Trascrizione:

Kristie L. Kahl: Puoi fornire una panoramica generale dello studio TAILORx?

Jane L. Meisel, MD: Aiuta prima a parlare di cosa sia Onctotype. Chiunque abbia studiato il cancro al seno estrogeno-positivo o abbia avuto il cancro al seno estrogeno-positivo, probabilmente avrà familiarità con l’oncotipo. Essenzialmente è un test genomico che prende il tumore di una donna dopo che è stato rimosso e analizza quel tumore per guardare i livelli di espressione di diversi geni nel tumore. Se hai alti livelli di espressione di geni ad alto rischio-geni che fanno presagire una prognosi infausta o un alto rischio di recidiva – e il tuo punteggio Oncotipo, che è un punteggio numerico che ottieni, è più alto. E se hai livelli più alti di geni a basso rischio, il tuo punteggio tornerà in genere più basso. Quel punteggio è su un continuum.

Questo è un test che è stato convalidato per un lungo periodo di tempo. Sappiamo da molto tempo come comunità clinica, sulla base di ampi studi, che hai un punteggio oncotipo molto basso, inferiore a 10, quindi non trai beneficio dalla chemioterapia. Se si dispone di un cancro al seno negativo linfonodo fase iniziale, si può ottenere via con la terapia anti-estrogeno da solo, non hanno bisogno di chemio, e hanno ancora un grande risultato. Al contrario, se si dispone di un punteggio ad alto rischio, in genere definito come 26 o superiore, quindi si fa beneficiare di chemioterapia in aggiunta alla terapia endocrina. Questo è stato davvero utile già. Se hai un punteggio ad alto rischio, hai bisogno di chemio, se hai un punteggio a basso rischio, non hai bisogno di chemio.

Ma la stragrande maggioranza dei punteggi rientra in questa categoria di rischio intermedio, tra 11 e 25 in generale. Devi usare le preferenze del paziente, la stima del rischio del medico e ogni sorta di altre cose da prendere in considerazione per prendere una decisione sulla chemio o no chemio.

Ciò che lo studio TAILORx si è degnato di fare è stato dare un’occhiata più da vicino a quel gruppo di rischio intermedio-quelle donne i cui punteggi Onctotype cadono tra 11 e 25. Quello che ha fatto quel trial è stato randomizzato quelle donne a ricevere la chemio in aggiunta alla terapia endocrina o solo alla terapia endocrina da sola e ha esaminato i risultati. Essenzialmente ha cercato di rispondere : possono queste donne scappare senza chemioterapia? Hanno tutti bisogno di chemioterapia? O molti di loro possono scappare senza chemio, e forse c’è un sottoinsieme di donne che potrebbero trarre beneficio dall’essere più aggressivi (con il loro trattamento)?

Kristie L. Kahl: Quali sono stati i risultati principali?

Jane L. Meisel, MD: È stato uno studio molto interessante. E ‘ stato un processo storico che ha cambiato molto del nostro modo di praticare. Ciò che hanno scoperto in questo studio was è che la stragrande maggioranza delle donne che avevano punteggi di rischio tra 11 e 25 non ha beneficiato della chemioterapia. Hanno fatto altrettanto bene se hanno ottenuto la terapia anti-estrogeno da solo.

Tuttavia, i risultati primari dello studio, quando sono stati inizialmente pubblicati, hanno mostrato che c’era un gruppo di donne sotto i 50 anni che avevano punteggi tra 16 e 25 che possono trarre beneficio dalla chemioterapia in aggiunta alla terapia endocrina. Il trial è stato presentato per la prima volta, e successivamente sono state fatte ulteriori analisi, si è riflettuto molto su chi sono queste donne che potrebbero ancora trarre beneficio da qualche chemio. E come possiamo determinare chi sono nel miglior modo possibile in modo da dare il giusto trattamento alla donna giusta. Non si vuole trattenere la chemioterapia da qualcuno che ne ha bisogno, e per loro che potrebbe fare la differenza tra cura o non cura. Ma anche tu non vuoi dare la chemioterapia a persone che non ne hanno bisogno.

La sfida più grande nell’era attuale con (la malattia del coronavirus 2019 ), da prendere in considerazione con altri rischi davvero evidenziare la necessità di prendere queste decisioni pensieroso.

