente tra la 12a costola e la cresta iliaca nella linea medio-ascellare. Il rubinetto può essere facilmente osservato (Fig. 5) e utilizzando un ago corto smussato di 10 cm con approccio “in piano”, è possibile vedere in tempo reale la diffusione anestetica locale distendendo il piano tra il trasverso addominale e l’obliquo interno.
Il RUBINETTO come osservato sugli ultrasuoni.
Il RUBINETTO come osservato sugli ultrasuoni.
Il blocco TAP fornisce analgesia per la parete addominale ma non per il contenuto viscerale ed è idealmente utilizzato come parte di un approccio multimodale all’analgesia. Una buona analgesia postoperatoria e una diminuzione del fabbisogno di morfina fino a 48 ore dopo l’operazione sono state dimostrate dopo una varietà di interventi chirurgici tra cui chirurgia colorettale aperta, prostatectomia retropubica, isterectomia addominale e taglio cesareo. Usato bilateralmente, può essere usato come una semplice alternativa nei pazienti per i quali non è possibile un’epidurale, sebbene non ci siano dati comparativi sull’efficacia relativa delle due tecniche.Sebbene sia improbabile che un blocco TAP fornisca analgesia equivalente a una tecnica epidurale, potrebbe esserci meno rischio di effetti collaterali sistemici.
Le complicanze includono il fallimento del blocco, l’iniezione intravascolare o l’iniezione nella cavità peritoneale, con rischi associati di danni all’intestino e ad altri visceri addominali. Attualmente è difficile stimare la vera incidenza delle complicanze a causa della quantità limitata di dati pubblicati.
Conflitto di interessi
Nessuno dichiarato.
Riconoscimento
Con un ringraziamento riconoscente al signor David Smith per aver prodotto le illustrazioni che accompagnano questo articolo.
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