Introduzione
L’odontoiatria è una specialità sempre più ricercata e riconosciuta nel trattamento dell’apnea ostruttiva del sonno (apnea) come alternativa alla classica ventiloterapia notturna (ad esempio con CPAP = pressione positiva continua delle vie aeree) e alla chirurgia otorinolaringoiatrica.
Il fattore patogeno che innesca l’apnea ostruttiva del sonno (apnea) o la sindrome da apnea ostruttiva del sonno (apnea) è un’ostruzione parziale o totale del tratto respiratorio superiore, specialmente nello spazio retrolinguale, il cosiddetto spazio delle vie aeree posteriori (PAS), come risultato di
?? Anomalie anatomiche primarie (come retrognatismo, macroglossia)
?? Strutture ipertrofiche (vegetazioni, ipertrofia tonsillare e altri)
?? Rilassamento muscolare generalizzato durante il sonno (potenziato da alcol e farmaci)
?? Collasso dei tessuti molli a causa di un eccesso di tessuti molli di origine degenerativa (come pieghe mucose della parete posteriore della faringe, depositi di tessuto adiposo) e / o
?? Ostruzioni posizionali e secondarie all’effetto gravitazionale (sonno in posizione supina)
Come risultato di queste ostruzioni di origine multifattoriale nell’area SBP, il volume respiratorio diminuisce, lo sforzo ventilatorio aumenta e, infine, il sonno è frammentato: si verifica un disturbo del sonno che favorisce la comparsa di diverse patologie. Il principale problema medico associato alla diminuzione (ipopnea) o assenza (apnea) della respirazione è la desaturazione dell’ossigeno nel sangue arterioso. Il sintomo principale della frammentazione del sonno è la sonnolenza diurna, che può diventare eccessiva e aumentare drasticamente il rischio di incidenti nelle attività quotidiane, ma soprattutto in quelle legate al traffico stradale (“microsueños”). In molti casi di patologie secondarie AOP compaiono più tardi, tra cui spicca l’ipertensione arteriosa. Aumenta drammaticamente il rischio di sviluppare patologie, come infarto miocardico, ictus e diabete mellito. Depressione, nicturia, disfunzione erettile e altri sintomi hanno una prevalenza molto alta in questa sindrome.
Pertanto, l’approccio terapeutico eziologico di tutte le alternative di trattamento dentale è volto ad ampliare la SBP al fine di aumentare il volume respiratorio nel mesofaringe (Fig. 1). Tutte le specialità dentali di base hanno metodi terapeutici efficaci (Fig. 2):
Figura 1. Trattamento dentale di apnea del sonno.
Figura 2. Opzioni terapeutiche dentali in OSAS e russare.
?? Regolazione ortodontica delle malposizioni mascellari
?? Trattamento protesico decompressivo delle articolazioni temporomandibolari in caso di spostamento del disco
?? Spostamento anteriore di una o entrambe le mascelle mediante chirurgia maxillo-facciale (specialmente con MMO = osteotomia maxillomandibolare) e
?? Posizionamento transitorio delle stecche di apnea da parte di un dentista generale.
I trattamenti ortodontici e la chirurgia orale forniscono risultati terapeutici stabili prevedibili, che meritano di essere chiamati letteralmente “curativi dell’apnea del sonno”. Indubbiamente, nessun’altra opzione terapeutica dentale o medica può essere attribuita a questo merito. L’effetto finale sul sonno associato a queste opzioni senza contare il “rapporto ultima”, cioè la tracheotomia permanente, è il migliore. Tuttavia, sono anche associati a un investimento considerevolmente più elevato (in tempo e denaro) e rischio (tecnico chirurgico). Inoltre, i trattamenti ortodontici e la chirurgia orale sono indicati in un numero relativamente piccolo di pazienti con apnea del sonno e / o non sono sempre applicabili.
Stecche di avanzamento mandibolare
Di conseguenza, le stecche di avanzamento mandibolare (FAM) hanno un’importanza trascendentale, da un punto di vista puramente quantitativo, nel trattamento dentale di OSAS. Il meccanismo d’azione di queste stecche si basa essenzialmente sul fatto che una protrusione terapeutica della mascella (da calcolare) consente di estendere lo spazio retrolinguale e aumentare il tono muscolare nello spazio mesofaringeo (Fig. 3). Questa procedura è adatta a molti pazienti, l’investimento è mantenuto entro limiti ragionevoli ed è praticamente privo di rischi. Tuttavia, un FAM non fornirà mai una vera cura di OSAS, poiché il suo effetto è solo transitorio (durante il sonno) e richiede, come la ventilazione a pressione positiva attraverso CPAP, l’uso ripetuto e le regolazioni per tutta la vita.
Figura 3. Meccanismo d’azione delle stecche di avanzamento mandibolare.
