Astratto
Obiettivo. La presenza di appendici testicolari è stata valutata prospetticamente in 89 ragazzi con 96 testicoli non descritti sottoposti a orchidopessi nel periodo di 4 anni. Risultato. I pazienti sono stati divisi in due gruppi. Il gruppo A comprendeva 42 ragazzi con 49 testicoli non discendenti posizionati vicino all’anello inguinale interno, e il gruppo B includeva 47 ragazzi con 47 testicoli non discendenti vicino all’anello inguinale esterno. L’incidenza del testicolo dell’appendice (AT) nel gruppo A era 57.1% (28 in 49) e 78,7% (37 in 47) nel gruppo B. I risultati del nostro studio hanno mostrato una diminuzione significativa dell’incidenza delle appendici testicolari nei testicoli non discendenti posizionati vicino all’anello inguinale interno rispetto ai testicoli non discendenti posizionati vicino all’anello inguinale esterno (). Conclusione. AT può svolgere un ruolo nella normale discesa testicolare e il testicolo undescended posizionato vicino all’anello inguinale esterno può essere considerato come un’entità separata del vero testicolo congenito undescended.
1. Introduzione
La discesa testicolare normale (TD) è un processo complesso e multistadio che coinvolge l’azione coordinata di varie strutture anatomiche, ormoni, ambiente e fattori genetici . È ben noto che TD si verifica in due fasi distinte, vale a dire, transaddominale e transinguinale, regolata da INSL3 e da androgeni attraverso il nervo genitofemorale, rispettivamente . I risultati degli studi sperimentali hanno confermato che l’azione sinergica dell’INSL3 testicolare e degli androgeni contribuisce allo sviluppo gubernacolare e alla discesa testicolare . Tuttavia, molti aspetti della compromissione della discesa testicolare non sono ancora chiari. Nel tentativo di chiarire queste incertezze, recenti studi hanno ipotizzato il possibile ruolo del testicolo dell’appendice (AT) nella discesa testicolare notando una ridotta incidenza di AT tra i ragazzi con testicoli undescended (UDTS) rispetto ai ragazzi senza maldescent testicolare . Secondo la migliore conoscenza dell’autore, non vi è alcun rapporto sugli studi condotti che hanno confrontato l’incidenza di AT nelle UDTS congenite a diverse localizzazioni.
Lo scopo del presente studio era quello di determinare il potenziale ruolo dell’AT nella normale discesa testicolare confrontando l’incidenza dell’AT in due forme di testicoli congeniti non discendenti: testicoli non discendenti situati vicino all’anello inguinale interno e testicoli non discendenti situati vicino all’anello inguinale esterno.
2. Pazienti e metodi
L’articolo è studio prospettico che ha incluso 89 ragazzi con testicoli undescended che hanno subito orchidopexy nel periodo di 4 anni presso la Clinica di Chirurgia pediatrica, Centro clinico Università di Sarajevo, da gennaio 2011 a dicembre 2014. Nei pazienti sottoposti a orchidopessi a causa di testicoli congeniti non discendenti, sono stati registrati e valutati l’età dei ragazzi al momento dell’orchidopessi, il lato dell’orchidopessi, la comparsa di appendici testicolari, anomalie epididimali e pervietà del processus vaginalis. Ai fini di questa analisi, la nomenclatura dei tipi di testicoli undescended (UDT) è fatta sulla base delle raccomandazioni di Radmayr et al. . Il testicolo retrattile è il testicolo che non è nella sua posizione normale alla base scrotale, ma può essere posizionato nella zona inguinale e spostato manualmente alla base dello scroto dove rimarrà per alcuni minuti senza trazione o “intrappolamento.”I testicoli ectopici hanno in qualche modo lasciato il percorso di discesa normale. Vengono a risiedere nella sacca inguinale superficiale, nel perineo, nel canale femorale e nell’area penopubica o possono essere trasversalmente ectopici. Il vero testicolo undescended si trova da qualche parte lungo il normale percorso di discesa. Impalpabile testicolo undescended potrebbe essere ” fa capolino presso l’anello interno,” quando il testicolo scivola da intra-addominale ad una posizione inguinale o intra-addominale. Per determinare la chiara differenziazione dei due gruppi nel nostro studio, il gruppo A indica UDT vicino all’anello inguinale interno e il Gruppo B indica UDT vicino all’anello inguinale esterno (Gruppo A = anello inguinale interno e Gruppo B = anello inguinale esterno). In relazione alle appendici testicolari, durante un intervento chirurgico, abbiamo analizzato la presenza o l’assenza di appendice testicolare (TA), presenza o assenza di appendice epididimale (EA), presenza di EA multipli e presenza, o assenza di paradidymis o vas aberrans di Haller. Se abbiamo trovato appendici testicolari durante l’operazione, sono state rimosse.
