gravidanze Ectopiche rappresentano solo il 2% di tutte le segnalazioni gravidanze , ma sono responsabili per il 2,7% delle morti legate alla gravidanza e rimangono una delle principali cause di emorragia relativi di mortalità materna . Nella maggior parte dei casi, differenziando intrauterina ed extrauterina, o gravidanze ectopiche, via state-of-the-art ecografia primo trimestre è abbastanza semplice. Tuttavia, quando il sacco gestazionale si trova eccentricamente e vicino alla giunzione uterotubale, tali distinzioni possono essere particolarmente impegnative e la localizzazione imprecisa può avere sostanziali ramificazioni cliniche. Le sfide diagnostiche tecnologiche intrinseche sono amplificate da una letteratura incoerente e spesso confusa. Definizioni disparate per le gravidanze che circondano la giunzione uterotubale (gravidanze angolari, cornuali e interstiziali) hanno lasciato un dilemma secolare riguardante la differenziazione di queste entità cliniche. Così com’è oggi, la diagnosi definitiva di tali gravidanze richiede opportuna standardizzazione della terminologia, approcci di trattamento, e consulenza sulla base di queste definizioni standardizzate. Tale consenso è necessario per ottimizzare la sicurezza del paziente e massimizzare lo studio futuro di queste condizioni. Questa recensione si propone di raccomandare una terminologia standardizzata che semplifica e distingue la gravidanza interstiziale, cornuale e angolare e di fornire informazioni su metodi accurati per la diagnosi e un’adeguata gestione successiva di queste entità cliniche.

Anatomia

La cervice uterina e il corpo e le tube di Falloppio derivano dai dotti mulleriani con il primo che rappresenta la porzione fusa e il secondo le porzioni non fuse di queste strutture embriologiche . La tuba di Falloppio è divisa in quattro segmenti. Iniziando medialmente alla giunzione uterina e continuando lateralmente, questi includono il segmento interstiziale, l’istmo, l’ampolla e l’infundibolo . Il segmento interstiziale è solo uno a due centimetri di lunghezza ed è racchiuso da uno strato continuamente assottigliamento del miometrio uterino dalla sua origine all’ostio tubarico interno e viaggiando lateralmente alla porzione istmica della tuba di Falloppio . L’utero è diviso in due regioni principali con i due terzi superiori che rappresentano il corpo (corpo) dell’utero e il terzo inferiore che rappresenta la cervice. Le cornua uterine sono le porzioni superolaterali un po ‘ mal definite del corpo uterino vicino alla posizione dell’ostia tubarica interna e al collegamento delle tube di Falloppio . Il confine assoluto tra l’utero e la tuba di Falloppio, comunemente indicato come la giunzione uterotubale, è preciso e può essere determinato solo mediante esame patologico che delimita un cambiamento da uterino a tipi di cellule tube di Falloppio . Con riferimento al corpo uterino, il termine “angolare” è ancora meno ben definito. Infatti, non si riferisce ad una porzione anatomicamente distinta dell’utero, ma invece è semplicemente descritto come “relativo” agli angoli laterali della cavità uterina . Pertanto, sotto rigorose definizioni anatomiche, il termine gravidanza cornuale dovrebbe riferirsi a una gestazione intracavitaria nella regione anatomica della cornua uterina e il termine gravidanza interstiziale limitato a quelle gravidanze extrauterine o ectopiche situate all’interno della porzione interstiziale della tuba di Falloppio. Il termine gravidanza angolare meno ben definito, se usato, potrebbe quindi includere tutte le gestazioni intrauterine poste lateralmente e superiormente, comprese quelle definite come cornual sopra. Tali definizioni sovrapposte spesso non sono particolarmente utili dal punto di vista diagnostico o terapeutico. Complicando ulteriormente queste definizioni è il fatto che la porzione interstiziale della tuba di Falloppio è tecnicamente all’interno dell’utero, anche se all’interno della tuba di Falloppio mentre passa attraverso il miometrio uterino. Pertanto, mentre non intracavitaria, è intrauterina (vedi sotto). Ci occuperemo, a sua volta, ciascuno dei termini angolare, cornual, e interstiziale in quanto si riferiscono a gravidanze con l ” obiettivo di coalescenza della letteratura e lo sviluppo di terminologia più utile che riflette la prognosi e la gestione.

