Non so se Edvard Munch (1863 – 1944) avesse in mente la moglie di Lot, ma lo so e ho pensato che questa fosse un’immagine adatta.

Ha cristallizzato, forse in carbonato di calcio, quindi la metto qui all’inizio del nostro soggiorno nei vasti territori del metabolismo del calcio e degli stati ipercalciurici. Se dovessi individuare una condizione che domina la prevenzione delle malattie di pietra a causa della pura comunanza e dei mezzi affidabili di trattamento, sarebbe questa.

Ho rimandato il tema cruciale dell’ipercalciuria per il primo anno di questo sito perché volevo costruire una base adeguata.

Ora abbiamo buoni materiali su pietre e cristalli di pietra, sovrasaturazione e alcuni trattamenti critici come il citrato di potassio e l’assunzione di liquidi elevati.

È il momento di affrontare il problema del calcio ad alto contenuto di urina, cosa succede quando è alto, perché potrebbe essere alto, quali livelli rappresentano il rischio di pietra e come viene trattato al meglio per quanto ne sappiamo.

Questo articolo delinea le relazioni tra il calcio nelle urine e il rischio di calcoli, nomina le cause importanti dell’alto calcio nelle urine nelle persone che formano la pietra e gli altri problemi con cui il calcio nelle urine può essere correlato.

È un’introduzione: lunga, ma breve rispetto a quella che è una componente importante della malattia di pietra e della sua gestione clinica.

Che cos’è l’Ipercalciuria?

Rischio di pietra

Per me la definizione più immediata riguarda le pietre: A quale livello di calcio urinario aumenta il rischio di nuova insorgenza di pietre?

Le migliori informazioni fino ad oggi derivano da dati longitudinali a lungo termine forniti da due coorti di infermieri e uno di medici sfruttati dal Dr. Gary Curhan. In ogni coorte, alcune persone sono diventate formatori di pietra, e la maggior parte no. Gary ha ottenuto 24 ore di urina in una sezione trasversale da tutte e tre le coorti ed è stato in grado di mettere in relazione il livello di escrezione di calcio nelle urine con il rischio di formare calcoli.

Lungo l’asse orizzontale le escrezioni di urina di calcio sono gruppi in 6 bidoni; sopra ogni bidone il rischio relativo di diventare una pietra ex è presentato per le due coorti infermiere (tutte le donne, e in barre rosse) e la coorte medico (tutti gli uomini e in barre blu). La linea tratteggiata è a 1, il che significa la linea di base del rischio per la popolazione che è stata assunta a < 100 mg/die di perdita di calcio nelle urine.

I rischi relativi sono indicati nel manoscritto come un valore medio (medio) e un limite di confidenza superiore e inferiore del 95%. Ma sto mostrando solo il limite di confidenza inferiore del 95% (barre solide) e mezzi (barre più leggere).

Ad esempio, nel bin 100-149 il rischio relativo medio per la prima delle due coorti femminili (rosse) è 1,26 (tracciato da 1 come barra luminosa), il limite inferiore è 0,84 (tracciato da 1 in una barra rossa solida) e il limite superiore è 1,91 (non tracciato).

Sono alla ricerca di una misura di rischio che sia robusta: in quale bin è molto probabile che il rischio sia aumentato al di sopra del basale di 100 mg / die?

Per me, cioè quando il limite inferiore per il rischio relativo è superiore a 1.

Ad esempio, il valore del limite inferiore di confidenza al rischio del 95% del contenitore 100-149, nella prima delle due coorti infermiere – 0,84 – non connota un’alta probabilità di rischio significativo rispetto a 100 mg/die di calcio urinario.

D’altra parte, il rischio è molto probabilmente presente al di sopra di 200 mg/die di calcio urinario, perché il limite inferiore del 95% è superiore a 1 in tutte e tre le coorti. Di interesse, le donne e gli uomini non sembrano differire, quindi questo criterio si applica ugualmente a entrambi i sessi.

Anche di interesse e di grande importanza, c’è una risposta alla dose.

Livelli sempre più elevati di calcio nelle urine sono associati a un rischio relativo sempre più elevato. Questa è una buona prova di supporto di una connessione causale e meglio vista dalla posizione dei mezzi che sono in cima alle barre..

La direzione della causalità non è determinabile dall’osservazione, ma voto per un calcio urinario più alto che causa pietre non che sia una pietra che in qualche modo ha sollevato il calcio urinario.

Il mio voto è dovuto all’altra scienza.

Questo sito ha belabored il punto che la sovrasaturazione guida la cristallizzazione e le pietre sono fatte di cristalli. In preparazione di questa nuova serie di articoli sul calcio urinario ho raccolto i principali articoli sulle pietre stesse e sulla sovrasaturazione in un paio di “tour a piedi” che li presentano nel contesto e con il commento. Questi sono gli articoli fondamentali su cui gli effetti del calcio dell’urina e di altri costituenti dell’urina possono essere assemblati per produrre un’immagine affidabile di come si formano le pietre e come possono essere prevenute.

