Di Deborah Coady, MD, FACOG

Un terzo delle donne ad un certo punto della loro vita sperimenta un’attività sessuale dolorosa per 3 o più mesi. Il dolore sessuale può verificarsi durante l’eccitazione o il contatto intimo o dopo e può persistere per giorni. Il dolore genitale e vulvare può anche esistere in modo costante e indipendente, con il sesso che ne aumenta la gravità. Il dolore sessuale è una caratteristica del dolore pelvico cronico (CPP), una condizione che colpisce 30 milioni di donne in Nord America in qualsiasi momento.1-3 La maggior parte delle donne con vari tipi di esperienza CPP dolorosa attività sessuale. Ad esempio, il 75% delle donne con cistite interstiziale/sindrome della vescica dolorosa (IC/PBS) riferisce dolore sessuale.4

L’intimità sessuale è un desiderio fondamentale della maggior parte delle donne. Le donne che soffrono di disturbi del dolore riferiscono costantemente che la mancanza di attività sessuale o divertimento è la loro ragione principale per la bassa qualità della vita.5,6 Depressione secondaria, ansia, bassa libido e difficoltà relazionali sono comprensibilmente comuni in questi individui.7

Ad aggravare questo declino della qualità complessiva della vita sono i sentimenti di vergogna, senso di colpa, confusione e isolamento. Nonostante la crescente apertura culturale sulla sessualità, più di un terzo delle donne con dolore sessuale non cerca mai aiuto da parte di operatori sanitari. Quando lo fanno, molti si sentono fraintesi o respinti. Il cinquanta per cento è insoddisfatto dei loro incontri con i medici.Le donne 8,9 riferiscono spesso di essere state informate dopo esami pelvici superficiali che il loro dolore deve essere ” nella loro testa.”Fortunatamente, le donne con dolore sessuale stanno beneficiando dei social media, dell’autoeducazione, della condivisione di esperienze e risorse e della cura di sé.

Ob / gyns sono in prima linea di cura per le donne con dolore sessuale. Ma poiché la maggior parte di loro ha ricevuto poca formazione formale o esperienza pratica con questo problema comune, spesso si sentono mal equipaggiati per valutare i pazienti che sono angosciati, scettici o senza speranza a causa di precedenti esperienze negative. Ob / gyns può anche contenere preconcetti che la valutazione del dolore sessuale è più complessa e richiede tempo di quanto non sia in realtà, e che ci sono pochi trattamenti efficaci comunque. Ma sono stati fatti molti progressi nella comprensione delle cause a più strati del dolore sessuale, e la maggior parte delle donne può migliorare e riprendere o iniziare a soddisfare la vita sessuale dopo la diagnosi e il trattamento aggiornato. La formazione post-laurea ob/gyn su CPP è in fase di aggiornamento, attraverso il Comitato per l’educazione residente in ostetricia e ginecologia (CREOG) ha ampliato le competenze principali, che miglioreranno il futuro per le donne con queste condizioni.10

Ob / gyns deve accettare e riconoscere che il dolore sessuale è una condizione di dolore fisico, non una disfunzione sessuale o un disturbo psicologico. Alcuni pazienti hanno sprecato mesi o più a lungo nella terapia sessuale, quando in realtà il dolore era il problema principale e la funzione non poteva essere aiutata fino a quando il dolore non veniva riconosciuto e trattato. Una volta che questo fatto è stabilito e un paziente è invitato a diventare un partner nella cura di questa condizione medica sconvolgente, la guarigione può verificarsi. Un terapeuta di salute mentale che è ben informato sulle cause fisiche del sesso doloroso può quindi unirsi al team.

La consulenza di coppia è preziosa, poiché il partner intimo spesso soffre insieme al paziente e può sperimentare disfunzioni sessuali e disturbi dell’umore. Le reazioni di stress spesso accompagnano il dolore sessuale, che colpisce il sistema nervoso immunitario e autonomo (ANS), che influenza la guarigione fisica.11,12 Le strategie di coping e le terapie mente-corpo come la meditazione e lo yoga mitigano le conseguenze fisiche dello stress.13-15

