Joseph J. Yoo, MD, è attualmente un residente di medicina interna presso il Thomas Jefferson University Hospital. Ha completato la sua formazione universitaria presso la Bucknell University di Lewisburg in Pennsylvania, e completato la scuola di medicina presso il Temple University College of Medicine.

Christina Tofani, MD, Leo Katz, MD e David Kastenberg, MD, del dipartimento di gastroenterologia ed epatologia presso il Thomas Jefferson University Hospital sono coautori di questo caso.

Introduzione

La maggior parte dei casi di diarrea acuta può essere attribuita a cause infettive, inclusi virus, batteri e protozoi. Mentre si pensa che i virus causino la maggior parte della diarrea infettiva acuta, le stime relative alla frequenza di diversi agenti patogeni variano notevolmente a seconda della popolazione studiata.

Joseph J. Yoo

Caso 1

Un uomo caucasico di 34 anni senza storia medica passata significativa presentato in ambulatorio con 7 giorni di diarrea e 1 giorno di vomito, crampi addominali e brividi. Il paziente ha descritto la sua diarrea come marrone liquido, associata a movimenti intestinali notturni e esacerbata dal cibo, con conseguente scarso appetito. La sua diarrea è stata alleviata solo diminuendo l’assunzione orale. Ha negato qualsiasi sangue nelle sue feci, ma ha fatto presente con un circa 3 piedi flatworm che passò nel suo sgabello la sera prima della presentazione.

Il paziente ha negato contatti malati o qualsiasi recente viaggio al di fuori degli Stati Uniti, ma aveva visitato la Nuova Zelanda circa 5 mesi prima. Il paziente ha anche riferito di mangiare sushi crudo circa due volte a settimana, con un recente viaggio di pesca il giorno in cui è iniziata la sua diarrea. La revisione dei sistemi era negativa per febbri, sudorazioni notturne o perdita di peso involontaria. L’esame fisico era notevole per un addome obeso, ma era altrimenti insignificante. L’addome era morbido e non tenero alla palpazione e aveva normali suoni intestinali durante l’auscultazione.

La valutazione di laboratorio è stata notevole per un’emoglobina di 13,6 con un numero di eosinofili assoluti leggermente elevato di 0,5 x 10E / uL e un MCV normale di 86. Le colture di feci erano negative per ovuli, cisti o parassiti. Le colture erano negative per Salmonella, Shigella o Campylobacter. Il parassita è stato inviato per l’identificazione ed è stato identificato positivamente come Diphyllobothrium latum proglottids. Al paziente è stata prescritta una singola dose orale di Praziquantel 10 mg / kg (1160 mg). Quattro giorni dopo, il paziente ha riferito di aver preso il Praziquantel come indicato e che la sua diarrea si era completamente risolta.

Figura 1. Diphyllobothrium latum.

Fonte: Thomas Jefferson University Hospital

Caso 2

Un maschio afroamericano di 63 anni senza una storia medica passata significativa presentato al pronto soccorso dopo aver rimosso un verme lungo un piede dal suo retto durante un movimento intestinale all’inizio della giornata. Prima di questo evento, aveva sperimentato diversi mesi di gonfiore addominale e “disagio”, ma ha negato qualsiasi dolore addominale, diarrea, febbri, brividi o perdita di peso involontaria. Ha riferito di aver mangiato sushi crudo circa 2 volte a settimana negli ultimi 6 mesi. Ha anche spesso pesci sul Delaware, in genere cucinare e mangiare ciò che cattura. Ha negato qualsiasi viaggio internazionale.

L’esame fisico ha rivelato un maschio ben nutrito e ben apparente, con normali suoni intestinali e nessuna tenerezza o distensione addominale. La valutazione di laboratorio è stata notevole per un’emoglobina di 14.7, con macrocitosi (MCV 100) e nessuna eosinofilia. Il livello di vitamina B12 non è stato controllato nel pronto soccorso. Il parassita è stato inviato per l’identificazione ed è stato identificato positivamente come Diphyllobothrium latum proglottids. Il paziente è stato dimesso dal pronto soccorso con una prescrizione per una singola dose di Praziquantel 600 mg. Non ha riportato effetti collaterali dal farmaco e ha sperimentato la completa risoluzione dei suoi sintomi.

Discussione

Epidemiologia

Il primo caso documentato di Diphyllobothrium latum negli Stati Uniti è stato nel 1906, nel Minnesota. Da allora, la maggior parte dei casi di infezione da Diphyllobothrium negli Stati Uniti sono stati attribuiti al Diphyllobothrium latum, con la maggior parte di questi casi attribuiti all’ingestione di pesci d’acqua dolce della regione dei Grandi Laghi e dell’Alaska. Fino al 1982, l’infezione da Diphyllobothrium era una malattia segnalabile negli Stati Uniti e i Centers for Disease Control and Prevention (CDC) stimavano tra 125 e 200 casi tra il 1977 e il 1981.

