PREVALENZA DELLA RINITE NEGLI ATLETI

La prevalenza riportata della rinite allergica (AR) nella popolazione normale differisce da paese a paese. In uno studio che ha utilizzato la definizione di Rinite allergica e il suo impatto sull’asma (ARIA) per la popolazione europea, la prevalenza è stata trovata intorno al 25% e variava dal 17,0 al 28,5%.2 Inoltre, una tendenza crescente nella prevalenza di AR è stata osservata negli ultimi decenni dello scorso millennio, ma negli ultimi 25 anni questa tendenza sembra essersi attenuata.3,4 La prevalenza della rinite non allergica (NAR) nella popolazione normale non è ben studiata quanto la AR, ma è stato riportato che rappresenta il 17-52% di tutti i casi di rinite negli adulti.5,6

La rinite negli atleti è stata frequentemente studiata in combinazione con l’asma e, sebbene ci siano molte stime della letteratura sulla prevalenza nella popolazione atletica, le stime della frequenza della rinite variano ampiamente, che vanno dal 27 al 74%.7-9 Questa variazione potrebbe suggerire l’eterogeneità della popolazione o dei metodi di campionamento. Recentemente, una revisione sistematica ha esaminato la prevalenza della rinite negli atleti in tre sottogruppi separati (terra, acqua e aria fredda) in base all’ambiente in cui hanno trascorso la maggior parte delle ore di allenamento.7 Dopo aver fatto ciò, la gamma si è ristretta ed è stata più facile da interpretare: gli atleti di atletica leggera non sono stati colpiti dalla rinite significativamente più della popolazione generale, indipendentemente dal fatto che fossero specialisti di resistenza o sprint; 10 contrariamente a questo, 48.il 6% degli atleti che hanno trascorso ore di allenamento in ambienti freddi ha riportato rinite, con il sintomo distintivo, e spesso grave, che è la rinorrea (96%).11

Esistono diversi studi che esaminano la prevalenza della rinite nei nuotatori.12-15 Surda et al.12 ha studiato una grande coorte in cui la rinite è stata riportata significativamente più spesso nei nuotatori d’élite (45%) che nei nuotatori non d’élite (31%), negli atleti non di nuoto (32%) e nei controlli (24%). La prevalenza di AR era simile in tutti i gruppi, ma la prevalenza di NAR era significativamente più alta nei nuotatori d’élite (33%) e nei nuotatori non d’élite (22%) rispetto agli atleti e ai controlli non di nuoto.12 Una nuova scoperta interessante è stata che, mentre la prevalenza AR non è stata influenzata, prevalenza NAR aumentato in questi pazienti. I risultati di questo studio non supportano quelli di uno studio olandese su 2,359 bambini di nuoto di età compresa tra 6-13 anni, che ha indicato che la sensibilizzazione agli allergeni comuni può essere correlata con una maggiore frequenza di nuoto, specialmente durante la partecipazione in piscina nei primi 2 anni di vita.16 Questo è in accordo con uno studio longitudinale prospettico su bambini britannici che non ha mostrato un aumento del rischio di sviluppare sintomi allergici o asma nei bambini che nuotano.17

Fisiopatologia

Gli effetti acuti dell’esercizio sul naso sono stati ben delineati: la vasocostrizione dei vasi capacitivi si traduce in un aumento misurabile del volume nasale.18 Nell’esercizio aerobico, la ventilazione minuto nasale aumenta assolutamente ma proporzionalmente contribuisce meno che a riposo, perché la bassa resistenza delle vie aeree orali viene utilizzata preferenzialmente.19 L’impatto dell’allenamento ripetuto sulla fisiologia nasale è meno ben stabilito. Molti degli ambienti e degli sforzi in cui gli atleti si immergono hanno il potenziale di danneggiare la mucosa nasale. Ad esempio, un esercizio che si svolge in ambienti freddi (ad esempio, sciatori, snowboarder, hockey su ghiaccio) induce ipersecrezione ghiandolare e secrezione nasale in soggetti normali (sotto controllo parasimpatico) e questa risposta mostra una maggiore gravità nei pazienti con rinite.20 Inoltre, durante l’allenamento regolare, gli atleti sono ripetutamente esposti ad allergeni, aria fredda e inquinanti, e questi possono avere un effetto significativo sulle loro malattie allergiche e sulla fisiologia respiratoria.21 Ad esempio, l’ostruzione nasale dei pazienti con rinite sposta il modello di respirazione nasale alla respirazione orale, aumentando l’esposizione delle vie aeree inferiori ad allergeni, inquinanti o altri fattori ambientali avversi. Alcuni studi hanno dimostrato che la respirazione nasale ha ridotto significativamente l’asma indotta dall’esercizio,22 a causa del ruolo del naso nell’umidificazione dell’aria ispirata.23

