Figura 1. Il CT verde (Vatech America) è uno strumento prezioso in ufficio per la diagnosi e la pianificazione del trattamento. Può essere utilizzato per la progettazione virtuale e il posizionamento di impianti dentali e restauri finali.

Odontoiatria Oggi Implant Editor, Michael Tischler, DDS, conduce un’intervista con Timothy Kosinski, DDS.

Tim, so che si posiziona un sacco di impianti dentali e che si promuove l’importanza di porre le basi per questi impianti con una corretta preparazione dei siti boney con le procedure di innesto osseo. Per favore raccontaci un po ‘ della tua esperienza con l’implantologia e lo stato dell’implantologia in relazione al medico di medicina generale (GP).
Dr. Kosinski: Bene Michael, ho inserito impianti dentali dal 1985 e ora ho documentato il posizionamento di oltre 13.000 impianti nella mia pratica. Gli impianti dentali sono sempre stati una parte importante della mia pratica in quanto questa opzione di trattamento stabile aveva semplicemente senso per molti pazienti quando si ripristinavano i denti mancanti o si affrontava la funzione compromessa. Con l’avvento di Internet, i nostri pazienti sono diventati ricettivi all’idea di impianti dentali. Arrivano alla pratica con una certa conoscenza e il desiderio di riempire uno spazio edentulo o di migliorare i loro sorrisi, la capacità di mangiare e la qualità generale della vita. L’intero settore implantare ha attraversato una rivoluzione e i nostri costi professionali sono diminuiti, quindi i medici sono ora in grado di fornire un ottimo servizio a un costo ragionevole. Man mano che le nostre tecniche e i nostri strumenti sono migliorati, anche il tempo dedicato a queste procedure è diminuito e le prognosi a lungo termine sono migliorate drasticamente.

Sono un grande credente che il GP ha bisogno di saperne di più sugli aspetti chirurgici e protesici dell’implantologia. Ci sono molti programmi che aiuteranno il GP ad aumentare la fiducia e la competenza nell’implementazione con successo dell’odontoiatria implantare nella pratica generale.

Come ti avvicini ai tuoi pazienti quando introduci per la prima volta l’opzione di trattamento degli impianti dentali?
Dr. Kosinski: L’aspetto più importante di iniziare a discutere gli impianti dentali con i nostri pazienti è quello di camminare attraverso la procedura. Sia che stiamo rimuovendo un dente non riparabile e innestando il sito della presa (conservazione della presa) o estraendo e posizionando immediatamente l’impianto (posizionamento immediato), il paziente deve essere informato del protocollo di trattamento e di cosa accadrà a loro dopo che le procedure sono state completate. Con le tecniche di estrazione atraumatica, possiamo rimuovere facilmente i denti senza danneggiare l’aspetto facciale dell’osso. Questo rende la nostra procedura più semplice e prevedibile. Normalmente, c’è poco disagio postoperatorio con le nostre tecniche moderne, e la maggior parte dei nostri pazienti sono positivamente sorpresi con i risultati.

Tim, si parla spesso di estrazioni atraumatiche e tecniche di innesto come sviluppo del sito per impianti dentali. Cosa intendi per estrazioni atraumatiche? C’è davvero una tale tecnica disponibile?
Dr. Kosinski: Beh, le nostre estrazioni non sono totalmente atraumatiche. Abbiamo ancora bisogno di anestetizzare il paziente ed eseguire un’estrazione su un dente che è considerato non ripristinabile per una serie di motivi, come grave decadimento e/o problemi parodontali e fratture non ripristinabili. Uso un anestetico tamponato (bicarbonato di sodio e lidocaina) per ridurre il disagio dell’iniezione, e quindi userò più spesso la pinza fisica (GoldenDent) per le estrazioni. L’uso corretto di queste particolari pinze non mi consente di esercitare pressione sul dente come faremmo con le tecniche di estrazione convenzionali. Molti dei miei pazienti sono stupiti della facilità di rimozione dei denti quando si utilizza questo strumento e tecnica.