Definizioni e diagnosi

Gravidanza angolare

L’uso mal definito e incoerente del termine “gravidanza angolare” risale al suo primo utilizzo da parte del Dr. Howard Kelly oltre un secolo fa. Nel 1898, definì per la prima volta una gravidanza angolare come “impianto dell’embrione solo mediale alla giunzione uterotubale, nell’angolo laterale della cavità uterina.”Sono passati quasi 100 anni prima che la terminologia fosse affrontata in modo sistematico. Nel 1981, Janson ed Elliot osservarono che i termini angolare e interstiziale venivano usati come sinonimi per due tipi molto diversi di gravidanze spostate lateralmente o eccentriche . Nel tentativo di chiarire le differenze tra questi due tipi di gestazioni, hanno impiegato l’uso della laparoscopia per descrivere queste gravidanze in relazione al legamento rotondo affermando: “L’allargamento uterino laterale di una gravidanza angolare sposta la riflessione del legamento rotondo verso l’alto e verso l’esterno. Il gonfiore di una gravidanza tubarica interstiziale è laterale al legamento rotondo.” In questa ultima distinzione e insieme di criteri che persisteva anche per le pubblicazioni all’interno di questi ultimi anni, con diagnosi di gravidanza angolare definito da: 1) presentazione clinica con dolorosa asimmetrico ingrossamento dell’utero, 2) osservato direttamente (cioè, chirurgica) laterale distensione dell’utero con lo spostamento del legamento rotondo lateralmente, e 3) ritenzione della placenta nell’utero angolo .

Cornuali gravidanza

Le prime descrizioni di “cornuali gravidanza” risalgono al 1952, quando Johnston e Moir chiaramente attribuito il termine di gravidanze trova “in un corno di un utero bicorne, o, per estensione di significato, in una metà laterale di un utero di bifidi tendenza.”Concordando con questa prima definizione, la maggior parte dei gruppi che riportano casi e risultati di gravidanza cornuale hanno tentato di limitare il termine specifico “gravidanza cornuale” agli impianti intrauterini in un utero anomalo unicornuato, bicornuato o settato (Fig. 1) . Una percentuale minore di studiosi, tuttavia, supporta un’interpretazione più anatomica per definire le gravidanze cornuali e questa incoerenza confonde la letteratura. Non appena 20 anni dopo la prima definizione di Johnston e Moir, Maher e Grimwade hanno sostenuto che molti fornitori etichettati una gravidanza come cornual se si trova nella cornua dell’utero, se fosse in un utero anomalo o utero normale. Hanno scritto, ” resta il fatto che qualsiasi gravidanza che si verificano nella regione cornual di un utero normale è ancora indicato da molti ginecologi come una ‘gravidanza cornual’.”In accordo con questo sentimento, le versioni precedenti di Williams Obstetrics usavano la definizione del termine di Maher e Grimwade. Tuttavia, con un crescente sostegno e approvazione da parte di riviste OB/GYN ad alto impatto, la versione più recente di Williams definisce la gravidanza cornuale come “una concezione che si sviluppa nel corno rudimentale di un utero con un’anomalia mulleriana.”Tuttavia, non è raro nella pratica generale sentire radiologi, ultrasonografi e professionisti che si prendono cura delle donne in età riproduttiva per usare il termine gravidanza cornuale per riferirsi a una serie di gestazioni che si verificano vicino alla cornua uterina, comprese gravidanze intracavitarie ed ectopiche in utero normale e anomalo.

Interstiziale gravidanza

Meno controversa è il termine “interstiziale gravidanza ectopica”, che ci porrebbe dovrebbe rimanere nel lessico. Sebbene sia comune sentire che le gravidanze ectopiche sono quelle che sono al di fuori dell’utero, l’aumento delle gravidanze ectopiche cervicali e delle gravidanze con cicatrice cesarea rende evidente che questa descrizione è imprecisa. Letteratura scritta e libri di testo standard come Williams Ostetricia, tuttavia, sono più chiare e coerenti nella loro definizione di gravidanze ectopiche come gestazioni che hanno impiantato al di fuori della cavità endometriale . La gravidanza ectopica presenta classicamente qualsiasi combinazione di un periodo mancato, dolore addominale inferiore unilaterale e sanguinamento vaginale o spotting. Le gravidanze ectopiche possono verificarsi in una gamma di luoghi, tra cui la tuba di Falloppio, l’ovaio, la cervice uterina, le cicatrici da taglio cesareo, l’intestino o altre posizioni intra-addominali. La tuba di Falloppio è il sito più comune di impianto al di fuori della cavità endometriale, che si verifica nel 90% dei casi . Le gravidanze tubariche interstiziali sono le meno comuni tra le gestazioni ectopiche tubariche e si stima che rappresentino il 2-4% delle gravidanze ectopiche complessive . Hanno un tasso di rottura del 13,6%, un tasso di mortalità materna di 2-2.5%, e sono stati citati come pari al 20% di tutti i decessi attribuiti alla gravidanza ectopica . Il termine “gravidanza interstiziale” è anche abbastanza coerente e chiaramente definito come una gestazione che impianti all’interno del segmento tubarico prossimale che si trova all’interno della parete uterina muscolare . Mentre questi tipi di gravidanze potrebbero certamente ancora essere considerati all’interno dell’utero, come gravidanze cicatrice cervicale e cesareo, si trovano al di fuori della cavità endometriale.