È disponibile una vasta gamma di diverse stecche di avanzamento mandibolare. La classificazione più pratica è quella che distingue i seguenti tipi di stecche (fig. 4 e 5):
Figura 4. Stecche di avanzamento mandibolare bimascellare.
Figura 5. Stecche di avanzamento mandibolare Unimaxillary.
?? Bimaxillary (e generalmente bicomponente) anticipo stecche, di cui ci sono attualmente più di 70 diversi tipi in tutto il mondo.
?? Stecche di alimentazione Unimaxillary, chiamate Schäf-La, di solito di un singolo componente.
La gamma di stecche è così ampia che porta a confusione e, a priori, non facilita affatto la scelta giusta. Fondamentalmente ci sono solo alcuni tipi veramente importanti per la pratica, poiché con un piccolo numero di tipi di stecca può coprire quasi il 100% dei casi dentali di OSAS. È chiaro che la decisione non richiede solo una conoscenza approfondita delle stecche più importanti. Affinché il trattamento odontologico-sonnologico fornisca risultati soddisfacenti, è essenziale essere chiari sui criteri di base da applicare nella scelta sistematica e ottimale delle stecche. I principi di base più importanti del trattamento FAM sono discussi di seguito.
Programma dentale-sonnologico progressivo
Una volta stabilita l’indicazione di una FAM dal punto di vista della medicina del sonno, lo studio diagnostico dentale-sonnologico basato su un esame clinico, test di imaging e un modello deve chiarire se
?? Ci sono controindicazioni dentali
?? Prima di un trattamento stecca avete bisogno di trattamenti dentali precedenti
?? Sembra possibile ottenere per mezzo di una stecca l’effetto positivo necessario per migliorare la situazione respiratoria del paziente
Funzione ed effetto della stecca e compliance
La funzione dentale della stecca dipende dai seguenti fattori anatomici dell’organo masticatorio:
?? Situazione dentale e parodontale
?? Stato funzionale
?? Situazione occlusale del settore posteriore in protrusione
?? Possibilità di ritenzione
Inoltre, alcuni fattori tecnici del design stecca stessa sono anche importanti:
?? Garanzia di avanzamento
?? Altezza tecnica
?? Riduzione dello spazio orale
?? Libera mobilità della mascella
?? Possibilità di titolazione
Le caratteristiche decisive delle stecche sono la loro capacità di mantenere l’anticipo fisso durante la notte, che hanno l’attrito necessario per raggiungerlo e che causano pochi effetti avversi.
L’altezza tecnica delle stecche che determina la dimensione del blocco verticale del morso e la riduzione dello spazio orale (es.: hard / hard-soft puntale spessore del corpo, influenza di elementi di fissaggio sporgenza) è un aspetto tecnico essenziale di interesse per il laboratorio odontotecnico. Le stecche dovrebbero causare solo una riduzione minima dello spazio orale e linguale e consentire la libera mobilità della mascella. D’altra parte, l’effetto sonnologico della stecca è limitato all’obiettivo finale di una stecca avanzata: l’apertura dello spazio SBP nel mesofaringe (Fig. 1). Ciò deve essere dimostrato in modo affidabile dopo il posizionamento della stecca utilizzando tecniche di misurazione come la poligrafia ambulatoriale o la polisonnografia ospedaliera.
Va tenuto presente che l’effetto della stecca può essere influenzato negativamente da altri fattori importanti: grado di gravità dell’OSAS, un alto indice di massa corporea, fattori otorinolaringoiatrici marcati e predisponenti nello spazio mesofaringeo, ecc.Esiste una vasta gamma di fattori influenzanti in grado di neutralizzare il possibile effetto della stecca. La valutazione dei risultati terapeutici insoddisfacenti o non completamente soddisfacenti del trattamento con stecca comporta una complicata ricerca eziologica e l’introduzione quasi sistematica di misure terapeutiche opzionali (cambiamenti posturali nel sonno, misure otorinolaringoiatriche secondarie, perdita di peso, ecc.). Pertanto, la funzione dentale ottimale della stecca è una condizione indispensabile, ma non una garanzia di un effetto ottimale della stecca. Una FAM non dovrebbe essere sopravvalutata o la sua capacità ingiustificatamente sottovalutata.
La conformità del paziente con l’uso di una stecca di apnea dipende essenzialmente dal blocco del morso verticale moderato e dalla protrusione, ma anche dal grado di gravità dell’OSAS. L’effetto più positivo si osserva con un blocco verticale ridotto che non deve superare la dimensione tecnica richiesta per la costruzione della stecca. Prendi questo dal punto di vista le stecche dentali progress possono rappresentare una vera alternativa nella medicina del sonno solo se il rispetto del suo utilizzo è superiore a quello ottenuto con la ventilazione a casa (ad esempio con CPAP) e se i loro risultati possono essere previsti con maggiore affidabilità.
