Caso

Un uomo di 52 anni viene portato al pronto soccorso della comunità dallo SME perché ha ingerito un’intera bottiglia di diltiazem dopo una lite con la sua ex moglie. Il paziente è sonnolento e borbotta incoerentemente. Il team paramedico riporta i suoi segni vitali come una frequenza cardiaca di 51, pressione sanguigna di 82/37, frequenza respiratoria di 23 e saturazione di ossigeno del 91%. Un glucosio bastone dito era 23mmol / L (414mg / dL per gli americani). Come dovremmo gestire questa overdose di calcio-antagonista?

Il mio approccio

Con la maggior parte delle presentazioni tossicologiche seguendo il tuo approccio ABC generale alla rianimazione è un buon inizio.

In un paziente gravemente malato come questo, voglio una via aerea controllata e pianificherò di intubare. Tuttavia, se non ci sono segni di ostruzione delle vie aeree all’arrivo, può essere ideale ritardare l’intubazione perché questi pazienti hanno già ipotensione significativa e depressione miocardica. I farmaci di induzione e il passaggio alla ventilazione a pressione positiva esacerbano questi problemi. Il mio piano è quello di iniziare la terapia per l’ipotensione prima di tentare RSI. Tuttavia, sto costantemente rivalutando il paziente, perché non voglio che un rapido deterioramento mi costringa a eseguire un’intubazione da crash.

Quando arriva il momento per l’intubazione, userei RSI con ketamina come agente di induzione. Ketamina può essere più emodinamicamente stabile rispetto ad altri agenti di induzione (anche se qualsiasi agente può provocare collasso emodinamico a causa della perdita di tono simpatico). Userei una dose leggermente più bassa del normale, a partire da 0,5 mg / kg. A causa della scarsa perfusione muscolare, le normali dosi di paralitici possono essere inefficaci. Userei una dose più elevata di paralitico del solito (rocuronio 1,6 mg/kg o succinilcolina 2 mg/kg). Per una discussione più approfondita sull’intubazione del paziente ipotensivo, vedere il discorso SMACC di Scott Weingart ” Laryngoscope as a Murder Weapon (LAMW) Series – Hemodynamic Kills”

Le due terapie chiave per un sovradosaggio significativo di bloccanti dei canali del calcio sono insulina ad alte dosi e vasopressori. Non appena riconosco un sovradosaggio di bloccanti dei canali del calcio malato (o ne sento parlare attraverso un cerotto paramedico) farò in modo che un’infermiera inizi a preparare queste gocce. Naturalmente, l’infusione di vasopressori richiede sempre un po ‘ di tempo per iniziare, quindi sono pronto per l’uso della dose push epinefrina – come discusso nel post sull’anafilassi.

Iniziare l ‘antidoto specifico: terapia insulinica ad alte dosi

• Somministrare un bolo di 1 unità/kg di insulina regolare
• Quindi iniziare l’ infusione a 0,5 unità/kg/ora
• Non è necessario somministrare abitualmente glucosio. Infatti, seguendo i livelli di glucosio può essere utile prognosticamente. Tuttavia, se necessario per il comfort del vostro personale si può dare un amplificatore di D50W e iniziare D10W a 100 ml / ora. In entrambi i casi, controllare il glucosio ogni 30 minuti.
• Dovresti anche monitorare il livello di potassio

Vasopressori

• In generale, usa l’agente con cui tu e il tuo reparto avete più familiarità
• In un sovradosaggio di calcio-antagonista, aspettati vasodilatazione periferica, depressione cardiaca e problemi di conduzione. Probabilmente avrai bisogno sia di un effetto vasocostrittore che di un effetto inotropico
• Il mio vasopressore primario: norepinefrina 2-20mcg / min
• Il mio inotropo primario: epinefrina 2-20 mcg / min

Idealmente, vorrei iniziare sia un vasopressore e terapia insulinica ad alta dose allo stesso tempo, con il piano per titolare giù il vasopressore come l’insulina inizia lentamente ad avere effetto. Tuttavia, ciò richiede più linee che non sono sempre disponibili all’inizio di una rianimazione. Se sei costretto a scegliere tra questi due, inizierei prima il vasopressore. Entrambi sembrano essere efficaci e non ci sono studi comparativi, ma il vasopressore dovrebbe avere un esordio più rapido ed è difficile vendere la tua squadra sul trattamento di un paziente ipotensivo con solo una dose folle di insulina.