I criteri ecografici che hanno tentato di diagnosticare con precisione la gravidanza ectopica interstiziale sono stati proposti per la prima volta nei primi anni 1990 da Timor-Tritsch e includono: 1) una cavità uterina vuota, 2) un sacco corionico separatamente (1 cm) dal bordo laterale della cavità uterina e 3) uno strato miometriale sottile (5 mm) che circonda il sacco corionico . Questi criteri hanno dimostrato di differenziare accuratamente le gravidanze ectopiche interstiziali da altri tipi di gravidanze con specificità relativamente elevata (90%). Poco dopo, altri hanno suggerito l’aggiunta di un “segno di linea interstiziale” ai criteri di cui sopra . Il segno della linea interstiziale è una linea ecogenica vista dall’ecografia transvaginale nella regione cornuale dell’utero che confina con la midportion del sacco gestazionale e la collega alla cavità endometriale corretta. Si pensa che il segno della linea interstiziale rappresenti la porzione interstiziale della tuba di Falloppio prossimale alla gestazione ectopica. Aggiungendo questo nuovo criterio a quelli di Timor-Tritsch, Grant e soci hanno riportato una sensibilità diagnostica dell ‘ 80% e una specificità del 90%.

Nel 2017, Grant e soci hanno studiato un approccio alternativo alla discriminazione tra gravidanze intrauterine ma eccentricamente localizzate e gravidanze ectopiche interstiziali proponendo l’applicazione di un “segno a doppio sacco” per caratterizzare la gravidanza eccentrica ma intrauterina . Questo segno è stato descritto per la prima volta negli 1980 come mezzo per verificare ecograficamente tutte le gravidanze intrauterine e utilizza la presenza di due anelli intrauterini concentrici e sonolucenti che circondano il sacco gestazionale per determinare una gravidanza intrauterina precoce . Si pensa che questi anelli rappresentino una reazione deciduale periferica esterna e normale e un anello corionico interno. Questi autori hanno riferito che la metà di eccentrico gravidanze sono state erroneamente identificato come potenzialmente interstiziale gravidanze ectopiche e che l’uso del “doppio sac segno” per distinguere in modo affidabile “che circonda l’endometrio” discriminati tra eccentrico intrauterina e interstiziale gravidanze ectopiche con il promettente e intra accordo (kappa 0.91 e 0,95, rispettivamente) e una specificità del 100% . Le definizioni storiche di ciascuna di queste tre entità sono riassunte nella Tabella 1.

la Prognosi & Gestione

La più suggestiva, motivo per uniformare la classificazione dei vari tipi di gravidanze che può essere trovato vicino al uterotubal junction si trova in netta prognosi e approcci di gestione delle diverse condizioni. Ci sono stati oltre 100 anni che separano la prima descrizione delle gestazioni angolari di Howard Kelly nel 1898 e una successiva analisi del caso storico pubblicata nel 2014 . Utilizzando i criteri diagnostici di Jansen e Elliot, gran parte dei dati clinici raccolti in un periodo di circa 80 anni ha coinvolto pazienti sintomatici diagnosticati nel secondo trimestre. Per questi pazienti, è stato riportato che i tassi di aborto spontaneo per le gravidanze angolari variavano dal 18% al 38,5% e i tassi di rottura uterina dal 13,6% al 28%. La gestione di queste gravidanze ha coinvolto in modo schiacciante l’intervento chirurgico sotto forma di laparoscopia diagnostica al minimo e , più comunemente, l’interruzione della gravidanza . Infatti, alcune ricerche recenti sono state eseguite per determinare il metodo più efficiente e più sicuro per la terminazione di gravidanze angolari, cornuali e interstiziali . Al contrario, diversi ricercatori hanno recentemente sostenuto la gestione in attesa di gravidanze intrauterine eccentriche. In una pubblicazione del 2017, Grant, et al., non ha riportato rotture uterine in una revisione retrospettiva abbastanza piccola dei casi diagnosticati nel primo trimestre tra i pazienti visti in tre istituti di assistenza terziaria in Canada . Mentre è difficile determinare il vero tasso di aborto spontaneo in questi pazienti perché molti hanno avuto un intervento attivo piuttosto che una gestione in attesa, è importante notare che sulla revisione retrospettiva, 10 potenziali gravidanze intrauterine eccentriche sono state gestite come gravidanze ectopiche interstiziali. In altre parole, 10 gravidanze potenzialmente vitali sono state interrotte . Mentre la dimensione del campione era piccola in questo studio, evidenzia l’importanza di stabilire definizioni coerenti e risultati di gravidanze eccentriche .

