È un tipico sabato sera occupato nel tuo ED. Il prossimo grafico che prendi è un maschio di 15 anni con tosse mancanza di respiro e dolore al petto per un giorno. Lui è alto, con segni vitali normali e in nessuna difficoltà, e si nota diminuzione respiro suoni sul suo lato destro. La radiografia del torace lo conferma: pneumotorace.
Una guida dettagliata per l’inserimento del catetere a foro piccolo per il trattamento del pneumotorace nel pronto soccorso.
È un tipico sabato sera occupato nel tuo ED. Il prossimo grafico che prendi è un maschio di 15 anni con tosse mancanza di respiro e dolore al petto per un giorno. Lui è alto, con segni vitali normali e in nessuna difficoltà, e si nota diminuzione respiro suoni sul suo lato destro. La radiografia del torace lo conferma: pneumotorace. Come si inizia a pensare a come meglio gestirlo, il team trauma è paging in testa. EMS porta dentro una pedone di 40 anni che è stata investita da un’auto. Ha segni vitali normali e lamenta dolore alla costola sinistra e mancanza di respiro. Al suo esame rapido prolungato non rileva alcun polmone scorrevole a sinistra, e il suo sospetto di pneumotorace traumatico è confermato dalla radiografia del torace. Anche se sei esperto di toracostomia a tubo convenzionale ti chiedi se ci sono altri metodi, forse meno dolorosi o traumatici per alleviare i pneumotoraci di questi due pazienti stabili.
Introduzione
Tradizionalmente, i pazienti con pneumothoraces visto in DE ricevere tubo thoracostomy. Tuttavia, negli ultimi anni, le linee guida e le dichiarazioni dell’American College of Chest Physicians (ACCP) e della British Thoracic Society (BTS) sottolineano il valore dell’osservazione, dell’imaging ripetuto e del pronto follow-up per pazienti stabili e asintomatici senza malattie polmonari o traumi sottostanti. Una dichiarazione di consenso ACCP ha ulteriormente chiarito l’osservazione per 3-6 ore in un paziente asintomatico con PTX inferiore a 3 cm senza progressione alla successiva espansione della CXR può essere scaricata in modo sicuro con un follow-up rapido e una radiografia ripetuta entro 48 ore. Nei pazienti che non si qualificano per la terapia conservativa, le terapie alternative sono semplici aspirazioni in candidati selezionati (pazienti stabili con pneumotorace spontaneo primario) e sempre più tubi toracici di piccolo foro con valvole Heimlich per una più ampia varietà di pazienti.
I tubi toracici di piccolo foro-indicati anche come cateteri a treccia – vengono utilizzati per alleviare sia lo pneumotorace spontaneo che, in alcuni casi, traumatico. Queste trecce sono posizionate con una tecnica catetere-over-wire di Seldinger molto simile all’inserimento del catetere venoso centrale. I vantaggi del posizionamento percutaneo dei tubi toracici di piccolo foro sono: meno dolore, nessuna necessità di dissezione tissutale, meno cicatrici e nessuna necessità di sutura dopo la rimozione del tubo toracico. La tecnica riduce il rischio di complicanze e accorcia (o elimina) il ricovero ospedaliero.
Sinistra: Per PTX, il posizionamento ottimale di sicurezza triangolo delimitato dal margine laterale del muscolo pettorale, il bordo laterale del latisimus dorsi e una linea lungo il quinto spazio intercostale a livello del capezzolo.
Destra: Anestetizzare la pelle e i tessuti più profondi con aghi sempre più grandi inseriti sull’aspetto superiore della costola per ridurre al minimo i danni al fascio neurovascolare che viaggia lungo l’aspetto inferiore della costola.
Indicazioni
I tubi toracici sono stati tradizionalmente posizionati per evacuare pneumotoraci, emotoraci e versamenti pleurici, oltre a fornire la pleurodesi. Mentre la toracostomia a tubo rapido è ancora preferita in un paziente instabile, i cateteri a treccia con valvole Heimlich sono sempre più preferiti ai tubi toracici di grandi dimensioni nel trattamento di pneumotoraci e semplici versamenti pleurici a causa del loro inserimento meno traumatico e meno doloroso e del costo inferiore. Offrono anche un ridotto rischio di emorragia nei pazienti anticoagulanti o in quelli con diatesi emorragica.