Kristie L. Kahl: Puoi spiegare le differenze tra basso e alto rischio nelle donne sotto i 50 anni?per maggiori informazioni: : Nello studio TAILORx, c’era un sottoinsieme di pazienti che erano sotto i 50 e avevano punteggi di recidiva da 16 a 25 per i quali c’era un suggerimento che forse avevano bisogno di chemioterapia e non potevano farla franca con la terapia anti-estrogeno da solo, che il resto della popolazione in studio sembrava essere in grado di fare. TAILORx trial, alla fine della giornata, aveva chiarito senza ombra di dubbio, se eri negativo al nodo e la tua età era superiore a 50 e la tua recidiva era inferiore a 25, non avevi bisogno di chemioterapia. Se avevi un’età e avevi un punteggio di recidiva inferiore a 15 anni, non avevi bisogno di chemioterapia. Il gruppo 16 a 25 è stato pensato per essere al confine, e potenzialmente degno di più studio. I ricercatori hanno dato un’occhiata più da vicino a quel sottoinsieme di pazienti e hanno esaminato il rischio clinico di ciascuno di questi pazienti. Hanno esaminato le dimensioni e il grado del tumore e li hanno inseriti nelle stesse categorie di rischio clinico di MammaPrint e dello studio MINDAct.

Quindi, hanno esaminato il rischio clinico e il rischio genomico per determinare se è possibile integrare il rischio clinico nel processo decisionale sull’opportunità o meno di utilizzare la chemioterapia. Lo stiamo facendo anche fondamentalmente se vedi un paziente nella tua clinica che ha un punteggio di oncotipo di 22, pensi se quella donna ha bisogno di chemio – è di alto o basso grado? È 3 cm o 1 cm? Stai pensando a tutte queste cose come fattori di rischio. Ciò che questo studio ha fatto è stato chiarire come dovremmo pensare a questo.

Ciò che hanno determinato nell’analisi esplorativa, quando guardano le donne con un punteggio da 16 a 25 e guardano al rischio clinico, fondamentalmente tutte quelle donne sotto i 50 anni, indipendentemente dal rischio clinico, se il tuo punteggio fosse 21 a 25, trarresti beneficio dalla chemioterapia. Se il tuo punteggio è da 16 a 20, tuttavia, trarrai beneficio dalla chemioterapia se il tuo rischio clinico è alto, ma non hai davvero bisogno della chemioterapia se il tuo rischio clinico è basso.

È stato in grado di analizzare ulteriormente molte limitazioni. Era un’analisi del sottoinsieme, ma era un’analisi del sottoinsieme piuttosto ampia. Forse un sottoinsieme di donne sotto i 50 anni nella categoria di rischio intermedio che non hanno bisogno di chemio, vale a dire il gruppo di punteggio di rischio clinico da 16 a 20, potrebbe evitarlo.

Kristie L. Kahl: Perché è importante che questo sia il più grande studio di riferimento per determinare le decisioni di trattamento?

Jane L. Meisel, MD: Il fatto che questo fosse uno studio che ha esaminato migliaia di donne, in modo prospettico, il che significa che ha randomizzato un gran numero di donne in un trattamento o in un altro, consente di avere davvero fiducia nell’integrità dei dati. Quello che il processo stava guardando era la non inferiorità per assicurarsi che se si trattenne la chemio, non fosse inferiore a un regime che includeva la chemioterapia. Ha fatto davvero una grande differenza.

Ricordo quando questi dati di rilascio di prova a ASCO 2018, e ho avuto una donna nella mia pratica che aveva avuto un punteggio di rischio intermedio. Aveva 70 anni e non voleva fare la chemioterapia. Prima del processo TAILORx, un punteggio negli anni ‘ 20 per una donna, anche a 70 anni ed è in buona forma, sarebbe una di quelle situazioni di cui abbiamo parlato. Ma ho detto al paziente, ” Avremo questi risultati in poche settimane, perché non ti chiamo dopo ASCO?”L’ho chiamata il giorno dopo quella presentazione e le ho detto che non aveva bisogno di chemioterapia. Era il giorno più felice della sua vita.

È stato davvero un momento significativo per lei. E ci sono così tante altre donne come lei che possono prendere questa decisione di sospendere la chemioterapia sulla base dei dati di migliaia di pazienti. Possiamo parlare di dati e hazard ratio e valori P, ma ogni donna che arriva a prendere una decisione di trattamento e farlo senza dover guardare indietro, può significare il mondo.

Kristie L. Kahl: In che modo lo studio ha avuto un impatto positivo sulle decisioni di trattamento?