L’approccio stratificato

Quando ho iniziato a prendermi cura delle donne con dolore sessuale, i metodi di valutazione organizzati non erano disponibili. Non volendo perdere alcuna causa o trigger di dolore, ho sviluppato per il mio beneficio un approccio stratificato per valutare il bacino che presto è diventato uno strumento didattico per pazienti e studenti. A quel tempo, solo 2 strati sono stati riconosciuti come causa di dolore sessuale: la superficie (vulva e vagina) e gli organi interni (ad esempio, endometriosi). Sapevo che le strutture tra questi 2 strati dovevano essere valutate: i muscoli, i nervi, i tessuti connettivi, le ossa e le articolazioni della regione lombopelvica. Lavorando a stretto contatto con pionieristici fisioterapisti pelvici (PTs) che stavano costantemente acquisendo una comprensione di questi strati “intermedi”, mi sono reso conto che la maggior parte del dolore sessuale coinvolgeva intimamente queste strutture.

Il passo più rivelatore nella valutazione è ottenere una storia completa, che stabilisce il rapporto e convalida il dolore di un paziente. Supplemento con le forme quale la società pelvica internazionale di dolore, che è disponibile a www.pelvicpain.org. Includere misure di dolore auto-riportate al basale, come la scala analogica visiva (VAS) e il questionario funzionale del dolore vulvare (VQ).16 Il paziente deve essere completamente vestito, seduto con te in una sala di consultazione privata, se possibile, e dato il tempo di dettagliare la sua storia, compresi i sintomi infantili.

Quali attività sessuali, posizioni, fase del ciclo mestruale e altri fattori scatenanti causano o peggiorano il suo dolore? Il dolore brucia, crudo, prurito, crampi, affilato o simile a un coltello? Permettile di usare le sue stesse parole. È iniziato dopo aver iniziato la contraccezione ormonale combinata o altri farmaci? Il suo dolore è provocato semplicemente toccando la superficie vulvare, è più intermedio nella posizione all’interno del canale vaginale, più profondo con piena penetrazione, o una combinazione di questi? Datele un diagramma della vulva da marcare e includere nel suo grafico per confronti futuri.

Quali sono gli obiettivi a breve e lungo termine del paziente? Obiettivi specifici possono variare notevolmente tra le donne. Lei potrebbe voler essere in grado di sedersi attraverso un intero film con il suo partner senza dolore severo, eseguire attività sessuali specifiche o posizioni, utilizzare un vibratore o tampone, concepire naturalmente con il rapporto sessuale, o evitare giorni di dolore dopo sesso. Chiarire gli obiettivi precocemente, per iscritto, può essere illuminante per un paziente e rivedere periodicamente i progressi durante il trattamento serve come misura oggettiva di miglioramento.

A causa dei limiti di tempo degli ob / gyn più occupati, questa parte della valutazione spesso occupa l’intera prima visita. Preparare il paziente per questo e rassicurarla che la piena comprensione del suo dolore e dei trattamenti precedenti promuove una cura efficace. Poiché l’esame fisico è dettagliato e non può essere affrettato, programmare una seconda visita nel prossimo futuro per eseguirlo. Se un paziente porta in primo piano il suo dolore sessuale cronico durante un controllo di routine programmato, può essere meglio rimandare l’esame; dedicare il resto del tempo assegnato per ottenere la storia importantissima. Fornire al paziente materiale didattico scritto o online per la cura di sé tra una visita e l’altra.

Alla seconda visita (o alla prima, se il tempo lo consente) eseguire un esame strato per strato come descritto di seguito e formulare diagnosi di lavoro. Pianificare i test secondo necessità e formulare un piano di trattamento preliminare. Essere aperti a tutte le visite per un partner intimo o altra persona di supporto per essere presente, prendere appunti, aggiungere elementi trascurati alla storia, e aiutare il paziente a sentirsi al sicuro, che è particolarmente importante per le donne che hanno avuto esperienze demoralizzanti con altri operatori sanitari. Potresti essere la prima persona a cui il paziente ha rivelato il suo dolore e potrebbe essere nervosa.

STRATO SUPERFICIALE

La superficie vulvare richiede un’ispezione ingrandita completa dall’alto del mons pube a dietro all’ano. Le staffe litotomiche che supportano le ginocchia del paziente sono comode e meno faticose per un paziente. Utilizzare una lente d’ingrandimento o un colposcopio palmare e una fonte di luce senza lampadina che si riscalda durante un lungo esame, poiché possono verificarsi ustioni.