Sento anche che il mantenimento dell’osso facciale è importante, quando possibile, nelle nostre procedure di estrazione. Essere atraumatici all’osso rende l’innesto e il posizionamento dell’impianto molto più facile. Infine, poiché non vi è alcuna compressione delle maniglie dello strumento—e quindi nessuna forza dell’avambraccio, del bicipite o della spalla—la procedura è relativamente “atraumatica” anche per il clinico.

Ok, discutiamo la pinza fisica e la tecnica di estrazione associata in modo più dettagliato dal momento che sembra davvero come lo strumento.
Dr. Kosinski: Sì, lo strumento comprende 2 componenti: un becco e un paraurti. Il becco è un componente piatto a forma di pala che impegnerà l’aspetto linguale o palatale del dente da 1,0 a 3,0 mm subgingivally. Il medico deve avere un punto di acquisto solido per utilizzare questo strumento in modo efficace: Se non esiste, si può creare utilizzando una fresa chirurgica 557, appiattendo l’aspetto linguale o palatale della radice fino a stabilire un punto di acquisto. Questa è la fine di lavoro dello strumento. Il paraurti è posizionato più in alto (o più in basso) il vestibolo possibile. Questa non è la fine di lavoro dello strumento, ma, piuttosto, funge da fulcro o centro di rotazione. Consente al clinico di ruotare lo strumento con il solo movimento del polso (nessuna spremitura) e di creare tensione sull’aspetto linguale o palatale. Questo crea una risposta fisiologica che rompe il legamento parodontale (PDL), consentendo al dente di salire e uscire dalla presa usando poca pressione. Quindi, per completare l’estrazione, viene utilizzata una coppia più convenzionale di pinze anteriori con becchi per afferrare la radice del dente e semplicemente estruderla dalla presa.

Figura 2. Un impianto conico Hahn (Glidewell Laboratories), prima del posizionamento.

Figures 3 and 4. Physics Forceps (GoldenDent) are valuable instruments for atraumatic or minimally traumatic extractions of nonrestorable teeth.

Figure 5. The OsteoGen Plug (Impladent, Ltd) is a calcium phosphate-based graft material that is simple to use without a membrane, providing excellent bone regeneration in socket sites.	Figure 6. Placing a Hahn Dental Implant in an immediate socket site.

Figures 7 to 9. La valutazione dei difetti ossei è una parte importante dell’odontoiatria implantare. I difetti della parete facciale possono essere corretti prevedibilmente utilizzando materiali allotrapianto e una membrana.

Quindi, una volta rimosso il dente non riparabile, cosa viene dopo?
Dr. Kosinski: Credo fortemente nel mantenimento dell’altezza e della larghezza dell’osso a seguito di un’estrazione. Sappiamo tutti che l’osso può ridursi a seguito di un’estrazione. L’osso è prezioso quanto l’oro per me in preparazione per il posizionamento di successo degli impianti dentali, quindi l’innesto può essere, ed è spesso, una tecnica essenziale per imparare e padroneggiare. Tuttavia, molti di noi potrebbero aver avuto risultati imprevedibili dopo l’estrazione, quindi è importante seguire alcune regole per garantire la formazione ossea dopo l’innesto. Non ha nulla a che fare con la fortuna, ma piuttosto con l’apprendimento e l’implementazione di procedure cliniche adeguate. Ciò significa avere il controllo del processo di estrazione, cercare di mantenere la quantità ossea, innestare con un materiale appropriato e quindi proteggere quell’innesto dall’invaginazione dell’epitelio.

Qual è il meccanismo dell’innesto osseo?
Dr. Kosinski: L’innesto osseo è possibile perché il tessuto osseo, a differenza di altri tessuti del corpo, ha la capacità di rigenerarsi completamente, se fornito lo spazio in cui crescere. Man mano che l’osso nativo cresce, generalmente sostituirà completamente il materiale dell’innesto, risultando in una regione completamente integrata di nuovo osso.

Quindi, quali sono le conseguenze della perdita ossea indesiderata?
Dr. Kosinski: Le conseguenze sono le seguenti: una diminuzione della larghezza e dell’altezza dell’osso di supporto; l’attaccamento muscolare può spostarsi vicino alla cresta della cresta e, quindi, può esserci elevazione della protesi con contrazione dei muscoli mylohyoid e buccinator; e può esserci una parestesia risultante dall’altezza ridotta della cresta edentula. Con una significativa perdita ossea, possiamo anche osservare una diminuzione dell’estetica delle caratteristiche del viso e un aumento del rischio di frattura mandibolare.

