Presentazione del paziente
Una donna di 37 anni si è presentata alla nostra clinica con papule color pelle, presenti da più di un decennio, sugli aspetti mediali dei suoi talloni. Si lamentava di dolore al piede intermittente dopo una prolungata posizione in piedi. Il paziente ha negato qualsiasi attività fisica estrema. Le sue storie mediche e familiari erano non contributive.
All’esame fisico, il paziente è risultato essere una donna sana e magra senza difficoltà. I suoi piedi avevano numerose papule e noduli non teneri, morbidi, comprimibili, color pelle o gialli che misuravano da 3 mm a 4 mm sugli aspetti mediali di entrambi i piedi. (Vedi figura in alto.) Tuttavia, quando il paziente ha messo peso sulla superficie plantare dei suoi piedi, le lesioni sono aumentate di dimensioni da 5 mm a 6 mm di diametro. (Vedi Figura in basso.) Non sono stati scoperti altri risultati fisici significativi.
Qual è la tua diagnosi?
Lo sforzo fisico può causare una serie di lesioni e reclami dei pazienti. Il dolore al tallone è una lamentela comune del paziente.1,2
Tuttavia, le ragioni dermatologiche per il dolore al tallone sono comunemente ignorate, poiché l’attenzione tende a concentrarsi su problemi meccanici o strutturali.2 La paziente qui presentata aveva un’origine dermatologica del suo dolore: papule piezogeniche del pedale.
Queste lesioni furono inizialmente descritte nel 1968 come dermatocele in una relazione su un paziente con papule lungo l’aspetto mediale del tallone e lamentele di dolore al piede.3 Le papule sono state quindi pensate come ernie di tessuto adiposo attraverso le trabecole del tessuto connettivo del tallone.
Epidemiologia
C’è poco accordo sulla prevalenza di queste lesioni in letteratura.4,5 Numerosi autori concordano sul fatto che questa scoperta spesso trascurata è abbastanza comune nella popolazione generale, che si verifica con frequenza simile nei bambini e negli adulti.6,7 Tuttavia, a meno che queste papule non siano dolorose, la diagnosi viene spesso trascurata durante un esame regolare.
Caratteristiche clinicopatologiche
All’esame fisico, le papule sono rotonde, color pelle o di colore giallo e possono essere ovunque da 2 mm a 10 mm di diametro. Di solito si presentano sull’aspetto mediale del tallone, ma sono stati trovati anche sul polso e sul palmo.7-10 Di solito sono asintomatici ma occasionalmente possono diventare dolorosi. Le papule più piccole hanno meno probabilità di diventare sintomatiche rispetto alle lesioni più grandi.5,9
La dimensione delle papule può variare, poiché diventano visibili quando il paziente si alza e tendono a diminuire quando il peso viene rimosso dal piede.10 In istologia, le papule presentano degenerazione delle trabecole e dei setti all’interno del grasso sottocutaneo e distruzione delle fibre elastiche normalmente presenti all’interno del tessuto connettivo dermico sovrastante.9
Eziologia
Le papule piezogeniche del pedale sono state associate ad attività fisica vigorosa, fattori ereditari, forze di pressione ripetitive in individui sensibili e difetti del collagene come la sindrome di Ehlers-Danlos.4,5,11,12 Il meccanismo patogeno comporta la degenerazione dei setti e delle trabecole nello stroma del tessuto connettivo nel sito interessato. Il grasso sottocutaneo è quindi in grado di sporgere attraverso questi difetti, formando così papule.5,9
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale per papule piezogeniche comprende papule a pedale infantile, xantoma e tophi.
Le papule infantili del pedale sono anche conosciute come noduli plantari adiposi congeniti bilaterali, amartomi fibrolipomatosi congeniti precalcaneali e papule del pedale nel neonato. Si presentano come noduli simmetrici, indolori e color carne sugli aspetti mediali dei talloni di un bambino. Appaiono nei primi mesi di vita e regrediscono di età compresa tra 2 e 3 anni. Oltre alla giovane età di presentazione, le papule infantili del pedale possono anche essere differenziate dalle papule piezogeniche perché le prime sono accentuate dalla posizione eretta.13
Gli xantomi sono lesioni indolori rosso-gialle che sono più prominenti sui glutei ma possono verificarsi ovunque. Possono anche presentarsi come sequele di disturbi del metabolismo lipidico, come l’iperlipidemia familiare. A differenza delle papule piezogeniche, il loro aspetto non cambia nello stato di carico.
I tophi sono raccolte di urato solido che si depositano nei tessuti connettivi nei pazienti con gotta. Le posizioni comuni includono l’orecchio esterno, il piede, la mano, la borsa prepatellare e l’area dell’olecrano. Possono essere estremamente dolorosi e anche rimanere invariati nello stato di carico.14
Gestione
Il trattamento per papule piezogeniche dolorose del pedale include semplice analgesia, perdita di peso, uso di dispositivi di pressione esterni di supporto e nastratura del tallone. I casi gravi e refrattari possono essere trattati con un intervento chirurgico.15
Recentemente, l’uso dell’elettro-agopuntura locale è venuto all’attenzione, poiché i primi studi hanno dimostrato un certo successo nel trattamento di pazienti sintomatici.16
Prognosi
Le papule piezogeniche del pedale sono risultati benigni della pelle. Tuttavia, nei casi sintomatici, identificare e diagnosticare queste lesioni può migliorare notevolmente la qualità della vita. Quando si sospetta questa diagnosi, è vitale esaminare il paziente in posizione eretta.
Infine, aumentare la consapevolezza di queste lesioni è di grande importanza in quanto promuoverà un’ulteriore comprensione scientifica e l’esplorazione di trattamenti più efficaci e opzioni profilattiche.