Il paziente può essere il tuo miglior assistente: farle tenere uno specchio ingranditore in una mano e appoggiarsi appoggiandosi al gomito opposto in modo che possa vedere la sua vulva nello specchio. Può indicare le sue aree dolorose e sentirsi in controllo mentre partecipa e osserva il tuo esame. Farle aprire le labbra e ritrarre il suo cappuccio clitorideo se stessa, come lei può più facilmente tollerare il proprio tocco. Tutta la pelle e la mucosa devono essere ispezionate per lesioni rosse, bianche o scure, erosioni, ulcere, noduli, edema, cambiamenti architettonici e fessure. Chiedere al paziente di valutare su una scala da 0 a 5 il dolore che può sentire con il tatto. Utilizzare diagrammi vulvari per registrare i risultati; documentare con la fotografia digitale aiuta a valutare i benefici della terapia in seguito.

Non eseguire un tipico esame bimanuale fino alla fine della valutazione di tutti i livelli, dopo aver deciso se aggiungerà informazioni. Nei casi di dolore sessuale cronico di solito non lo farà, e spesso innesca dolore superficiale o spasmi muscolari che ostacolano il resto dell’esame.

Di gran lunga la causa più comune di dolore sessuale nelle donne in premenopausa è localizzato provocato vestibulodinia (LPV). La ricerca sta portando a una migliore comprensione di questo disturbo della mucosa.17,18 E ‘ fondamentale che LPV non perdere. Dopo l’ispezione generale, prestare particolare attenzione al vestibolo, in un primo momento senza toccarlo, utilizzando il paziente-assistente per l’esposizione. Nota e documenta tutte le aree di eritema, anche se minuscole e sottili. Per identificare la caratteristica diagnostica di LPV, allodinia, il test Q-tip (tampone) è fondamentale. Iniziare a controllare sistematicamente il dolore provocato sulla pelle labiale esterna, un’area improbabile che spaventi il paziente. Premere delicatamente la punta di cotone abbastanza per ammaccare la superficie solo 1 mm, e notare il suo livello di dolore, così come le risposte muscolari superficiali. Ripeti, spostandoti gradualmente verso l’interno verso la mucosa del vestibolo liscio tra la linea di Hart e l’anello imenale, per delineare le aree tenere. Ripetere questo test “tutto il giorno” con il punto medio del introitus centro dell’orologio. Assicurati di valutare il vestibolo intorno all’uretra e l’uretra stessa, poiché la sua mucosa è contigua e spesso coinvolta nella LPV.

Le fessure croniche o ricorrenti nella fourchette posteriore sono un’altra causa di dispareunia introitale. Ispezionare per cicatrici linea mediana in questa zona, perché può strappare, guarire, rimanere debole, poi ri-strappare con la penetrazione successiva, così fessure possono essere visti solo subito dopo il sesso. Completa la tua valutazione superficiale valutando le infezioni o le infiammazioni vulvovaginali, come la vaginite infiammatoria desquamativa, con l’uso di uno speculum riscaldato, lubrificato, molto stretto, o ottieni strisci bagnati e colture con un semplice tampone. I pazienti con LPV e disturbi del pavimento pelvico (PF) spesso non possono tollerare uno speculum, e in queste condizioni di solito non è necessario, almeno all’esame iniziale. L’uso di acido acetico diluito può anche causare dolore significativo ed è raramente necessario.

Le biopsie vulvari sono meglio evitate a meno che una lesione non sia sospetta per neoplasia, perché i risultati raramente influenzano la gestione. Non è necessaria una biopsia del vestibolo. Le biopsie di lesioni specifiche per diagnosticare dermatosi vulvari possono essere ritardate fino a una visita di follow-up, dopo che sono state valutate potenziali cause di dolore in altri strati. Molti pazienti attribuiscono il peggioramento del dolore alle biopsie precedenti, quindi se ne è necessario, prendere il più piccolo possibile un pezzo di tessuto e utilizzare un patologo esperto in dermatologia vulvare.

STRATO NERVOSO

Disturbi dei nervi pelvici possono causare dolore sessuale cronico nelle donne e negli uomini.19,20 Questi nervi lunghi sono soggetti alle stesse lesioni e malattie dei nervi periferici che attraversano altre parti del corpo. Compressione del nervo, lesioni con conseguente formazione di neuromata e sensibilizzazione periferica possono verificarsi tutti nella pelvi.

