Gordon Kuntz è un consulente sanitario e consulente strategico con oltre 30 anni di esperienza in una moltitudine di impostazioni sanitarie, lavorando con pagatori e fornitori, e nella tecnologia e nella strategia. Ha iniziato il suo coinvolgimento con percorsi di cura oncologica in 2004 come consulente con Oncologia statunitense mentre stavano implementando percorsi di livello 1. Successivamente ha guidato payer strategy con ION Solutions, una divisione di AmerisourceBergen, dove ha acquisito familiarità con molti altri fornitori di percorsi, specialmente nel contesto del modello di casa medica oncologica. Come direttore senior della strategia per Via Oncology, ha approfondito la sua conoscenza del processo di sviluppo del percorso, dell’adozione del medico e di come entrambe le strategie del centro oncologico abbiano un impatto. Gordon ora fornisce supporto nella strategia e nella progettazione del prodotto, nonché assistenza nella navigazione dell’ecosistema di cura del cancro alle aziende affermate ed emergenti.
Per chi è nuovo al mondo dei percorsi clinici, il gergo, il processo di sviluppo e le ramificazioni dei percorsi possono sembrare misteriosi e oscuri. Per mettere i percorsi clinici in un contesto, molte categorie di malattie o trattamenti medici utilizzano set di ordini o protocolli di trattamento per definire i test e le procedure che costituiscono la migliore pratica o lo stato dell’arte per una particolare situazione. Tale ordine stabilisce norme di cura collate per aumentare l’efficienza delle cure. I percorsi clinici sono molto più complessi e sofisticati dei set di ordini o dei protocolli di triage, ma gli obiettivi sono simili. Questa colonna fornirà una panoramica dei percorsi clinici così come esistono oggi e tenterà di demistificare il linguaggio, il processo e le aspettative che circondano il loro sviluppo e utilizzo.
L’impulso per percorsi clinici nella cura del cancro
Lo sviluppo di percorsi clinici è stato particolarmente efficace nella pianificazione del trattamento per la cura del cancro. Il trattamento per molte altre malattie, come il diabete, è in gran parte a base di droga, ma si è evoluto meno drammaticamente nel corso degli ultimi anni, o, come la cura ortopedica, è altamente dipendente dalla capacità del chirurgo e utilizza relativamente pochi farmaci. Il trattamento del cancro si presta all’uso di protocolli più complessi, cioè percorsi, per diversi motivi:
Il cancro stesso è complesso. Con più di 50 categorie principali e presentazioni di malattie multiple basate sullo stadio della malattia, sui valori di laboratorio, sulle variazioni genetiche, ecc., ci sono centinaia di presentazioni di malattie uniche nel cancro.
Il trattamento per molti tipi di cancro è in gran parte a base di farmaci e le terapie farmacologiche sono complesse e possono essere altamente tossiche. Gli oncologi devono assicurarsi che il farmaco selezionato sia il più efficace contro la presentazione specifica della malattia del paziente pur essendo tollerabile per il paziente.
Le terapie disponibili sono costose. Con molti farmaci contro il cancro che costano decine o centinaia di migliaia di dollari per ciclo di trattamento, è imperativo selezionare i trattamenti più appropriati nel contesto dell’investimento.
Le terapie farmacologiche continuano ad evolversi rapidamente. Nel 1990, c’erano 37 opzioni di trattamento chemioterapico correlate al farmaco con 60 indicazioni.1 Oggi ci sono oltre 500 farmaci antineoplastici approvati.2
La letteratura si evolve rapidamente, cioè, più nuovi studi sono pubblicati ogni giorno, con implicazioni per le migliori pratiche su un numero crescente di sottopopolazioni di pazienti sempre più mirate.