Una recente revisione dei casi di gravidanza eccentrica ha dimostrato una vasta gamma di tassi di natalità vivi (25-69%) quando si utilizzano criteri ecografici specifici per diagnosticare la gravidanza eccentrica nel primo trimestre. I dati pubblicati di recente dall’Università del Missouri indicano risultati ancora più rassicuranti con una gestione conservativa delle gravidanze eccentriche. In quest’ultimo studio, l ‘ 80% dei casi ha portato a un parto vivo e non ci sono stati casi di rottura uterina, morte materna, placentazione anormale o isterectomia. Potremmo sostenere che se le gravidanze intrauterine impiantate vicino alle giunzioni uterotubali di uteri normali e anomali sono raggruppate sotto il termine gravidanze “eccentriche” e la diagnosi viene fatta nel primo trimestre, la gestione dovrebbe quasi sempre essere in attesa poiché i risultati della gravidanza sono spesso abbastanza buoni . Le complicazioni raramente includono quelle che metterebbero a repentaglio la salute materna e più comunemente si verificano nel terzo trimestre come parto prematuro e malposizione fetale (quest’ultimo in particolare per alcune anomalie uterine congenite). La gestione di una gravidanza eccentrica diagnosticata nel secondo trimestre e associata al dolore materno è più controversa e in questo momento richiederebbe cure più personalizzate in base allo scenario clinico .

In netto contrasto, le gravidanze ectopiche interstiziali hanno una probabilità estremamente piccola di progredire verso la vitalità. Una revisione della letteratura nel 2013 ha riportato un totale di 11 nati vivi dopo la diagnosi di gravidanza ectopica interstiziale, sebbene tutti fossero associati a una morbilità significativa, inclusa la rottura uterina, i disturbi dello spettro accreta della placenta e la restrizione della crescita fetale . Sulla base della letteratura disponibile, l’intervento è giustificato al momento della diagnosi di gravidanza ectopica interstiziale per consentire possibilmente approcci terapeutici meno invasivi che minimizzino la morbilità materna. Il tasso di mortalità di caso per gravidanza ectopica interstiziale è citato per essere 2-3%, un tasso di mortalità due volte più grande della maggior parte delle altre forme di gravidanza ectopica . La gestione chirurgica definitiva delle gravidanze ectopiche interstiziali ha incluso la resezione cornuale, la cornuostomia, la salpingostomia, l’iniezione isteroscopica, la rimozione isteroscopica della gestazione e persino l’isterectomia . Mentre la diagnosi di gravidanza ectopica interstiziale ha storicamente richiesto una gestione chirurgica, le iniezioni guidate ad ultrasuoni e la gestione medica con metotrexato stanno diventando scelte sempre più comuni quando la diagnosi viene fatta precocemente . La gestione medica con metotrexato ha un tasso di successo complessivo dell ‘ 83% quando si utilizzano amministrazioni locali, sistemiche o combinate . Altri casi isolati in letteratura hanno usato la somministrazione locale di cloruro di potassio o actinomicina D piuttosto che metotrexato mirato o sistemico .