Durante l’esame vulvare, lavorare con il paziente per localizzare l’area dolorosa (ad esempio, clitoride, ano, vestibolo posteriore sinistro) e se le condizioni superficiali non spiegano il suo dolore, determinare quale nervo probabilmente innerva quell’area sensoriale. I pazienti con vulvodinia generalizzata (GV) possono avere difficoltà che isolano le aree specifiche di dolore, poichè il dolore bruciante e pruriginoso del nervo può essere sentito ampiamente. I pazienti possono percepire le circostanze unilaterali come coinvolgere l’intera vulva, dovuto le risposte globali di PF. La tua attenta storia e l’esame basato sulla neuroanatomia chiariranno quali nervi pelvici possono essere generatori di dolore.

Poiché il nervo pudendo (PN) è il principale nervo sensoriale dei genitali esterni, visualizza mentalmente il corso dei suoi 3 rami principali attraverso il PF durante la palpazione. Ispezionare per cicatrici da chirurgia o parto che possono aver lacerato un ramo nervoso, creando un neuroma. I neuromati sono solo occasionalmente abbastanza grandi da essere palpabili e possono presentarsi come piccole aree di squisita tenerezza. Considerare se il dolore è localizzato in un singolo ramo PN o se l’intero nervo stesso è coinvolto, più in profondità nel PF prossimale alla sua divisione in rami. Il punto di riferimento della colonna vertebrale ischhiatica, sotto il quale passa il fascio neurovascolare pudendo, è abbastanza facile da individuare mediante esame vaginale a una cifra; il dolore specifico suscitato a questo punto dal tocco leggero è indicativo di coinvolgimento del PN. Se il PN viene compresso qui o prossimalmente nel suo percorso dalle radici nervose sacrali, tutti i suoi rami saranno interessati, incluso il ramo rettale, generando dolore che include l’area anale.

Digitalmente guidato transvaginale, o transperineale, iniezioni del nervo pudendo perineurale (PNPI) alla colonna vertebrale ischhiatica evitare spese, sedazione, e l’esposizione ai raggi X per un paziente. Tali iniezioni sono semplici per ob / gyns da eseguire in ufficio e molti hanno acquisito esperienza nel loro utilizzo per l’analgesia del parto. Se un PNPI allevia temporaneamente il dolore di un paziente, il PN è un componente che deve essere affrontato. Un PNPI guidato dall’immagine dall’approccio posteriore può essere pianificato con un radiologo interventistico se il sospetto clinico per il dolore PN rimane alto nonostante un’iniezione negativa (inefficace) o se un paziente ha bisogno di sedazione per la procedura.

Il dolore localizzato nel campo di un ramo del PN, o del ramo perineale del nervo cutaneo femorale posteriore, può essere valutato eseguendo specifiche iniezioni anestetiche di piccolo volume dirette a un punto conveniente lungo il corso abituale di un ramo, o dove si pensa che possa essere un neuroma. Le iniezioni di rami nervosi che alleviano il dolore indicano il coinvolgimento di quel ramo principalmente, o secondariamente da anomalie miofasciali come discusso di seguito.

Il dolore clitorideo (clitorodinia) e il disturbo del dolore correlato l’eccitazione genitale persistente possono derivare da più eziologie, ma l’irritazione o la compressione del ramo dorsale del PN di solito gioca un ruolo. Alcuni casi di dolore clitorideo derivano da lesioni chirurgiche ai nervi sopra il clitoride (ilioinguinale, genoipogastrico e genitofemorale), quindi controlla le cicatrici sovrapubiche e inguinali. I blocchi diagnostici di questi e del ramo dorsale, eseguiti lungo il loro corso ben lontano dal clitoride, chiariranno il loro coinvolgimento e la terapia diretta.

STRATO MIOFASCIALE-IL PAVIMENTO PELVICO

Appena sotto la superficie della vulva si trova lo strato invisibile del PF, costituito dai muscoli e dalla fascia che li copre e li attacca l’un l’altro, formando le loro origini e inserzioni nell’osso e nella cartilagine. Se il dolore sessuale inizia in questo strato o meno, il PF contribuisce quasi sempre alla sua intensità e cronicità. Spasmi muscolari, accorciamento muscolare, punti trigger miofasciali e cambiamenti distrofici secondari aggiungono irritazione e compressione dei nervi. I pazienti spesso percepiscono sia il dolore PF che PN come un oggetto estraneo nel canale vaginale, che corrisponde all’ingombro dei muscoli che rimangono in uno stato contratto anormale. La disfunzione del PF è un componente comune di tutti i tipi di CPP ed è “l’anello mancante” nel fare una diagnosi completa.21 Nelle donne con dolore sessuale, è fondamentale che il PF sia valutato sistematicamente.