Scegliere la ghiera ottimale per ogni caso
Tutte le ghiere di alimentazione hanno requisiti di spazio minimi dal punto di vista tecnico al fine di soddisfare i requisiti minimi di attrito e stabilità.
Aspetti della procedura di laboratorio
In uno studio pilota, l’autore ha determinato metricalmente l’altezza tecnica di diverse stecche di anticipo poste nella stessa posizione di protrusione (Langenhan et al, 2009). In tutto FAM, parte del blocco morso verticale ha condizioni tecniche. Tuttavia, ci sono chiare differenze a questo proposito tra stecche unimaxillary e stecche bimaxillary, che sono associate ad ulteriore, in parte evitabile, sovraffaticamento dell’apparato masticatorio. Pertanto è importante conoscere e tenere conto di questi fattori condizionati dalla tecnica. L’altezza tecnica di una ghiera di avanzamento può e deve essere solo il minimo necessario.
Aspetti clinici
I denti e il parodonto dell’organo masticatorio da trattare devono essere in condizioni ottimali per considerare la possibilità di un trattamento con FAM. Stato funzionale adeguato (sufficiente capacità di protrusione e apertura della bocca: muscolo masticatorio, sistema legamentoso) è l’aspetto clinico essenziale nella scelta della stecca. Anche il tipo di morso deve essere preso in considerazione (morso normale/morso da bordo a bordo o morso profondo/morso coperto). Se l’analisi funzionale mostra l’esistenza di limitazioni nell’esame del gioco articolare e una riduzione della capacità di protrusione dell’organo masticatorio, occorre prestare particolare attenzione per ridurre al minimo il blocco verticale del morso causato dalle stecche avanzate. Se è anche possibile definire chiaramente le condizioni spaziali del morso normale rispetto al morso profondo nell’analisi dei modelli articolati sporgenti, sono disponibili tutte le informazioni necessarie per una scelta ottimale della stecca (Fig. 6).
Figura 6. Scelta ottimale delle stecche di avanzamento mandibolare: tipo di morso e articolazione temporo-mandibolare.
Raccomandazioni
Il trattamento con stecca non influenza le condizioni anatomiche esistenti dell’organo masticatorio. In situazioni funzionali sfavorevoli, possono essere necessarie ulteriori misure sotto forma di pre-o post-trattamento (come la terapia manuale su capsule articolari e muscoli masticatori). Gli unici aspetti del trattamento della stecca che possono essere influenzati specificamente sono la scelta e la configurazione tecnicamente corrette della stecca.
Se la scelta della stecca è principalmente intesa a non aumentare il blocco del morso verticale, che è di per sé inevitabile a causa di fattori (tecnici) associati alla stecca, si dovrebbe prendere in considerazione la seguente raccomandazione generale (Fig. 7):
Figura 7. Scelta ottimale della stecca: blocco verticale ridotto del morso.
?? Morso normale / morso da bordo a bordo: stecca unimaxillary di un elemento
?? Profondo morso / morso copertura: stecca bimaxillare a due elementi
Nel morso profondo/morso coperto, FAM a due elementi con apertura anteriore (H-UPS e BußLa) sono stati particolarmente adatti. Con queste stecche si ottiene un blocco anteriore ottimale di 0 mm in tutti i casi. D’altra parte, nel morso normale / morso da bordo a bordo la stecca mascellare singola di un elemento (SchäfLa) fornisce risultati migliori. Le stecche Bimaxillary causerebbero in questo tipo di morso un blocco supplementare inutile del morso al già inevitabile con un FAM unimaxillary.
Se vengono presi in considerazione gli aspetti funzionali, si può anche distinguere:
?? Apparecchio masticatorio senza limitazioni: possibilità di utilizzare FAM unimaxillary o bimaxillary
?? Apparato masticatorio con limitazioni: in generale, richiede una FAM unimaxillary
Da questo concetto, che raggruppa tutti i fattori clinici essenziali, sono derivate in pratica diverse varianti chiaramente strutturate e controllabili che devono facilitare la scelta individualizzata della stecca ottimale (fig. 6). Queste raccomandazioni riguardanti l’indicazione di entrambi i tipi di stecca, FAM unimaxillary versus FAM bimaxillary, mirano a garantire che i pazienti con OSAS rispettino adeguatamente il trattamento con stecca. Questo aspetto è cruciale, poiché il grado di accettazione della stecca da parte del paziente finisce per decidere l ‘ “utilità” che una FAM ha nel trattamento delle OSAS.
Nel trattamento di advance con stecche avanzate, la scelta della stecca ottimale deve essere guidata dai seguenti criteri:
?? È sempre una scelta personale da una gamma di stecche disponibili.