C’è ancora un dibattito sul fattore causale della rinite nei nuotatori d’élite. La teoria più comunemente accettata è che l’esposizione ripetuta ai sottoprodotti della clorazione, come le tricloramine (potenti ossidanti noti per disturbare le giunzioni strette epiteliali), può facilitare la penetrazione di allergeni o inquinanti e la migrazione delle cellule infiammatorie attraverso la barriera epiteliale.13,24-27 È stato riferito che 1 ora trascorsa in una piscina clorata era sufficiente per aumentare la permeabilità dell’epitelio delle vie aeree nei nuotatori, mentre non è stato osservato alcun cambiamento dopo aver frequentato una piscina disinfettata rame-argento.28 Rispetto ad altri atleti sportivi, i nuotatori mostrano caratteristiche specifiche nei loro modelli respiratori caratterizzati da una bassa frequenza respiratoria ma da un elevato volume di marea, che possono favorire un’ipotesi di stress meccanico significativo per le vie aeree.29 Fornander et al.30 ha studiato il personale della piscina coperta e ha riferito che il 17% dei soggetti ha sofferto di sintomi delle vie aeree. Questa differenza di prevalenza potrebbe aver fatto più luce sul significato di altri fattori come la ventilazione ad alta minuto.

I principali problemi di rinosinusal sperimentati dai pugili sono certamente di origine traumatica. Il cosiddetto ‘naso del pugile’ è tipicamente il risultato di una frattura nasale osteo-cartilaginea con distacco della punta distale delle ossa nasali associata a fratture verticali del setto cartilagineo. Inoltre, traumi ricorrenti, spesso associati ad un uso esasperato di matite emostatiche, possono portare ad alterazioni significative ed importanti a livello della mucosa rinosinusale nei pugili. In particolare, l’edema post-traumatico, associato all’iper-secrezione ghiandolare riflessa, può indurre alterazioni significative del sistema di trasporto mucociliare, con conseguente aumento del rischio di infezioni rinosinusali in questi soggetti.31

I cambiamenti indotti dall’esercizio fisico nelle secrezioni nasali durante l’esercizio hanno avuto sorprendentemente poca attenzione da parte dei ricercatori nel campo, molto meno di quella data ai marcatori salivari della funzione immunitaria. I primi studi hanno confermato che il volume delle secrezioni nasali prodotte aumenta durante l’esercizio submassimale.32,33 Esistono numerose prove a sostegno di riduzioni acute e croniche dei livelli salivari di IgA e di proteine antimicrobiche durante il massimo esercizio fisico e periodi di allenamento intenso.34-36 Per estrapolazione, ci si potrebbe aspettare che le secrezioni nasali seguissero uno schema simile. Tuttavia, ulteriori indagini sugli adattamenti nell’immunità della mucosa nasale in risposta all’esercizio fisico sono necessarie per trarre conclusioni solide.

CAMBIAMENTI NASALI ASSOCIATI ALL’ESERCIZIO NEGLI ATLETI

Una recente revisione sistematica ha ben descritto i cambiamenti nasali associati alla rinite negli atleti.37 I cambiamenti della mucosa nasale innescati dall’attività sportiva possono riflettersi nell’infiltrazione neutrofila predominante con ridotta attività fagocitaria, deterioramento dell’olfatto, riduzione della frequenza del battito ciliare e tempo di trasporto mucociliare prolungato (MCTt).13,31,38,39 Questi cambiamenti possono essere cronici o acutamente correlati a un intenso esercizio di allenamento e sono anche influenzati dal tipo di attività e dall’ambiente. MCTt è risultato essere prolungato nei nuotatori, che può essere attribuito all’irritazione del cloro.31,38 Il deterioramento della MCTt e la ridotta frequenza del battito ciliare possono essere osservati anche nei corridori dopo una gara di 20 km. L’esame del lavaggio nasale ottenuto immediatamente dopo la competizione ha mostrato un aumento della conta dei neutrofili con ridotta attività fagocitaria.39,40 I cambiamenti acuti della mucosa nasale indotti da un intenso esercizio fisico nei corridori sono tornati alla linea di base entro 3 giorni dalla competizione. Nei nuotatori d’élite, una diminuzione dell’infiltrazione neutrofila e il miglioramento dei sintomi clinici sono stati descritti dopo 2 settimane di cessazione dell’allenamento o 30 giorni-uso di una clip nasale.13 Diversi autori hanno studiato i cambiamenti nella pervietà nasale giudicati dal picco del flusso inspiratorio navale prima e dopo l’esercizio. È interessante notare che non è stata osservata alcuna differenza significativa.13-15, 38