C’è molta confusione nella professione quando si considerano le procedure di innesto. Puoi discuterne un po’, per favore?
Dr. Kosinski: Sono d’accordo con te Michael: C’è molta confusione! Ci sono molti prodotti sul mercato, tra cui allotrapianti, xenotrapianti e materiali sintetici o alloplasti. C’è discussione su materiali alloinnesto cortico-spongiosi e mineralizzati e demineralizzati. Ci sono domande su quando e dove utilizzare una membrana e quale tipo(s) da utilizzare.

Le miscele cortico-spongiose sono osteoconduttive e forniscono una matrice per una rapida rivascolarizzazione del sito e integrità strutturale; gli impianti possono normalmente essere collocati in 4-6 mesi. La demineralizzazione significa che i materiali inorganici vengono rimossi, lasciando una matrice di collagene organico, che espone più proteine morfogeniche ossee (BMP), consentendo l’osteoinduzione. La rimozione del minerale osseo espone più BMPS biologicamente attivi. Questi fattori di crescita controllano la differenziazione delle cellule progenitrici in cellule osteoprogenitrici e sono responsabili della formazione di ossa e cartilagini. La matrice ossea demineralizzata è quindi più biologicamente attiva rispetto agli innesti ossei mineralizzati. I nostri materiali allotrapianto sono disponibili in varie forme. Il materiale particolato è in una forma simile alla polvere che viene idratata con soluzione salina sterile o acqua sterile. Un’altra forma corretta è quello che viene indicato come un mastice innesto osseo. Questo ha gli stessi materiali allotrapianto incorporati in un materiale di collagene modellabile, rendendo il materiale morbido per consentire un controllo piacevole durante il posizionamento dell’innesto.

Quali sono i processi per la crescita ossea?
Dr. Kosinski: L’osteogenesi è la capacità di creare uno sviluppo vitale delle cellule ossee; l’osteoinduzione è la capacità di stimolare quelle cellule in grado di formulare cellule ossee, BMPs e PDGF; e l’osteoconduzione è una struttura creata per supportare o lo sviluppo dell’osso dell’impalcatura.

I tappi di collagene sono normalmente derivati dal derma bovino, ma questi si riassorbono piuttosto rapidamente, in qualsiasi luogo da pochi giorni a 30 giorni, a seconda della formulazione. I tappi di collagene fanno un buon materiale di coagulazione, ma non sono ideali per la crescita ossea in preparazione per gli impianti dentali. È importante ricordare che, quando si innesta, il materiale di innesto di scelta deve essere protetto. Una membrana che rimane stabile per almeno 6 settimane consentirà la sostituzione prevedibile del materiale dell’innesto con osso vitale. Se non protetto, la procedura di innesto diventa imprevedibile. Preferisco risultati prevedibili, quindi i protocolli per ottenere l’integrazione dell’osso devono essere seguiti. Non ci sono scorciatoie quando si ottengono risultati di innesto prevedibili.

Capisco che gli allotrapianti devono essere protetti dalla crescita dell’epitelio. Come si fa?
Dr. Kosinski: Le membrane sono fatte da una varietà di siti, tra cui tessuto peritoneo porcino. Le membrane riassorbibili hanno un’elevata resistenza meccanica, sono morbide e drappeggiabili e durano da 3 a 6 mesi. Le membrane mantengono lo spazio per il materiale dell’innesto, impediscono l’invaginazione del tessuto epiteliale, proteggono il coagulo dalla contrazione precoce e aiutano nella chiusura della ferita quando la chiusura primaria non è possibile.

Ok, parliamo del materiale alloplastico osteogeno che descrivi nei tuoi video didattici.
Dr. Kosinski: Un innesto corretto può essere un processo impegnativo! La spina OsteoGen (Impladent, Ltd) ha reso la procedura più semplice, prevedibile e conveniente per il dentista e il paziente. OsteoGen è un cluster di cristallo di apatite di calcio riassorbibile bioattivo. Non è un fosfato beta-tricalcico e non una densa idrossi apatite ceramica. È bioattivo, controlla l’invaginazione dei tessuti molli e forma un forte legame con l’osso mentre si riassorbe. I cluster sono confezionati e intrecciati e formano una matrice idrofila che assorbe il sangue. È anche radiotrasparente il giorno del posizionamento, diventando radiopaco una volta che l’osso si è rovesciato e il materiale è stato sostituito dall’osso dell’ospite.