I cateteri a foro piccolo (6-12 F) sono stati confrontati con i tradizionali cateteri a foro grande (20-32 F) in un recente studio retrospettivo su pazienti britannici con pneumotorace spontaneo (Benton 2009). La risoluzione di successo è stata osservata allo stesso tasso per entrambi i gruppi (80-88%), ma i pazienti di grandi dimensioni avevano un tasso di complicanze più elevato (32%) con più infezioni (24%). La complicanza principale tra i pazienti con catetere a foro piccolo è stata la dislocazione (21%).
Il collegamento di un catetere a foro ridotto ad una valvola Heimlich offre un ulteriore vantaggio. La valvola Heimlich è una valvola di flutter unidirezionale che consente all’aria di uscire dal torace con l’espirazione, ma si chiude per prevenire l’espansione del pneumotorace durante l’inalazione. Uno studio retrospettivo più piccolo su pazienti canadesi con pneumotoraci spontanei che ricevevano cateteri a foro ridotto 8 F con valvole Heimlich (Hassani 2009) ha mostrato tassi di successo e complicanze simili allo studio Benton e ha inoltre osservato che l ‘ 81% dei pazienti che ricevevano questo intervento sono stati scaricati direttamente dall’ED.
Una revisione restrospettiva di 221 pazienti traumatizzati presso un centro traumatologico di livello 1 che hanno richiesto il posizionamento di catetere toracico o codino per pneumotorace traumatico da parte del team traumatologico (EP& chirurghi) come gestione iniziale del paziente non ha mostrato differenze significative nell’uso delle ventilazioni meccaniche, nel numero di giorni di tube e nel numero di giorni di terapia intensiva (Kulvatunyou 2011). In effetti, un’altra revisione retrospettiva di 202 pazienti traumatizzati stabili ha dimostrato il beneficio dei cateteri a treccia ai tubi del torace. In questo studio, trecce e tubi toracici sono stati collocati per indicazioni simili (pneumotorace, emotorace, empiema ed effusione) e i tassi di complicanze generali erano simili tra i due gruppi tranne che per il tasso di fibrotorace che era significativamente inferiore per le trecce rispetto ai tubi toracici (Rivera 2009). Nonostante questi e diversi altri studi che confrontano i cateteri a treccia ai tubi toracici, è necessario eseguire ulteriori ricerche, in particolare studi prospettici, per caratterizzare ulteriormente le indicazioni per le trecce rispetto ai tubi toracici.
Poiché il flusso del fluido dipende dal diametro interno del tubo e dalla viscosità del fluido, le trecce sono state generalmente limitate a drenare aria o liquidi sottili e a flusso libero. Pertanto, i candidati ottimali per le treccine sono pazienti stabili che si presentano all’ED con pneumotorace o nuovo versamento pleurico. Nel caso di versamento pleurico, si può ottenere un decubito laterale CXR per valutare la mobilità e quindi la viscosità del versamento poiché le treccine preformano meglio con fluidi meno viscosi.
Rimuovere la siringa dall’ago e passare il filo guida in quanto sufficiente per liberare l’ago. La maggior parte del filo guida dovrebbe essere appeso fuori. Se inserito troppo lontano sarà difficile dirigere il catetere pigtail superiormente all’apice del torace.
Cateteri a codino in pazienti pediatrici
La letteratura che valuta i tubi toracici di grandi dimensioni rispetto a quelli di piccole dimensioni nei pazienti pediatrici è meno robusta che negli adulti. Tuttavia diversi studi (Dull 2002, Kuo 2013) suggeriscono che, come per gli adulti, le treccine hanno tassi di efficacia e complicanze simili ai tubi toracici convenzionali nel trattamento di pneumotoraci spontanei.
Sinistra: Praticare una piccola incisione nella pelle adiacente al filo guida proprio come nell’inserimento della linea centrale, quindi passare il dilatatore sul filo e nello spazio pleurico. Si dovrebbe sentire il dilatatore “cedere” una volta che siete in. Controllare che il filo guida si muova liberamente dentro e fuori dal dilatatore durante questo processo per evitare di attorcigliare il filo.
Destra: Rimuovere la siringa dall’ago e inserire il filo guida quanto basta per eliminare l’ago. La maggior parte del filo guida dovrebbe essere appeso fuori. Se inserito troppo lontano sarà difficile dirigere il catetere pigtail superiormente all’apice del torace.