La stragrande maggioranza delle donne a cui è stato detto di avere “vaginismo” in realtà soffre di LPV e grave disfunzione PF. Esperienze dolorose da toccare, attività sessuale, e gli esami medici comprensibilmente si traducono in evitare il contatto vulvare, che è spesso male interpretato come un problema psicologico. Per questi pazienti, eseguire esami in anestesia solo come ultima risorsa, perché con il rilassamento muscolare, i risultati importanti di PF e nervi possono scomparire. Il diazepam orale o intravaginale è un’opzione un’ora prima di un esame, ma si può sottovalutare la gravità delle anomalie miofacciali con questa premedicazione.

La valutazione del PF deve essere eseguita sia per via vaginale che rettale a strutture miofasciali superficiali e profonde. Palpare il bulbocavernosus, ishiocavernosus, trasversale perineale, levator ani (puborectalis, pubococcygeus, iliococcygeus), otturatore internus, piriformis e sfintere anale per tenerezza, alta tensione, bande strette, punti trigger, simmetria bilaterale e ipertrofia o atrofia e il tessuto connettivo per restrizioni simili a corde. Le costrizioni attorno ai corsi dei nervi ostacolano il normale allungamento e scivolamento nei tessuti durante l’attività sessuale, causando dolore bruciante. Dry-agugliatura bande strette e punti di innesco, o iniettandoli con 0.5 cc lidocaina, quindi palpare per confermare il loro rilascio e l’effetto sul dolore, è un utile strumento diagnostico.

Nota i risultati del rilassamento vaginale, del prolasso degli organi pelvici e delle cisti di Bartholin, ma tieni presente che di solito non sono generatori di dolore sessuale. Molti pazienti con LPV non apprezzato hanno avuto piccole cisti di Bartolini asportate chirurgicamente senza beneficio. Se sono presenti, assicurati di continuare a valutare tutti gli strati per cause più probabili di dolore sessuale.

I PTS specializzati nella disfunzione PF hanno raccolto la sfida di prendersi cura delle donne con dolore sessuale e possono aiutarci a migliorare le nostre capacità di esame PF.22

STRATO MUSCOLOSCHELETRICO

Le strutture muscoloscheletriche dell’area lombopelvica influenzano intimamente il PF e possono causare dolore con l’attività sessuale. I disordini intra-articolari dell’anca quale impingement femoroacetabular sono comuni in donne e la valutazione dell’anca via la storia e l’esame è necessaria.23 Osservare l’andatura ed eseguire regolarmente un test provocatorio per l’urto dell’anca, come il test FABER (flessione, abduzione, rotazione esterna). L’otturatore interno, parte del PF lungo il quale corre il PN, è un rotatore principale dell’anca; il dolore alla palpazione di questo muscolo e al trocantere maggiore dell’anca, è indicativo di disfunzione dell’anca che contribuisce al sesso doloroso. Valutare anche la tenerezza alla sinfisi pubica, al coccige e all’articolazione sacroiliaca. La malattia del disco lombare e l’osteoartrite sono comuni con l’età e le donne anziane possono segnalare dolore durante l’attività sessuale in posizioni che stressano queste condizioni. Potrebbe essere necessaria un’ulteriore valutazione da parte di un ortopedico e di un PT.

STRATO DI ORGANO

È stato riconosciuto per anni che la dispareunia profonda suggerisce l’endometriosi, ma i medici dovrebbero ricordarsi di valutare le risposte dolorose del PF che di solito coesistono, aggiungendo al dolore sessuale. Dopo interventi chirurgici di endometriosi, il sesso doloroso in corso è una preoccupazione spesso trascurata e le terapie ormonali utilizzate abitualmente dopo l’intervento possono causare l’ulteriore conseguenza dolorosa dell’atrofia dei tessuti genitali.