Ci sono una serie di altre terapie che possono essere provate per l’overdose massiccia del bloccante del canale del calcio. In generale, non ci si dovrebbe aspettare che forniscano un vantaggio consistente o considerevole. Tuttavia, mentre sto aspettando che il vasopressore e le infusioni di insulina siano preparati, proverò i liquidi IV, il calcio e il glucagone.

Fluidi IV

• Sebbene sia improbabile che i fluidi IV risolvano il problema, ottenere un bolo in corso. Tuttavia, tenere a mente che, anche se questi pazienti sono molto vasodilated e quindi avere spazio per il liquido, hanno anche cardiaca significativa depressione e sono inclini a edema polmonare cardiogenico

Calcio

• Non è chiaro quale sia la migliore dose, ma in pazienti che sembrano rispondere, dosi molto elevate sono state segnalate
• Ricordate che il cloruro di calcio è tre volte tanto di calcio gluconato di calcio e non si basa sul metabolismo di primo passaggio. Tuttavia, il cloruro di calcio può causare necrosi tissutale significativa se extravasato
• Dare 1-2 grammi di cloruro di calcio (o 3-6 grammi di gluconato di calcio) come bolo. Puoi ripetere il bolo ogni 5 minuti. Se sembra esserci una risposta, è possibile iniziare un’infusione continua di 2-6 grammi di cloruro di calcio all’ora

Glucagone

• Nonostante il fatto che il glucagone agisca a monte dei canali del calcio, ci sono alcuni studi su animali e serie di casi umani che indicano un potenziale beneficio
• Dare 1-5mg come flebo ed essere pronti per il vomito. (Probabilmente è meglio aspettare fino a dopo che il paziente è intubato)
• Se nessuna risposta a 10 minuti, può essere tentato un secondo bolo fino a 10 mg
• Se c’è una risposta, iniziare un’infusione. Prendi qualsiasi dose ti abbia dato una risposta e impostala come infusione oraria(es. se ha ottenuto una risposta da 5 mg, impostare l’infusione a 5 mg/ora)

Nel paziente bradicardico, la stimolazione cardiaca è una considerazione. La cattura nell’ambito di un sovradosaggio di calcio-antagonista è altamente variabile, ma è probabile che l’emodinamica migliori se si ottiene la cattura. Poiché ci sarà quasi sempre una combinazione di bradicardia e vasodilatazione nel sovradosaggio di bloccanti dei canali del calcio, il mio agente di prima linea per la bradicardia è l’epinefrina. Se non c’è risposta all’epineprina, inizierò una prova di stimolazione.

Anche se i primi minuti di rianimazione di questo paziente gravemente malato si sono concentrati sul sovradosaggio noto, ricordarsi di pensare alle co-ingestioni. Controlla il glucosio. Non chiudere prematuramente la diagnosi differenziale, ma invece eseguire la valutazione critica approfondita a cui sei abituato.

Cosa fai quando il paziente non risponde all’insulina, ai vasopressori e al resto del lavello della cucina?

Se il paziente sta codificando, e hai provato tutto il resto, probabilmente dovresti dare un’iniezione alla terapia con emulsione lipidica prima di rinunciare

• Bolo iniziale di 1,5 ml/kg (circa 100 ml in 70 kg adulti)
• Iniziare un’infusione di 0.25ml / kg / min (approssimativamente 1L/hr in 70kg adulto) per 30-60min (potete potete raddoppiare questo tasso se necessario)
• Ripetere il bolo a 5 minuti se l’instabilità cardiovascolare in corso

L’ossigenazione extracorporea della membrana (ECMO) è una considerazione ragionevole per questi pazienti critici con una causa ovviamente reversibile del loro collasso emodinamico.