INFEZIONI DEL TRATTO RESPIRATORIO SUPERIORE NEGLI ATLETI

Le infezioni del tratto respiratorio superiore sono un onere enorme per gli atleti. Sono il motivo più frequente per la presentazione ai medici sportivi e sono il problema medico più comune riscontrato alle Olimpiadi invernali ed estive.35,41,42 La curva J dell’immunità della mucosa, che propone una depressione nell’immunità con esercizio intensivo, è stata suggerita come modello per spiegare l’aumento della frequenza delle infezioni del tratto respiratorio superiore negli atleti che seguono le competizioni.Ciò è stato supportato da osservazioni cliniche a seguito di eventi di resistenza estrema, con i partecipanti che hanno avuto fino a cinque volte più probabilità di manifestare infezioni del tratto respiratorio superiore a seguito dell’evento rispetto ai soggetti di controllo non partecipanti.44,45 Tuttavia, gli studi che studiano patogeni specifici non sono riusciti a identificare un agente infettivo in ben il 50% degli atleti che riportano sintomi di infezione del tratto respiratorio superiore.46,47 Ciò ha portato a un’ipotesi non infettiva che suppone che molti dei sintomi del tratto respiratorio superiore classicamente legati a infezioni (starnuti, naso bloccato o che cola e tosse) siano secondari alla lesione epiteliale delle vie aeree, al rilascio di citochine e all’edema della mucosa che derivano da un intenso esercizio fisico. AR può quindi effettivamente predisporre l’atleta ai sintomi dell’infezione del tratto respiratorio superiore, che ha il costo associato all’allenamento e al benessere.

QUALITÀ DELLA VITA NEGLI ATLETI CON RINITE

Gli individui attivi con sintomi nasali subiscono un notevole danno alla qualità generale della vita (QoL), come dimostrato da Walker et al., 48 che mostrarono che una coorte mista di atleti aveva aumentato significativamente MOCCIO-22 punteggi una volta comparato a controlli. Se non trattata, la malattia nasale rappresenta un onere significativo per questi individui e potrebbe potenzialmente limitare le prestazioni negli atleti competitivi.49,50

Sfortunatamente, ci sono solo pochi studi che descrivono l’impatto della rinite sulla QoL.9,12,13,48,51 Il gruppo più ampiamente studiato sono i nuotatori.9,12,13 Questo è stato descritto per la prima volta da Bougault et al.9 l’oms ha mostrato un aumento significativo dei punteggi del dominio nasale del questionario sulla qualità della vita della rinocongiuntivite (RQLQ) nei nuotatori rispetto ai controlli. Tuttavia, questa differenza nel punteggio complessivo non è stata ritenuta significativa. È interessante notare che i punteggi sono migliorati dopo 2 settimane di cessazione dell’allenamento, che attesta le proprietà irritative del cloro e gli effetti dell’esposizione prolungata. Da segnalare, Gelardi et al.13 ha anche osservato un miglioramento significativo dei sintomi nasali giudicati dal punteggio della scala analogica visiva dopo 30 giorni di uso della clip nasale. Recentemente, Surda et al.12 ha mostrato un effetto significativo del nuoto sui punteggi RQLQ totali e tutti i sottodomini tranne l’occhio. Le ore trascorse in piscina hanno avuto un effetto significativo sul RQLQ totale e su alcuni sottodomini.

Risultati simili sono stati osservati anche in atleti non nuotatori.48,51 Uno studio che ha misurato l’impatto della budesonide intranasale giornaliera negli atleti con rinite ha dimostrato un miglioramento significativo dei punteggi delle prestazioni autovalutati dopo sole 8 settimane di trattamento.51 Non è noto se questi miglioramenti si traducano in un guadagno competitivo oggettivo, ma evidenziano comunque l’importanza della diagnosi e del trattamento delle malattie nasali in questa popolazione.