Conclusioni del caso
Entrambi i pazienti ricevono cateteri pigtail posizionati per via percutanea. Le procedure si svolgono con il minimo disagio e apprezzano la loro mobilità e il miglioramento dei sintomi. Man mano che i loro pneumotoraci si risolvono, vengono dimessi a casa con valvole Heimlich e istruzioni complete per la manutenzione (mantenendo la pelle circostante pulita, mantenendo l’uscita libera) e hanno un follow-up clinico organizzato per la rimozione del codino pochi giorni dopo.
Passo dopo passo
- Posizionare il paziente in posizione sdraiata laterale o supina, con la testa del letto alzata di 40-45 gradi (meglio per il pneumotorace) o in posizione seduta per l’accesso posteriore alle effusioni posteriormente.
- Determina il posto migliore per l’inserimento. Per PTX, il posizionamento ottimale è nel triangolo di sicurezza, delimitato dal bordo laterale del muscolo pettorale, dal bordo laterale del latisimo dorsi e da una linea lungo il quinto spazio intercostale a livello del capezzolo. L’inserimento qui riduce al minimo il rischio di danni a nervi, vasi e organi. Per i versamenti, il posizionamento può essere modificato in base alle posizioni del fluido sugli ultrasuoni (US). Sebbene fino ad oggi non siano stati condotti studi che confrontino la guida ecografica con il posizionamento cieco di cateteri a treccine, gli studi con toracentesi hanno dimostrato una riduzione delle complicanze con la guida ecografica.
- Sterilizzare e drappeggiare.
- Misurare il catetere piccolo foro (6-12F) contro il torace per determinare quanto lontano in esso deve essere inserito per il posizionamento nell’aspetto superiore del torace con tutti i fori laterali all’interno della cavità pleurica. Ricorda che le trecce possono essere facilmente tirate indietro ma non possono essere inserite ulteriormente dopo che la procedura è stata completata.
- Anestetizzare la pelle e i tessuti più profondi con aghi sempre più grandi inseriti sopra l’aspetto superiore della costola per ridurre al minimo i danni al fascio neurovascolare che viaggia lungo l’aspetto inferiore della costola. Anestetizzare la pleura parietale. La pleura è particolarmente sensibile; essere generosi con anestetico in questa posizione.
- Caricare l’ago del cercatore con alcuni ml di acqua sterile in modo da poter visualizzare l’aspirazione dell’aria durante l’inserimento. Inserire l’ago sopra l’aspetto superiore della costola mentre si tira indietro. Una volta nello spazio pleurico, lo stantuffo della siringa lascerà il posto aspirando bolle in pneumotorace e liquido pleurico in effusioni.
- Rimuovere la siringa dall’ago e passare il filo guida in quanto sufficiente per liberare l’ago. La maggior parte del filo guida dovrebbe essere appeso fuori. Se inserito troppo lontano sarà difficile dirigere il catetere pigtail superiormente all’apice del torace.
- Rimosso l’ago lasciando il filo in posizione. Effettuare una piccola incisione nella pelle adiacente al filo guida proprio come nell’inserimento della linea centrale, quindi passare il dilatatore sul filo e nello spazio pleurico. Si dovrebbe sentire il dilatatore “cedere” una volta che siete in. Controllare che il filo guida si muova liberamente dentro e fuori dal dilatatore durante questo processo per evitare di attorcigliare il filo.
- Passare il codino e il suo trocar sul filo, assicurandosi che l’ultimo foro laterale si trovi all’interno dello spazio pleurico.
- Rimuovere il trocar e il filo guida, lasciando il catetere pigtail in posizione e suturare il codino alla parete toracica in modo simile ai tubi toracici convenzionali.
- Posizionare la valvola Heimlich (flutter) sull’estremità del catetere pigtail e lasciarla aperta all’aria o collegarla alla guarnizione dell’acqua con aspirazione.
- Ottenere una radiografia di conferma al termine della procedura. L’intera procedura dovrebbe richiedere 10-15 minuti.
- Una dimostrazione di toracostomia a tubo piccolo da Al Sacchetti:http://www.youtube.com/watch?v=xsB9MkuCQE4
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Drs. J. Michael Guthrie, Ben Azan e George Lim sono residenti al Mount Sinai Dipartimento di Medicina di emergenza