La combinazione di innesto e collagene soddisfa 2 scopi primari di una membrana nella conservazione dell’incavo: Contiene il materiale dell’innesto e limita la migrazione del tessuto connettivo sia attraverso una barriera fisica che chimica. L’osteogeno è in realtà un’apatite carente di calcio, simile al minerale nell’osso umano.

Come viene posizionato?
Dr. Kosinski: La spina OsteoGen contiene il materiale dell’innesto, ma controlla anche la migrazione del tessuto connettivo attraverso barriere fisiche e chimiche. La barriera fisica viene creata mentre si comprime la spina nel sito della presa, saldamente, ma non come l’amalgama. La compressione dà le scelte delle cellule epiteliali. Vogliono combattere attraverso la spina condensata o semplicemente andare sopra le righe? Bene, scelgono il percorso di minor resistenza e vanno oltre le righe, quindi il clinico non ha bisogno di usare una membrana quando usa questo prodotto.

La barriera chimica viene creata attraverso l’incorporazione del materiale artistico. Quando la spina si condensa in una presa che sanguina, i cristalli si idratano con il sangue e inizia il processo di riassorbimento, rilasciando ioni di calcio e creando un ambiente preferenzialmente favorevole all’osso, non ai tessuti molli.

Ovviamente, l’innesto è importante per te. Cosa succede se le prese non vengono innestate?
Dr. Kosinski: L’innesto al momento dell’estrazione riduce al minimo la perdita ossea, supporta le strutture dei tessuti molli, previene la patologia parodontale e fornisce un sito adeguato per gli impianti in 12-16 settimane. Il mancato innesto dopo l’estrazione può causare infiltrazione dei tessuti molli nella presa, perdita di altezza e larghezza della cresta e perdita ossea dal 30% al 60% in un periodo di 3 anni. Pertanto, il paziente può richiedere procedure di innesto più invasive in futuro. Questi sono tutti veri punti di educazione da fare con i vostri pazienti quando si estrae un dente o denti.

Faccio un sacco di posizionamento immediato dell’impianto dopo l’estrazione di denti non ripristinabili. Tuttavia, ci sono alcune regole da seguire. Non ci può essere infezione attiva nel sito poiché questo vieta il posizionamento immediato dell’impianto. Dobbiamo raggiungere la stabilità iniziale estendendo l’impianto oltre l’apice della presa. Un innesto viene utilizzato per riempire (o “calafatare”) intorno a qualsiasi difetto tra il corpo dell’impianto e l’osso disponibile.

Hai qualche suggerimento se la piastra facciale è mancante a causa di traumi o perdita ossea fisiologica?
Dr. Kosinski: Se manca un muro facciale, è necessario alleviare la gengiva attaccata e visualizzare l’intero difetto. L’innesto deve essere protetto con una membrana o un foglio di osteogeno.

Come si fa a gestire una situazione in cui non vi è alcuna gengiva attaccata sull’aspetto facciale dell’impianto e del restauro?
Dr. Kosinski: L’odontoiatria implantare è ovviamente diventata un mezzo prevedibile e accettato per sostituire i denti mancanti, sia che si tratti di un dente, di molti denti o di tutti i denti in un arco. Il paziente deve essere un candidato adeguato per questa terapia e questo significa che la sua storia medica dovrebbe essere esente dai fattori di rischio significativi che possono compromettere la guarigione. L’altezza e la larghezza dell’osso adeguate devono essere presenti per posizionare correttamente il dispositivo. Questo è il motivo per cui l’innesto è una parte essenziale del protocollo implantare. Senza osso, un impianto non può essere posizionato correttamente per fornire un profilo di emergenza del restauro finale.