Negli ultimi 100 anni, c’è stato un notevole calo dei casi di diphyllobothriosi. Tuttavia, rischi più elevati per le popolazioni urbane potrebbero essere all’orizzonte con la globalizzazione del mercato alimentare e l’aumento degli incentivi per gli esportatori a spedire pesce fresco, non congelato, nel tentativo di ottenere un vantaggio competitivo sul mercato. Al momento di questo rapporto, il più recente caso documentato di diphyllobothriosi era di un paziente nello stato di Washington, infettato da Diphyllobothrium nihonkaiense.

Il principale fattore di rischio per la diphyllobothriosi è l’ingestione di pesce crudo o poco cotto. Salmone sono probabilmente gli ospiti più comuni per trasmettere diphyllobothriosis, mentre coregone, trota, luccio, e altre specie sono stati anche conosciuti per trasmettere l’infezione.

Ciclo di vita

Il ciclo di vita tipico del Diphyllobothrium inizia come uova, che vengono rilasciate in acqua attraverso le feci di un ospite infetto. Si stima che un verme possa produrre fino a 1 milione di uova al giorno. Una volta in acqua, le uova si sviluppano in coracidio mobile, che vengono poi ingerite da varie specie di piccoli crostacei, che fungono da primo ospite intermedio. Questi primi ospiti intermedi vengono poi ingeriti dai pesci d’acqua dolce, diventando secondi ospiti intermedi. Il più comune di questi pesci d’acqua dolce in Nord America sono luccioperca o walleye. Salmone e altri pesci salmoniformi (salmone, trota e coregone, ecc.) sono l’ospite secondario più comune, tuttavia, anche se i pesci salmoniformi sono stati storicamente identificati come tipicamente ospitare Diphyllobothrium latum, dati recenti suggeriscono che questi pesci più comunemente porto specie diverse da D. latum, vale a dire D. nihonkaiense, D. dendriticum, e D. ditremum.

Dopo l’ingestione di un pesce infetto, la tenia adulta matura si sviluppa e risiede all’interno dell’intestino tenue del loro ospite definitivo, che include umani e altri uccelli o mammiferi che mangiano pesci come orsi, volpi, gabbiani e foche.

Rilevanza clinica

Nel caso degli esseri umani, le tenie adulte di solito si attaccano alla parete intestinale a livello dell’ileo, con altri livelli dell’intestino tenue e, raramente, il dotto biliare. Anche se molti rimangono asintomatici, i sintomi più comuni includono diarrea, dolore addominale o disagio, e costipazione. I sintomi meno comuni includono mal di testa, reazioni allergiche, dolore alla lingua esacerbato dal cibo, ostruzione intestinale e colecistite o colangite da segmenti migratori della tenia.

Le anomalie di laboratorio possono includere bassa vitamina B12, presente in circa il 40% dei casi, ed eosinofilia periferica. L’infezione prolungata da D. latum causa l’anemia megaloblastica associata classicamente in solo il 2% o meno degli ospiti infetti. Il meccanismo dell’anemia megaloblastica non è solo dovuto all’assorbimento del verme di circa l ‘ 80% dell’assunzione di B12 dell’ospite, con un tasso di assorbimento preferenziale di 100:1 rispetto all’ospite, ma anche a causa di una dissociazione mediata dal parassita del complesso del fattore intrinseco della vitamina B12.

La diagnosi viene effettuata inviando campioni di feci in 3 giorni consecutivi per l’identificazione delle uova nelle feci. Può anche essere fatto identificando i segmenti passati, sebbene questo sia meno comune accadere con Diphyllobothrium confrontato ad altre tenie. Il trattamento del Diphyllobothrium è semplice con una singola dose di praziquantel 25mg / kg, con un controllo delle feci ripetuto 1 mese dopo il trattamento per documentare la cura. Altre strategie di trattamento includono niclosamide (2g negli adulti, 1g nei bambini di età superiore ai 6 anni) e gastrografina intraduodenale, segnalata come una strategia di successo per la prima volta nel 1999, con conseguente espulsione di un verme D. nihonkaiense completo, vivente, lungo 6m.

Sebbene l’infezione da D. latum sia rara negli Stati Uniti, ha il potenziale di causare una grave malattia diarroica in quelli afflitti. Questo particolare parassita può colpire sia gli ospiti immunocompromessi che quelli immunocompetenti. Un elevato sospetto clinico può portare a una diagnosi accurata e al successo del trattamento dell’infezione da proglottidi D. latum.

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