Ora apprezziamo che il dolore sessuale è una componente usuale dei 3 principali disturbi CPP che sono spesso comorbidi: endometriosi, cistite interstiziale / sindrome dolorosa della vescica (IC / PBS) e sindrome dell’intestino irritabile (IBS). IC / PBS causa un significativo dolore introitale, poiché LPV spesso coesiste, così come l’uretrodinia. La penetrazione può anche indurre i razzi duraturi severi di dolore, poichè la base della vescica ed il PF spesso ipertonico sono compressi. Includi una valutazione specifica delicata per la tenerezza dell’uretra e della vescica nel tuo esame a una cifra. Allo stesso modo, i malati di IBS hanno spesso ipertonicità PF, così come disfunzione defecatoria e ragadi anali.

Una valutazione completa deve occuparsi della possibilità di uno o più di questi disturbi sovrapposti. Un’ulteriore valutazione del dolore complicato in diversi strati include l’imaging degli organi pelvici, della PF e della regione lumbopelvica.

CAUSE SISTEMICHE

I disturbi a livello corporeo possono essere alla base dello sviluppo del dolore sessuale. Tre sistemi interconnessi controllano la guarigione dei tessuti: il sistema endocrino, il sistema immunitario e il sistema nervoso. Anche il diabete borderline può influenzare i nervi sensoriali nella vulva, proprio come provoca dolore bruciante nei nervi periferici in altre parti del corpo. Considerare la possibilità di disturbi autoimmuni, che sono comuni nelle donne, quando i cambiamenti superficiali infiammatori non rispondono rapidamente al trattamento. Condizioni come Sjogren, lupus e disturbi del tessuto connettivo possono influenzare la mucosa, la fascia e le piccole fibre nervose.

Menopausa, se si verifica naturalmente o è medicamente o chirurgicamente indotta, colpisce tutti gli strati nella maggior parte delle donne in una certa misura. Ora capiamo di più su come i declini di estrogeni e androgeni possono disturbare i tessuti vulvari e pelvici, a causa dei recettori degli ormoni sessuali nella mucosa, nella miofascia e nei neuroni sensoriali. In alcune donne, la menopausa innesca LPV, con conseguente dolore sessuale grave e risultati degli esami vestibolari simili a quelli nei pazienti più giovani.24,25 La terapia ormonale topica di solito avvantaggia la dispareunia menopausale e non è necessario testare i livelli di ormoni nel sangue basali e di follow-up. Ma per le donne che non rispondono rapidamente, rivalutazione per LPV e disturbi in altri strati è la chiave per una diagnosi completa in menopausa, anche.

Il dolore centralizzato può occasionalmente essere presente come componente del dolore sessuale cronico.26 I risultati che suggeriscono questa condizione includono allodinia sistemica, iperestesia e soglie di dolore abbassate e comorbidità come la fibromialgia e il mal di testa cronico. L’assemblaggio di un team di specialisti in neurologia e reumatologia per un’ulteriore valutazione delle condizioni sistemiche è fondamentale. La ricerca e l’esperienza continuano a mostrare i benefici dell’integrazione di terapie complementari mente-corpo nella cura di disturbi del dolore complessi e sistemici.27

Principi generali di trattamento

Condividere con i pazienti un piano di trattamento individualizzato scritto per ogni livello. La superficie vulvare deve essere protetta e rafforzata, l’attività nervosa periferica e centrale anormale soppressa e il PF normalizzato con PT. Le anomalie muscoloscheletriche e il dolore agli organi pelvici richiedono terapie mirate e le condizioni sistemiche sottostanti devono essere apprezzate e trattate. Depressione, ansia e disperazione sono migliorate dalla terapia comportamentale di supporto e cognitivo. Sviluppare una relazione con un terapeuta che è ben informato sul dolore cronico e le pratiche mente-corpo, che calmano le ANS e le conseguenze fisiche del dolore e dello stress.

Anticipare i razzi di dolore e avere un piano in atto prima che si verifichino. Rivalutare spesso il dolore persistente o ricorrente, strato dopo strato. Affrontare gli effetti collaterali dei farmaci in modo preventivo e rapido. Evitare gli antidolorifici oppioidi, che non alleviano il dolore cronico, ma possono causare sintomi intestinali e vescicali, endocrinopatie, disfunzioni sessuali e disturbi dell’umore e cognitivi che possono portare a sovradosaggio.28

I pazienti si fidano di ob / gyns con la cura del dolore sessuale cronico. La nostra partnership impegnata con i pazienti migliorerà la loro qualità di vita e fornirà una componente essenziale della guarigione: la speranza per la reale possibilità di cura.

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