Abbiamo anche analizzato l’incidenza di anomalie epididimali e la pervietà del processus vaginalis. L’appendice testicolare (TA) è definita come una struttura vascolare nonpeduncolata attaccata al polo cefalico del testicolo. L’appendice epididimale (EA) è definita come struttura peduncolata attaccata alla testa dell’epididimo. Paradidymis o vas aberrans di Haller è definito come struttura attaccata al cordone spermatico inferiore.
L’anatomia epididimale è stata registrata per tutte le UDT esposte. Secondo la classificazione morfologica di Barthold e Redman, le anomalie epididimali sono state definite come anomalie della fusione epididimale consistente nella perdita di continuità tra il testicolo e l’epididimo o epididimo a ciclo lungo.
Il processo vaginale (o processus vaginalis) è definito come un outpouching dello sviluppo embrionale del peritoneo parietale. In relazione al processus vaginalis (PV), abbiamo determinato due situazioni: completa obliterazione o completa pervietà del processus vaginalis. I pazienti con testicolo retrattile, ectopico o testicolo iatrogeno non dedotto sono stati esclusi da questo studio. La frequenza delle appendici testicolari è stata confrontata tra i due gruppi. Le variabili categoriali sono state confrontate utilizzando il test Chi-quadrato (test). I mezzi delle variabili continue sono stati confrontati utilizzando il test dello studente e i dati sono presentati come media (SD). Il livello statistico del 95% () è stato considerato significativo per tutti i test eseguiti.
3. Risultati
Nello studio sono stati inclusi un totale di 89 pazienti con testicoli non esaminati. L’età media dei ragazzi inclusi nel nostro studio era di 2,22 anni (intervallo da 0,5 a 10,16 anni). La maggior parte dei pazienti con UDTS sottoposti a orchidopessi era al di sotto dell’età di 1 anno (51,7%) (, ). È stato valutato il numero totale di 96 unità testicolari. Il gruppo A comprendeva 42 pazienti con 49 unità testicolari e il gruppo B era composto da 47 pazienti con 47 unità testicolari. Su un totale di 49 testicoli nel gruppo A, 44 testicoli (89,8%) erano nella parte prossimale del canale inguinale e 5 testicoli (10,2%) erano intra-addominali in posizione vicino all’anello inguinale interno. Nel nostro studio, non c’era differenza statisticamente significativa nell’aspetto anatomico grossolano dei testicoli nei due gruppi. Inoltre, non c’era differenza statisticamente significativa tra i due gruppi per quanto riguarda l’età media all’intervento chirurgico. La localizzazione destra era più rappresentata nel gruppo con ritenzione del testicolo (53,2%) rispetto al gruppo con criptorchidismo (42,9%), mentre la localizzazione sinistra e bilaterale era leggermente più rappresentata nel gruppo di pazienti con criptorchidismo, ma senza differenza statisticamente significativa (). Sono stati analizzati anche tipi di anomalie epididimali secondo la classificazione morfologica di Barthold e Redman. Le anomalie epididimali di fusione sono state più frequenti nelle UDT del gruppo A (85,7%) rispetto alle UDT del gruppo B (72,3%), ma non sono state osservate differenze statisticamente significative (Figura 1). L’incidenza di anomalie epididimali era maggiore in entrambi i gruppi analizzati nei casi di pervietà completa del processus vaginalis (61,2% delle UDTS nel gruppo A e 52% UDTs nel gruppo B) rispetto all’incidenza associata alla completa obliterazione del processus vaginalis (39% delle UDTS nel gruppo A e 48% delle UDTs nel gruppo B).
La frequenza delle appendici testicolari e la pervietà del processus vaginalis in relazione alla posizione delle UDTs sono state analizzate nel gruppo A e nel gruppo B, come mostrato nella Tabella 1.
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L’incidenza complessiva di AT nel gruppo A (UDTS localizzate vicino all’anello inguinale interno) è stata del 57,1% (28/49), che era significativamente inferiore rispetto all’incidenza di AT nel gruppo B (UDTs localizzate vicino all’anello inguinale esterno) dove l’AT è stata osservata nel 78,7% (37/47) (). Nelle UDT localizzate vicino all’anello inguinale interno, è stata osservata solo la presenza di AT in 23 casi (46,9%), AE in 9 casi (18,4%) e la presenza simultanea di AT e EA in 5 casi (10,2%). La presenza di due AE e uno AT e paradidymis o vas aberrans di Haller non è stata trovata in nessuna UDTs nel gruppo A. In UDTs localizzati vicino all’anello inguinale esterno (Gruppo B), abbiamo trovato solo AT nel 70,2% dei casi, AE nel 21,3% dei casi e la presenza simultanea del testicolo dell’appendice e dell’epididimo dell’appendice in 4 casi (8,5%). Simile al gruppo A, la presenza di due EA e un AE e appendici di paradidymis o aberranti vas di Haller non è stata trovata nel caso incluso nel gruppo B. Nessuna differenza statisticamente significativa è stata trovata nella presenza di EA in UDTS nei gruppi analizzati. Abbiamo scoperto che il 61,2% delle UDT localizzate vicino all’anello inguinale interno aveva la pervietà del processus vaginalis rispetto al 53,2% delle UDT posizionate vicino all’anello inguinale esterno. Non c’era differenza statisticamente significativa tra l’incidenza della pervietà del processus vaginalis nelle UDT di diversa localizzazione testicolare.