Senza uno strumento efficace, come i percorsi clinici, per aiutare a identificare lo standard più appropriato di terapia di cura per una specifica presentazione della malattia, gli oncologi sarebbero lasciati alla propria ricerca o si baserebbero su ciò che aveva funzionato in altri casi simili. Questi approcci sono inefficienti e molto meno probabilità di portare alla fornitura di cure di alta qualità e di alto valore con le enormi complessità del trattamento del cancro circostante.
Molti oncologi che praticano in una comunità o in un ospedale vedono quotidianamente una vasta gamma di tumori. L’uso di uno strumento per aiutare con il supporto decisionale clinico, come i percorsi, aiuta a garantire che stiano fornendo un trattamento ottimale a tutti i pazienti, anche i pazienti con presentazioni di malattie meno comuni. Avere questi strumenti per raccomandare opzioni di trattamento appropriate aiuta a garantire che questi medici possano trattare efficacemente una percentuale più elevata dei loro pazienti, consentendo loro di essere trattati nella propria comunità piuttosto che dover percorrere una distanza più lunga per ricevere cure in un centro accademico.
Quindi, quali sono i percorsi?
In primo luogo, come li chiameremo? Vari termini sono stati usati per riferirsi allo stesso concetto, in generale. “Percorsi clinici”, “percorsi di trattamento”, “percorsi di selezione del trattamento” e “percorsi di cura oncologica” sono tutti nomi diversi per lo stesso tipo di strumento, ma ciò a cui ci riferiremo qui semplicemente come ” percorsi.”
I percorsi sono un insieme di raccomandazioni di trattamento che mirano a integrare le prove riguardanti l’efficacia clinica, la tossicità e l’accessibilità economica dei trattamenti (pesati in
quell’ordine di importanza) per creare raccomandazioni standard-of-care ottimali per i pazienti, riducendo contemporaneamente l’inutile variazione di cura in pazienti situati in modo simile. I percorsi possono anche includere richieste o aree di ingresso per le preferenze del paziente, integrando specifiche caratteristiche del paziente o obiettivi di cura nelle raccomandazioni di trattamento.
Un altro termine comunemente associato ai percorsi è “supporto alle decisioni cliniche” (CDS). I sistemi CDS, utilizzati in relazione ai percorsi, operano interrogando l’utente per informazioni o raccogliendole dalle interfacce sottostanti attraverso l’integrazione con le fonti di dati, di solito la cartella clinica elettronica. Le informazioni includerebbero demografico del paziente, tipo di tumore principale, stadio, risultati dei test genetici e di laboratorio, terapie precedenti, ecc. La risposta a ogni domanda porta alla successiva domanda correlata, affinando la descrizione della presentazione della malattia. Una volta che i dati sufficienti sono stati catturati o portati in, la raccomandazione è offerto. Gli strumenti percorsi che esistono oggi sul mercato sono generalmente progettati per fornire questo tipo di supporto decisionale. Uno strumento automatico o visivo si baserà su un albero decisionale concettuale, con ogni decisione che porta a un ramo con considerazioni aggiuntive o uno o più consigli.
La definizione operativa di come appare un percorso ideale include l’aderenza ai seguenti criteri 4: (1) un piano multidisciplinare strutturato di assistenza; (2) la traduzione di linee guida o prove in un algoritmo; (3) passaggi dettagliati all’interno del percorso lungo un arco temporale in un corso di piano di trattamento/cura; e (4) assistenza standardizzata per una popolazione specifica.3
Una distinzione importante da notare, i percorsi differiscono dalle linee guida in quanto i percorsi offrono una o più raccomandazioni di trattamento specifiche basate su una gerarchia di criteri di selezione. Le linee guida, d’altra parte, offrono una serie di opzioni di trattamento ragionevoli ma senza dare priorità a raccomandazioni specifiche. Pensala come la differenza tra” potrebbe “e” dovrebbe”: le linee guida dicono a un oncologo cosa potrebbero fare; i percorsi dicono loro cosa dovrebbero fare. Né dire l’oncologo che cosa devono fare, tuttavia, che sarà discusso più avanti quando le decisioni off-pathway sono affrontati.