Note

Ecco un grande grafico di sintesi creato da Salim Rezaie (@srrezaie) dihttp://rebelem.com/:

Non c’è davvero alcuna buona prova per tutto questo. Il documento di St-Onge seguente conclude: “Le prove per il trattamento dell’avvelenamento da CCB derivano da una letteratura altamente parziale ed eterogenea… Sulla base della letteratura pubblicata, si possono trarre poche deduzioni valide sui meriti relativi di un intervento rispetto ad un altro.”Considerando la frustrazione che questo mi ha causato, questo probabilmente dovrà essere oggetto di un lungo sproloquio sulla Ricerca, sproloqui e divagazioni sezione di questo blog a breve.

Non ho menzionato la decontaminazione GI da nessuna parte sopra. È certamente un argomento controverso, ma nessuna delle due parti dell’argomento ha grandi prove a sostegno. Questo è un sovradosaggio potenzialmente mortale senza un grande antidoto, che dovrebbe renderlo un candidato ideale per la decontaminazione GI. Tuttavia, non ci sono prove che la decontaminazione GI sia benefica, ma ci sono molte prove di danno. In un paziente intubato e presentato precocemente, prenderei in considerazione il carbone attivo. Per quanto riguarda l’irrigazione dell’intero intestino, tendo ad essere d’accordo con Leon Gussow (@poisonreview), che dice che questi pazienti possono rapidamente diventare emodinamicamente instabili e l’ultima cosa che vuoi è avere un paziente ipotensivo che non perfori il loro intestino pieno di polietilenglicole. Piuttosto che correre per iniziare qualsiasi cosa, vorrei aspettare e ascoltare i consigli del mio centro antiveleni locale.

Altre risorse schiumate per il sovradosaggio di calcio – antagonista

EMCrit Podcast 27-Calcio-antagonista Sovradosaggio

Calcio-antagonista Tossicità sulla vita nel Fastlane

“Pressori o insulina ad alte dosi per il sovradosaggio di calcio-antagonista?”, “I vasopressori sono una terapia efficace nel sovradosaggio da bloccanti dei canali del calcio?”, e ” La terapia con emulsione lipidica è efficace nel sovradosaggio di calcio-antagonisti e beta-bloccanti?”al veleno Recensione

Calcio-antagonista ACEM Fellowship Esame Recensione sulla punta tagliente

St-Onge M, Dubé PA, Gosselin S, et al. Trattamento per avvelenamento da calcio-antagonista: una revisione sistematica. Clin Toxicol (Phila). 2014;52:(9)926-44. PMID: 25283255 (articolo libero accesso aperto)

Minns AB, Tomaszewski C. Capitolo 189. Bloccanti dei canali del calcio. In: Tintinalli JE, Stapczynski J, Ma O, Cline DM, Cydulka RK, Meckler GD, T. eds. Medicina di emergenza di Tintinalli: una guida completa allo studio, 7e. New York, NY: McGraw-Hill; 2011.e ‘ un gioco da ragazzi. Capitolo 152. Farmaci cardiovascolari. In: Marx JA et al. eds. Rosen’s Emergency Medicine, 8e. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2014.

Tomaszewski CA, Benowitz NL. Capitolo 40. Antagonisti dei canali del calcio. In: Olson KR. eds. Avvelenamento& Overdose di droga, 6e. New York, NY: McGraw-Hill; 2012. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=391&Sectionid=42069854

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Levine MD, Boyer E. Iperinsulinemia-euglicemia terapia: uno strumento utile nel trattamento di avvelenamento calcio-antagonista. Cura critica. 2006;10:(4)149. (testo completo gratuito)

Olson KR. Qual è il miglior trattamento per il sovradosaggio acuto di bloccanti dei canali del calcio? Ann Emerg Med. 2013;62:(3)259-61.