4. Discussione
Le appendici del testicolo e dell’epididimo, note anche come idatidi, sono considerate resti della parte cranica del dotto Mülleriano o dotto wolffiano . Il testicolo dell’appendice (AT) è localizzato al lato cranico del testicolo mentre l’epididimo dell’appendice (AE) è localizzato alla testa dell’epididimo . Lo sviluppo embriologico delle appendici testicolari è stato oggetto di numerosi studi. Partendo dal fatto noto che la regressione del dotto mülleriano maschile (MD) è mediata dall’ormone anti-Mülleriano (AMH), numerosi studi hanno dimostrato che l’apoptosi e la migrazione cellulare svolgono un ruolo principale in questo processo . L’apoptosi del MD colpisce tutte le sue parti compresa la punta cranica del MD. Ciò ha sollevato un sospetto circa l’origine di AT. Vari studi hanno dimostrato che la parte più cranica di MD ha una modalità speciale di origine e si sta sviluppando da tubuli pronefrici o mesonefrici nefrostomiali vestigiali . Nei maschi, AT è sviluppato da questa parte del MD. Sebbene sia stato precedentemente considerato che il testicolo dell’appendice (AT) è solo residuo vestigiale del dotto paramesonefrico (Mülleriano) senza alcuna funzione fisiologica nella vita postnatale, ci sono studi pubblicati che hanno ipotizzato possibili funzioni di AT negli esseri umani. Holstein et al. suggerito che AT può controllare la quantità di liquido sieroso all’interno dello spazio di tunica vaginalis . Allo stesso tempo, Posinovec ha suggerito che l’epitelio superficiale, i capillari subepiteliali e i vasi linfatici di AT formano un’unità funzionale . Ivens ha confermato precedenti osservazioni che gli idatidi sono organi di riassorbimento con una funzione di regolazione del fluido all’interno della cavità del testicolo vaginale . Recentemente, Samnakay et al. trovato l’espressione dei recettori degli androgeni e degli estrogeni nel rivestimento epiteliale dell’ATs umano .
A differenza della funzione vaga e insufficientemente nota delle appendici testicolari nella vita prenatale e in parte nella vita postnatale, la rilevanza clinica delle appendici testicolari è ben nota. La possibilità di torsione e infarto a causa della loro struttura peduncolata hanno raggiunto l’opinione prevalente che TA dovrebbe essere rimosso durante ogni intervento chirurgico per ernia inguinale, idrocele o UDT .
Sebbene negli ultimi decenni ci sia stato un aumento significativo dei risultati di molte ricerche, lo scopo della discesa testicolare e i fattori che consentono questo processo non sono ancora del tutto chiari . Diverse ipotesi sono state offerte per spiegare la discesa testicolare di cui la più popolare è l’ipotesi di dipendenza dalla temperatura della spermatogenesi . Tuttavia, nessuna teoria unificata spiega la causa della discesa testicolare. C’è ancora maggiore polemica nelle spiegazioni del meccanismo del processo di migrazione testicolare. È noto che la discesa testicolare è abilitata da una combinazione di processi di crescita e influenze ormonali . Decenni di ricerca hanno portato alla scoperta di numerosi fattori coinvolti nella discesa testicolare tra cui il testicolo di gubernaculum, la crescita differenziale della parete addominale, la pressione e la temperatura intra-addominale, il peptide correlato al gene della calcitonina (CGRP), gli ormoni sessuali maschili, l’ormone insulino-simile 3 (INSL3) e le gonadotropine materne. Tuttavia, molti eventi ed eventi in questo processo sono rimasti insufficientemente spiegati e alcuni sono contraddittori.