Qui, osservo semplicemente che una maggiore perdita di calcio nelle urine aumenterà la concentrazione media di calcio nelle urine per qualsiasi dato flusso di urina, e concentrazioni più elevate di calcio produrranno in generale valori SS più elevati per fosfato di calcio e ossalato di calcio e quindi un rischio più elevato di calcoli. Quindi l’ipercalciuria, per me, e per buone ragioni, è quasi certamente una causa di calcoli di calcio attraverso l’aumento di SS che è la misura principale dell’energia che guida la cristallizzazione.

Estremità superiore del range di normalità

Una definizione valida e alternativa di ipercalciuria è che consiste in un’escrezione di calcio nelle urine molto elevata, e un modo per valutare il significato di “molto alto” sarebbe valori all’estremità superiore del range di normalità. Questa idea di “estremità superiore” è di solito presa come sopra il 95% superiore dei valori riscontrati nelle indagini su persone senza malattie conosciute.

I dati di Curhan forniscono in realtà una misura ragionevole di questa “estremità superiore” dai mezzi e dai limiti del 95% dei formatori non di pietra nelle tre coorti. Il punto inferiore segna la posizione del 95 ° percentile inferiore di calcio urinario per le due coorti infermiere e la coorte medico. Il punto superiore dà il 95 ° percentile superiore (due deviazioni standard al di sopra della media per quelli tecnicamente inclinati). Le barre intermedie sono per effetto visivo.

Per coloro che vogliono studiare l’ipercalciuria, ad esempio, e vogliono un indicatore affidabile di chi è “veramente alto” le tre cifre sono 374 372 e 351 mg/die per i tre gruppi.

Convenzioni più vecchie

Utilizzando popolazioni più piccole e meno ben selezionate, molti ricercatori hanno derivato limiti superiori leggermente diversi per definire l’ipercalciuria. Ad esempio, le escrezioni di calcio nelle urine superiori a 250 mg/die o superiori a 4 mg/kg di peso corporeo sono comuni come in questo tipico tipo di pubblicazione di ricerca. Nelle nostre recensioni abbiamo usato frequentemente 250 mg / die per le donne, 300 mg / die negli uomini e 4 mg/kg di peso corporeo in entrambi i sessi come limiti superiori per definire l’ipercalciuria.

Panoramica

Penso che i valori di Curhan siano ideali per la pratica clinica. Le persone con calcoli di calcio e livelli di calcio nelle urine superiori a 200 mg / die hanno aumentato il rischio dal loro calcio nelle urine e un aspetto del loro trattamento può essere quello di ridurre il calcio nelle urine.

Vale a dire, i medici guardano tutti i possibili fattori che possono aumentare il rischio in un paziente, ordinarli e selezionare per il trattamento quelli più promettenti e pratici da trattare. Tra questi ci sarà spesso il calcio nelle urine e Curhan ci ha dato buoni obiettivi e criteri.

Per la ricerca, sono più flessibile. A rigor di termini i limiti superiori del 95% sono una sorta di ideale, ma se vuoi capire i meccanismi che aumentano il calcio nelle urine potresti essere meglio servito selezionando coorti con un intervallo da alto normale a molto alto. Queste sono decisioni di progettazione della ricerca, e tutto quello che voglio dire qui è che abbiamo idee decenti su intervalli normali e rischio di pietra, ed è possibile da loro ricavare approcci appropriati alla ricerca clinica sull’ipercalciuria.

Malattie che causano Ipercalciuria nei formatori di pietra

Vorrei essere chiaro sugli obiettivi qui. Ognuna di queste malattie otterrà i propri articoli, o forse molti articoli, quindi questo non è destinato ad essere una corretta esposizione, ma semplicemente un’introduzione.

Per questo motivo il riferimento è leggero e faccio principalmente affermazioni che sono comuni e possono essere trovate in qualsiasi libro di testo o articolo di recensione. Quando arrivo alle malattie una per una spero di offrire molto più di quanto sia comune.

Iperparatiroidismo primario (PHPT)

Circa il 3-5% dei formatori di pietre di calcio ha questa malattia curabile, in media, quindi la sua rilevazione è fondamentale per una corretta cura del paziente. Come riferimento ho usato la mia pubblicazione perché contrasta i pazienti con questa malattia ai normali formatori di pietra, è disponibile come pdf gratuito e, forse, perché l’ho scritto.