Jane L. Meisel, MD: Questa è una di quelle cose in cui prima del processo TAILORx, stavamo dicendo alle donne con questi punteggi di rischio intermedi, stiamo tutti aspettando con ansia i risultati di questo enorme processo. Fino a quando non abbiamo avuto quelli, abbiamo davvero dovuto pensare a rischi e benefici, quali sono le preferenze dei pazienti mentre prendiamo questa decisione se somministrare la chemioterapia o trattenerla. Una volta che abbiamo avuto lo studio, la decisione è diventata molto più chiara, in particolare per gli over 50. Per le donne sotto i 50 anni, che rientrano nel punteggio di 15 o meno, ha anche fornito molta chiarezza perché anche quelle donne non avevano bisogno di chemioterapia. Per quelle donne che sono rimaste in una zona grigia, questo non ha risposto alla domanda in modo inequivocabile, ma ci ha dato molti dati con cui migliorare la nostra conversazione.

Kristie L. Kahl: Perché è importante che l’analisi esplorativa sia avvenuta?

Jane L. Meisel, MD: Sappiamo per esperienza che le donne più giovani che si ammalano di cancro al seno tendono ad avere tumori al seno più aggressivi. Quindi, questa scoperta nei dati iniziali dello studio TAILORx ha davvero sottolineato il fatto che non vogliamo essere così veloci a trattenere la chemioterapia da tutte queste donne, perché potrebbe esserci un sottoinsieme della popolazione che potrebbe effettivamente trarne beneficio. Quindi, devi esserlo careful…It e ‘complicato, ma ci sono diagrammi di flusso che esistono per aiutare oncologi e pazienti a capire un po’ meglio su chi ha bisogno della chemioterapia e chi no. L’altra cosa da prendere in considerazione è che molte donne che hanno ottenuto la terapia anti-estrogeno, le donne in premenopausa sotto i 50, poche donne hanno avuto la soppressione ovarica. Quindi, è possibile che alcuni dei benefici che stiamo vedendo dalla chemioterapia potrebbero non essere la chemioterapia stessa, ma la soppressione ovarica. È un beneficio anti-estrogeno indiretto dal dare la chemioterapia.

Kristie L. Kahl: Puoi fare un esempio di uno dei diagrammi di flusso?

Jane L. Meisel, MD: Un esempio potrebbe essere per i pazienti che hanno un alto rischio clinico, nel senso che hanno un tumore di grado 3 o è di dimensioni maggiori, che li mette in una scatola. E hanno un punteggio di ricorrenza intermedio in aggiunta a quello. Poi si pensa a ciò che è il loro punteggio. Se sono più di 25, faranno sicuramente la chemioterapia. Se il loro punteggio è compreso tra 16 e 25 e sono ad alto rischio, trarrebbero beneficio dalla chemioterapia. O se non vogliono la chemioterapia, probabilmente dalla soppressione ovarica. Se il punteggio è da 16 a 20 e ad alto rischio clinico, la stessa decisione sarebbe lì, pensando alla chemioterapia o alla soppressione ovarica per dare ulteriore supporto. Se il loro punteggio è 16 a 20 e basso rischio clinico, probabilmente possono rinunciare alla chemioterapia.

Kristie L. Kahl: Come è stato implementato nella pratica?

Jane L. Meisel, MD: Questo è qualcosa di cui parliamo abbastanza esplicitamente. Molto dipende da chi è il tuo paziente. Alcuni pazienti entrano e hanno già letto le prove e sanno tutto. Alcune donne hanno una mentalità molto più semplice e stanno arrivando dicendo: “Cosa pensi che dovrei fare?”In molti centri accademici, le donne sono molto istruite e interessate non solo a ciò che raccomanderesti, ma perché lo consiglieresti. Trovo che molti dei miei pazienti che rientrano in questa zona grigia, parlo con loro di questo studio e delle analisi del sottoinsieme e qual è il potenziale guadagno che hai dalla chemioterapia o dall’essere più aggressivo con le terapie anti-estrogeno. Abbiamo la soppressione ovarica in un ambiente in cui potremmo non aver pensato prima alla soppressione ovarica. Penso che questi abbiano cambiato la pratica clinica in modo semplice per le donne che rientrano nella categoria di essere over 50 e hanno un punteggio inferiore a 25 perché allora possiamo dire, finché sono negativi ai linfonodi, non hanno bisogno di chemioterapia. Inoltre, per le donne sotto i 50 anni, che sono tra 0 e 15, perché sono anche donne che potrebbero non beneficiare della chemioterapia. Questo processo non dà una risposta inequivocabile per le donne sotto i 50 anni con punteggi tra i 16 ei 25 anni, ma ti dà molte informazioni per aiutare il processo decisionale del trattamento. Potremmo stimare quale sarebbe il loro beneficio se esaminassimo un trattamento più aggressivo. Potremmo considerare la soppressione ovarica per dare loro alcuni dei benefici che la chemio avrebbe fornito?