Al fine di chiarire il processo di discesa testicolare, numerosi studi hanno ipotizzato il possibile ruolo di AT nella normale discesa testicolare . Il ruolo degli ormoni androgeni nella fase inguinoscrotale del processo di discesa testicolare è ben noto, in particolare attraverso la mediazione nella regressione del legamento sospensivo cranico . Poiché la presenza di recettori degli androgeni in ATs è stata identificata e con la scoperta che l’incidenza di ATs è significativamente ridotta nei testicoli non descritti, è possibile impostare un’ipotesi su un possibile ruolo di ATs nella discesa testicolare. Nello studio condotto da Sahni et al. al fine di definire la frequenza delle appendici testicolari in 50 neonati, bambini e adolescenti (di età compresa tra 1-17 anni su autopsie medicolegali), l’incidenza di TA era dell ‘ 83,3% (88% sessile), mentre l’appendice epididimale era presente nel 20% (79% pedinato) .
I risultati del nostro studio hanno mostrato una significativa diminuzione dell’incidenza di AT nelle UDT localizzate vicino all’anello inguinale interno rispetto a quelle localizzate vicino all’anello inguinale esterno. In contrasto con i nostri risultati, Tostes et al. non ha trovato una differenza significativa nel numero di appendici testicolari nelle UDTS in relazione alla posizione testicolare nei pazienti con testicoli non discendenti . Tuttavia, ci sono studi che hanno notato un’incidenza significativamente ridotta di ATs nelle UDTS rispetto ai testicoli discesi .
La ragione di questa scoperta potrebbe essere spiegata dal ruolo dell’AT nella discesa dei testicoli, completamente o parzialmente in accordo con i risultati di Józsa et al. l’oms ha concluso che la scoperta di una ridotta incidenza di TAs nelle UDTS può indicare che l’AT ha potenzialmente un ruolo importante nel processo di migrazione testicolare . Ulteriori indagini che si sono concentrate sulle caratteristiche anatomiche e funzionali di AT durante la vita fetale potrebbero offrire una comprensione più chiara del ruolo reale di AT nel processo di normale discesa testicolare. Al contrario, non è stata riscontrata alcuna differenza statisticamente significativa nella presenza di EA nelle UDTS nei gruppi analizzati. Questo è abbastanza coerente con studi precedenti . Poiché la presenza di due ET e uno AT è un fenomeno anatomico raro , i nostri risultati hanno confermato le osservazioni precedenti perché nessuno dei due gruppi ha trovato una presenza comune di entrambe le appendici. Le UDTS possono essere associate a varie anomalie anatomiche, ma più comunemente con anomalie epididimali e pervietà del processo vaginalis . A causa di diversi criteri diagnostici, le anomalie epididimali e vasali si verificano in associazione con UDT a vari gradi del 32-79%. Abbiamo usato la classificazione morfologica proposta da Barthold e Redman per analizzare la relazione tra il testicolo e l’epididimo. L’incidenza complessiva di anomalie epididimali nel nostro studio è stata del 78,1%, più frequente nelle UDT localizzate vicino all’anello inguinale interno (85,7%) rispetto alle UDT localizzate vicino all’anello inguinale esterno (72,3%). Questi risultati sono abbastanza coerenti con i risultati precedenti . Non c’era differenza statisticamente significativa tra l’incidenza di anomalie epididimali nelle UDT di diversa localizzazione testicolare.
La pervietà del processus vaginalis nei pazienti con UDTs varia dal 21,3 all ‘ 81,3% . Nel presente studio, abbiamo scoperto che 61.2% UDTS posizionato vicino all’anello inguinale interno aveva pervietà del processus vaginalis rispetto al 53.2% UDTs posizionato vicino all’anello inguinale esterno. Questi erano coerenti con i risultati precedenti. Non c’era differenza statisticamente significativa tra l’incidenza della pervietà del processus vaginalis nelle UDT di diversa localizzazione testicolare. Poiché gli studi hanno dimostrato che la pervietà del processus vaginalis alla nascita persiste nell ‘ 80% dei bambini e si chiude progressivamente durante il primo anno di vita sotto l’influenza di androgeni , non è ancora sufficientemente chiaro il possibile legame tra la pervietà del processus vaginale e la discesa testicolare disturbata. Ulteriori indagini sono necessarie per chiarire la possibile connessione di questi due fenomeni.
Anche se il presente studio presenta alcuni inconvenienti, specialmente in assenza di un gruppo di controllo di pazienti, può offrire informazioni significative relative al potenziale legame tra appendici testicolari e processo di migrazione testicolare oltre ad essere la base per ulteriori ricerche.
5. Conclusione
Le UDT posizionate vicino all’anello inguinale interno rispetto alle UDT posizionate vicino all’anello inguinale esterno hanno un’incidenza significativamente ridotta di TA che può indicare che la presenza di ATs può avere un ruolo nel processo di migrazione testicolare.
Conflitti di interesse
Gli autori non hanno dichiarato potenziali conflitti di interesse rispetto alla ricerca, alla paternità e / o alla pubblicazione di questo articolo.