?? Per ogni organo masticatorio c’è una FAMIGLIA ideale.
?? No FAM può essere la soluzione ottimale per tutti gli organi masticatori (individuali).
?? La conformità dipende in gran parte dalla scelta della stecca giusta.
Casi illustrativi dell’effetto del sonno di FAMS in OSAS
Il trattamento di OSAS con stecche di avanzamento mandibolare dovrebbe perseguire due obiettivi principali: in primo luogo, rimuovere le ostruzioni e in secondo luogo, correggere il russare. Tuttavia, data l’eziologia multifattoriale della sindrome da apnea ostruttiva del sonno, non è realistico pensare che, in pratica, entrambi gli obiettivi saranno raggiunti in tutti i casi. Le nostre prove ci permettono di stabilire la seguente prognosi dell’effetto sonnologico delle stecche nel trattamento dell’SA:
?? Effetto positivo su OSAS e russare: 62% dei trattamenti FAM (esempio fig. 8)
Figura 8. Effetto positivo delle stecche su OSAS e russamento (62%).
?? Effetto positivo su OSAS, nil / effetto negativo sul russare: 25% di FAM
?? Insufficiente / effetto negativo su OSAS, effetto positivo sul russare: 11% di FAM
?? Insufficiente / effetto negativo su OSAS, nessun / effetto negativo sul russare: 4% di FAM (esempio fig. 9)
Figura 9. Effetto negativo delle stecche su OSAS e russamento (4%).
Pertanto, in circa l ‘ 87% delle FAM correttamente scelte si può prevedere un effetto sonnologico positivo della stecca sull’apnea ostruttiva del sonno. I risultati terapeutici del russamento associato all’OSAS sono più difficili da prevedere e spesso saranno necessarie misure terapeutiche secondarie, in particolare otorinolaringoiatriche. FAM riesce ad eliminare il russare nel 73% dei casi.
Secondo uno studio pilota condotto dall’autore (Langenhan, 2007: impression in preparation) ci sono indicazioni che l’altezza tecnica e il blocco verticale del morso associato influenzano non solo la conformità, ma anche l’effetto sonnologico della stecca stessa. Tutte le stecche di avanzamento mandibolare esaminate in questo studio hanno mostrato un buon effetto sonnologico sui parametri respiratori, che ha permesso di raggiungere i limiti di riferimento fissati come obiettivo di cinque eventi all’ora per l’indice di apnea-ipopnea (AHI) e per l’indice di desaturazione dell’ossigeno (IDO). Tuttavia, l’effetto della stecca unimaxillary di un elemento era chiaramente superiore. Questo non è un evento casuale, poiché l’analisi di risonanza magnetica nucleare di tutte le posizioni mandibolari rilevanti (intercuspidazione, posizione di riposo, relazione centrica, retrusione, protrusione) ha mostrato che il più grande volume di aria respiratoria disponibile nel mesofaringe si verifica in prossimità della posizione di riposo mandibolare. Questo spazio coincide praticamente con quello del blocco di morso verticale che si verifica con le stecche di anticipo unimaxillary di un elemento.
Anche dopo il posizionamento della stecca, possono verificarsi in qualsiasi momento circostanze che richiedono la verifica dell’effetto del sonno di una FAM. Le possibili ragioni includono:
?? Controllo di eventuali valutazioni eseguite (modifica dell’avanzamento mandibolare)
?? Riparazioni
?? Superamento, ecc.
In questo caso, il dentista specializzato in disturbi del sonno non ha altra scelta che rivedere i loro trattamenti utilizzando dispositivi appropriati, poiché per ragioni di saturazione è impossibile controllare tutti i trattamenti con FAM, e in alcuni casi fino a più volte, nel laboratorio del sonno per mezzo di un polisonnogramma. Il controllo poligrafico del trattamento da parte del dentista specializzato in disturbi del sonno è una necessità pratica e, inoltre, relativamente facile da eseguire. La poligrafia ambulatoriale è stata a lungo un test comune in altre specialità come l’otorinolaringoiatria (ENT).
Sommario
Da un punto di vista tecnico e medico-legale, la domanda su ciò che il dentista può contribuire al trattamento di OSAS attraverso FAM può essere risolta come segue:
?? Garanzia della funzione ottimale della stecca e dell’effetto positivo del sonno secondo la competenza clinica e di laboratorio.
?? Raggiungimento di una conformità ottimale basata su una scelta individualizzata della stecca giusta.
?? Uso di FAM nel trattamento di OSAS come opzione terapeutica efficace.
L’uso di FAM è inammissibile senza
?? Una diagnosi sonnologica di certezza
?? Una diagnosi dentale sufficiente
?? Controllo del trattamento mediante attrezzature appropriate