Raccomandazioni

La mancanza di chiarezza nella terminologia utilizzata per definire i diversi tipi di gravidanze che si localizzano vicino alla cornua uterina può avere conseguenze drammatiche. Se i termini cornual, angolari e gravidanze interstiziali sono usati in modo intercambiabile, vi è un rischio sostanziale che le gravidanze intrauterine siano gestite in modo inappropriato come gravidanze ectopiche e viceversa. Definizioni imprecise e l’uso incoerente e la tempistica delle modalità diagnostiche hanno offuscato la capacità della letteratura di stimare la prognosi e le migliori pratiche per la gestione di ciascuno di questi tipi di gravidanze. Fino a quando non standardizziamo i criteri diagnostici, rimarrà difficile, se non impossibile, determinare il vero rischio di perdita di gravidanza, parto pretermine, placentazione anormale e rottura uterina o uterotubale .

Dovremmo utilizzare l’attuale ambiente di fornitori sempre più qualificati e tecnologie avanzate per aiutare gli sforzi di standardizzazione. I rischi di affidarsi alle definizioni passate nonostante le migliori capacità diagnostiche sono forse più evidenti quando si esamina l’uso continuato diffuso dei criteri di Jansen e Elliot per diagnosticare la gravidanza angolare. Questo insieme di criteri si basa su una procedura chirurgica (laparoscopia diagnostica) o sui sintomi clinici di un paziente, tipicamente nel midtrimester, per la diagnosi definitiva. Nel 2014, utilizzando questi criteri, Arleo e Defilippis hanno trovato meno di 100 casi segnalati di questo tipo di gravidanza eccentrica in letteratura e la maggior parte sono stati diagnosticati nel secondo trimestre di gravidanza quando i sintomi clinici hanno richiesto un intervento chirurgico . Gli autori hanno dichiarato nella loro recensione che sebbene ” non vi sia un limite anatomico assoluto che distingua una gravidanza angolare da una normale, più una gestazione si innesta all’ostio uterino interno della tuba di Falloppio, maggiore è la probabilità di asimmetria visiva e di un paziente sintomatico man mano che la gravidanza progredisce.”Mentre tecnicamente vero, la nostra esperienza suggerisce che questo potrebbe essere meno problematico quando la scansione transvaginale bidimensionale e tridimensionale viene eseguita all’inizio della gravidanza. La rapida espansione dell’ecografia transvaginale del primo trimestre ha costretto i praticanti a confrontarsi più comunemente con gestazioni poste lateralmente molto prima in gravidanza rispetto a quanto storicamente riportato. Una diagnosi ecografica di una gravidanza intrauterina eccentrica nel primo trimestre in un paziente asintomatico può avere implicazioni cliniche molto diverse dalla diagnosi più tardi in gravidanza in presenza di sintomi . Mentre le prime valutazioni ecografiche stanno rapidamente diventando una pratica comune in molte pratiche di ostetricia generale per gravidanze sia asintomatiche che sintomatiche, sono quasi universali nelle pratiche di infertilità, dove il rischio di gestazione ectopica è amplificato dalla riproduzione assistita .

Gli argomenti circolari esistenti e in ultima analisi confusi suggeriscono che l’abbandono dei termini cornuale e angolare può essere giustificato a favore del termine singolare, gravidanza eccentrica, che descrive una gravidanza all’interno della cavità endometriale che si è impiantata vicino ma mediale alla giunzione uterotubale. Non è chiaro se l’uso di termini separati per discriminare le gravidanze eccentriche in utero non anomalo rispetto a quello anomalo abbia utilità prognostica, in particolare quando la diagnosi viene effettuata nel primo trimestre . Semplificare e standardizzare la terminologia migliorerebbe certamente la nostra capacità di studiare meglio questa domanda. Come minimo, le gravidanze angolari e cornuali devono essere riconosciute come gravidanze intrauterine e l’uso di una terminologia che altera la differenziazione dalle gravidanze ectopiche, in particolare le gravidanze ectopiche interstiziali, deve essere interrotto .

Già, gruppi di ricercatori hanno iniziato a sviluppare e utilizzare nuovi “segni” ecografici e criteri che possono rendere possibile la diagnosi precoce di queste gravidanze e prevenire esiti potenzialmente pericolosi per i pazienti . L’uso continuato e la convalida di queste tecniche ecografiche aggiungeranno alla conoscenza generale e alla comprensione della storia naturale delle gravidanze ectopiche intrauterine e interstiziali eccentriche. Inoltre, studi retrospettivi e prospettici che utilizzano strumentazione moderna e criteri ecografici coerenti aiuteranno a guidare e riflettere meglio la pratica attuale all’inizio della gravidanza. Utilizzando dati aggiuntivi basati sulla pratica corrente e sulla terminologia coerente, le linee guida di pratica di nuova concezione possono definire in modo più accurato la prognosi e la gestione.