RINITE E ASMA NEGLI ATLETI

L’ultimo decennio ha visto una maggiore comprensione della complementarità funzionale delle vie aeree superiori e inferiori come un’unica “via aerea unificata”. Come tale, rinite e asma spesso coesistono ,con>l ‘ 80% degli asmatici che hanno anche rinite e il 10-40% dei rinitici che hanno anche asma.52 Studi estesi e ripetuti sugli atleti hanno restituito una maggiore prevalenza di asma, con i partecipanti agli sport di resistenza che riportano i più alti tassi di asma.53,54 L’ultimo decennio ha visto un’accettazione diffusa di due distinti fenotipi di asma: asma indotta dall’esercizio e broncocostrizione indotta dall’esercizio. La distinzione sta nella funzione respiratoria di fondo. L’asma indotta dall’esercizio implica uno sfondo di iper-reattività delle vie aeree che può essere esacerbato dall’esercizio. Al contrario, la broncocostrizione indotta dall’esercizio implica iper-reattività delle vie aeree che viene attivata esclusivamente dall’esercizio. Un meccanismo postulato per la broncocostrizione indotta dall’esercizio è l’essiccazione delle vie aeree in risposta all’iperpnea, con disidratazione dell’epitelio delle vie aeree che porta a lesioni che possono essere dimostrate dall’aumento dello spargimento delle cellule epiteliali e dal rilascio di mediatori infiammatori.52 Il buon senso potrebbe suggerire che gli atleti seguiranno un modello fisiopatologico simile alla popolazione generale, ma la conferma della coesistenza di rinite con asma indotta dall’esercizio e/o broncocostrizione indotta dall’esercizio rimane in gran parte non indagata.

DIAGNOSI E TRATTAMENTO

Un documento ARIA in collaborazione con GA2LEN ha suggerito un piano di gestione completo per gli atleti con rinite:1

1. Riconoscimento precoce e diagnosi.
2. Test allergologici.
3. Riconoscimento dell’asma associata o subclinica attraverso adeguati test di funzionalità polmonare.
4. Evitare l’esposizione ad allergeni rilevanti (se presenti) e sostanze inquinanti durante l’esercizio fisico.

Trattamento per migliorare i sintomi nasali e prevenire la broncocostrizione indotta dall’esercizio senza compromettere le prestazioni atletiche nel rispetto delle normative antidoping.

Il riconoscimento precoce e la diagnosi dovrebbero includere un controllo anamnestico approfondito con particolare attenzione all’identificazione del trigger che induce i sintomi (ad es., allergene, infezione, aria fredda, piscina o esercizio stesso), rinoscopia anteriore o endoscopia e considerazione di ulteriori metodi diagnostici di imaging. Ogni atleta dovrebbe essere sottoposto a screening per le allergie come fattore causale della rinite. Questo questionario di allergia convalidato per atleti (AQUA) è spesso usato come strumento di screening per identificare gli atleti con malattia allergica e un punteggio >5 ha un valore predittivo positivo di 0,94.55

Linee guida all’avanguardia, come le linee guida ARIA, forniscono ai medici algoritmi di trattamento basati sull’evidenza per la rinite cronica. Questi algoritmi consistono in un approccio graduale basato sulla durata e sulla gravità dei sintomi. I trattamenti primari sono suddivisi in diverse categorie: decongestionanti, antistaminici, cromoni, antileukotrieni, anticolinergici, corticosteroidi e immunoterapia. Al giorno d’oggi, le modalità di trattamento più efficaci sono corticosteroidi topici (corticosteroidi intranasali) o una combinazione di corticosteroidi topici e spray nasali antistaminici a seconda della presenza di AR.50

L ‘ intervento chirurgico deve essere preso in considerazione solo se la terapia medica aggressiva non è riuscita a controllare i sintomi di un paziente. Attualmente, nessuna singola modalità si è evoluta come gold standard per il trattamento della rinite.

Il pilastro dell’intervento chirurgico si rivolge al turbinato inferiore per controllare la congestione nasale prominente. Complicazioni come la rinite atrofica o la sindrome del naso vuoto hanno allontanato i praticanti dalla turbinectomia radicale. Le tecniche minimamente invasive sono più favorevoli perché hanno meno complicazioni e preservano l’anatomia ciliare.50

Uno studio di Walker et al.48 ha mostrato un’elevata disparità tra la prevalenza della rinite e l’uso di farmaci: il 70% dei partecipanti attivi ha descritto uno o più sintomi nasali nella maggior parte dei giorni dell’anno, illustrando potenzialmente un enorme numero di malattie all’interno della popolazione attiva. Nonostante ciò, il farmaco è stato usato raramente, con oltre la metà dei partecipanti attivi con sintomi nasali regolari che non utilizzavano affatto farmaci. Il farmaco nasale più comunemente usato dagli atleti era un decongestionante. Ricorrere a decongestionanti da banco per alleviare i sintomi può essere un indicatore latente dell’automedicazione della rinite da parte degli atleti. Questo può, in parte, essere a causa di una paura di usare farmaci di prescrizione che possono cadere fallo di regolamenti anti-doping. Tuttavia, è interessante notare che l’attuale elenco dell’Agenzia mondiale antidoping dei farmaci proibiti (Tabella 1) 56 non fa alcun riferimento specifico ai corticosteroidi che vengono consegnati per via intranasale.48