La gengiva attaccata attorno all’impianto è fondamentale per il successo a lungo termine di qualsiasi impianto dentale. La mucosa è flessibile e non fornisce un’adeguata protezione dall’invaginazione batterica e, possibilmente, dalla malattia peri-implantare. Questa mancanza di gengiva attaccata spesso provoca disagio al paziente sulla spazzolatura, problemi di manutenzione e potenziale perdita ossea intorno al sito.

Quando si eseguono procedure implantari, rimango cosciente della linea mucogengivale. So che è necessaria almeno una banda di 2,0 mm di gengiva attaccata sana sull’aspetto facciale dell’impianto. Quando si infiltra il sito chirurgico con anestetico locale, la mucosa bolle e la linea mucogengivale può essere facilmente delineata. Se non ho quella fascia di gengiva attaccata, viene praticata un’incisione sull’aspetto linguale o palatale della cresta, e quel tessuto viene riflesso facialmente. Posso quindi posizionare il mio impianto e, se è possibile ottenere una coppia adeguata (almeno 25 Ncm), è possibile posizionare un abutment di guarigione più alto. Quindi suturerò il tessuto riflesso attorno a quel pilastro di guarigione, non impegnando affatto il linguale o il palatale. Pertanto, ho preso una fascia di gengiva attaccata dall’area crestale/linguale/palatale e l’ho spostata sull’aspetto facciale dell’impianto. Ci sarà una lacuna sull’aspetto crestale che guarirà con il tessuto entro pochi giorni. Questa procedura ha avuto successo. Consiglio a tutti i dentisti che posizionano gli impianti di riconoscere questa importante situazione e di sapere come gestirla in modo prevedibile.

Che consiglio hai, specialmente per i GPS, che vogliono incorporare estrazioni, innesti e impianti dentali nelle loro pratiche?
Dr. Kosinski: Conosci te stesso, in particolare i punti di forza e di debolezza nel tuo personaggio, conoscenza e abilità. Cercare continuo auto-miglioramento, sviluppando i tuoi punti di forza mentre sempre lavorando per superare le tue debolezze. La formazione continua continua (CE) è fondamentale. Anche in questo momento della mia vita, prendo ancora molti corsi CE. L’AGD è una delle migliori organizzazioni per i dentisti generali. Non solo cercano di proteggerci, ma forniscono anche programmi CE eccezionali e pertinenti a livello nazionale e statale. I nostri convegni nazionali annuali non sono secondi a nessuno nella varietà di argomenti educativi disponibili.

Tim, grazie per aver condiviso le tue conoscenze e la tua esperienza pratica per rispondere in modo intelligente ad alcune delle nostre domande relative agli impianti oggi. Il nostro editor-in-chief, Dr. Damon Adams, e voglio anche cogliere l’occasione per esprimere il nostro sincero ringraziamento e apprezzamento per i molti eccellenti articoli di report di casi clinici che avete condiviso con i lettori di odontoiatria Oggi nel corso degli anni!

Dott. Kosinski è un professore associato associato presso l’Università di Detroit Mercy School of Dentistry (Detroit Mercy Dental) ed è l’editore associato delle riviste AGD. Egli è un past president della Michigan Academy of General Dentistry. Dr. Kosinski ha ricevuto il suo DDS da Detroit Mercy Dental e la sua Mastership in Biochimica dalla Wayne State University School of Medicine. È diplomato dell’American Board of Oral Implantology / Implant Dentistry, del Congresso Internazionale degli implantologi orali e dell’American Society of Osseointegration. È Fellow dell’American Academy of Implant Dentistry e ha ricevuto la sua Mastership nell’AGD. Ha ricevuto molti onori, tra cui borse di studio nei College americani e internazionali di dentisti e l’Accademia di Odontoiatria Internazionale. È membro dell’Omicron Kappa Upsilon e dell’Accademia Pierre Fauchard. È stato Alumnus dell’anno della Detroit Mercy Dental Alumni Association nel 2001 e, nel 2009 e nel 2014, ha ricevuto il premio di riconoscimento per l’apprendimento permanente e il servizio dell’AGD. Ha pubblicato più di 160 articoli sulle fasi chirurgiche e protesiche dell’implantologia. Può essere raggiunto a (248) 646-8651, via e-mail a Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo., o via il sito web smilecreator.net.

Divulgazione: Dr. Kosinski non riporta alcuna divulgazione.

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