Kristie L. Kahl: Hai un caso paziente che mostra come il test ha cambiato la pratica?

Jane L. Meisel, MD: Usiamo questo tutto il tempo ed è uno strumento di meraviglia e set di dati da avere a nostra disposizione. Un altro esempio è una donna che aveva 45 anni, aveva un tumore di 6 cm, grado 2, il suo punteggio di recidiva era 22 e in realtà non voleva fare la chemioterapia. Non voleva perdere i capelli, entrare per le infusioni. Sua madre aveva la chemioterapia per un diverso tipo di cancro e aveva un’esperienza orribile, quindi era qualcosa che non voleva perseguire. Aveva 2 bambini piccoli e un lavoro e voleva davvero ridurre il suo rischio di cancro il più possibile. Quindi, abbiamo parlato di tutto questo e del potenziale per la chemioterapia. Le ho presentato alcune opzioni diverse. Quindi, le ho parlato del fatto che aveva ancora le mestruazioni regolarmente, e che alcuni dei benefici della chemio potrebbero essere sotto forma di soppressione ovarica. Quindi, potremmo darle qualche beneficio sopprimendo le ovaie. Prima, saremmo stati borderline per andare quel tipo in più di soppressione ovarica in qualcuno in fase 1 cancro al seno ER-positivo, lei era qualcuno che voleva il più aggressivo possibile in modo soppressione ovarica aveva senso. Ha iniziato Lupron e tamoxifene e dopo 3 mesi, transizione da tamoxifene ad un inibitore dell’aromatasi. Sta andando molto bene con quella combinazione e si sente bene con la sua decisione che ha preso. Siamo stati in grado di adattare il piano di trattamento per essere aggressivo come lei voleva che fosse con i dati per supportarlo.

Kristie L. Kahl: Quali sono i vantaggi di questo test per operatori sanitari e pazienti?

Jane L. Meisel, MD: Il grande vantaggio di questo è che aggiunge molta chiarezza per questa popolazione. Per le donne che hanno il cancro al seno in fase iniziale, nodo-negativo, ER-positivo, può darci un sacco di buone informazioni su ciò che dovremmo fare per questi pazienti in termini di chemioterapia contro nessuna chemioterapia, o se le persone non vogliono fare la chemioterapia ci sono altre opzioni come la terapia anti-estrogeno per aiutarli. Anche per le donne in cui si trovano in quella zona grigia, c ” è ancora quella conversazione che deve essere accadendo. C’è stata molta carne da aggiungere alla sostanza di quella conversazione; mentre, con le donne su entrambe le estremità dello spettro, abbiamo aggiunto molta più chiarezza. Prima del processo TAILORx, avevamo chiarezza solo per le donne con un punteggio superiore a 25 o inferiore a 10. Ora, abbiamo chiarezza per chiunque sia in postmenopausa, con un punteggio superiore o inferiore a 25, sappiamo cosa fare. Per la popolazione premenopausale, abbiamo ridotto la nostra zona grigia a una nicchia molto più stretta. E ‘ stato utile.

La sfida è che questo vale solo per le donne con tumori al seno in fase iniziale, negativi al nodo. Ci sono pazienti che hanno una metastasi nodale di 2 mm ed è difficile sapere come applicare l’oncotipo a questi pazienti in cui non abbiamo ancora i dati. Ma abbiamo alcuni studi più piccoli che dimostrano che l’oncotipo è valido in quei pazienti con malattia nodo-positiva. Ottenere maggiori informazioni su questo sarebbe utile.

La cosa da notare su questi studi è che quasi il 75% dei pazienti che erano nello studio TAILORx erano considerati clinicamente a basso rischio. Se osserviamo le dimensioni dei tumori trattati in questo studio, la stragrande maggioranza dei tumori era inferiore a 2 cm. Quindi, questi erano pazienti in fase molto precoce, a basso rischio dal punto di vista clinico. Quindi, è importante ricordare che quando estrapolando questi risultati in donne con tumori più grandi. Solo 20 pazienti nello studio avevano tumori di 5 cm o più grandi. Quindi, i pazienti vengono da me con un tumore di 6,5 cm e un punteggio di oncotipo di 16, ed è difficile interpretarlo. Assicurarsi che il paziente si adatti al profilo degli studi sui pazienti è importante quando si estrapolano questi risultati.