Una o più ghiandole paratiroidi si ingrandisce e produce un eccesso di ormone paratiroideo (PTH). Il PTH segnala alle cellule renali di trattenere il calcio riassorbendo una frazione più elevata di calcio che viene filtrata dai glomeruli. Stimola la produzione della forma attiva di vitamina D (calcitriolo) e che a sua volta aumenta l’efficienza di assorbimento GI di calcio dagli alimenti. Infine, il PTH aumenta il turnover osseo, quindi più calcio del normale lascia l’osso e può essere perso nelle urine.

L’aumento della perdita di calcio osseo e l’aumento dell’assorbimento di calcio GI sono bilanciati da un aumento delle perdite di calcio nelle urine, e queste possono essere molto impressionanti. Le alte perdite di calcio nelle urine aumentano la sovrasaturazione delle urine rispetto all’ossalato di calcio e al fosfato di calcio, quindi il rischio di calcoli aumenta e i pazienti con questa malattia non si presentano raramente come formatori di pietre.

Alti tassi di perdita di minerali dall’osso causano l’esaurimento dei minerali ossei e la malattia ossea è ben nota. Se la malattia viene curata in modo tempestivo è prevista la guarigione ossea.

L’azione del PTH per aumentare la frazione di calcio filtrato che viene riassorbito fa aumentare il calcio nel sangue. L’aumento è spesso modesto.

Essendo raramente maligno, le ghiandole paratiroidi allargate possono essere rimosse chirurgicamente con l’aspettativa di una cura, quindi questa malattia è una causa curabile di calcoli renali e malattie ossee.

La diagnosi dipende dal rilevamento di un’elevata escrezione urinaria di calcio, di una concentrazione sierica di calcio superiore al normale per il laboratorio che effettua la misurazione e di un valore sierico di PTH che non è soppresso al di sotto del range di normalità.

Tuttavia, ci sono alcune precauzioni che devono essere considerate sempre. Anche se tutto ciò che ho appena detto è vero, ci sono artefatti che portano a errori nella diagnosi e potrebbero portare a un intervento chirurgico non necessario. Tutti i diuretici di tipo tiazidico possono aumentare il calcio sierico, quindi i test devono essere eseguiti dopo 2 settimane di assenza dal farmaco. Il litio può aumentare sia il calcio sierico, il PTH sierico e persino il calcio urinario, quindi è un vero sciocco. L’ipertiroidismo, compreso quello indotto da troppa sostituzione dell’ormone tiroideo, può aumentare il calcio del siero e dell’urina sebbene sopprima il PTH del siero. Il siero per PTH deve essere quello per il calcio-stesso prelievo di sangue per entrambi, e deve essere disegnato digiuno durante la notte.

La relazione tra PTH e calcio sierico è spesso fraintesa. I sistemi di equilibrio del calcio sono elaborati e tendono ad essere autoregolanti, quindi l’aumento della secrezione di PTH porta ad aumenti del calcio sierico e del calcitriolo entrambi i quali, attraverso un feedback negativo sulle ghiandole, portano il PTH verso il basso o addirittura al normale, ma mai al di sotto del normale. Pertanto il PHPT viene diagnosticato quando il calcio sierico è superiore al normale e il PTH non è inferiore al normale.

Ecco i valori di calcio nel siero e nelle urine dei casi PHPT nella nostra pubblicazione – tutti provati chirurgicamente – mostrati in punti grandi, persone normali (punti medi) e migliaia di punti da formatori di pietre senza alcuna malattia sistemica – spruzzo fine di Le linee tratteggiate verticali sono l’intervallo normale per il calcio nel sangue nel nostro laboratorio di calcoli renali, la linea orizzontale è appena al di sotto del livello in cui inizia il rischio di calcoli da calcio nelle urine (200 mg/die).

Tutti i pazienti avevano valori di calcio sierico superiori alla norma, ma molti erano solo leggermente elevati. Il calcio nelle urine era molto più alto rispetto ai normali formatori di pietre, ma anche in quelli il pennacchio di puntini fini saliva molto al di sopra di 200 mg/die. Si noti che alcune persone normali avevano valori superiori a 200 mg / die.

Dopo la cura chirurgica (pannello di destra) i casi di PHPT, i normali e i formatori di pietre comuni trattati che non avevano alcuna malattia sistemica tutti contratti in una piccola regione, ma non alcuni valori di calcio nelle urine erano ancora al di sopra del fatidico limite di 200 mg/die.

Le curve al di fuori delle caselle mostrano le distribuzioni; vedere come i punti di iperparatiroidismo (linee tratteggiate) sparsi molto al di sopra di quelli per normali e formatori di pietra ordinaria, poi ripiegare con cura chirurgica.

Iperparatiroidismo primario normocalcemico

Propriamente parlando questo sarebbe alta escrezione di calcio nelle urine, normale calcio nel sangue, e motivi per pensare che un’anomalia della funzione della ghiandola paratiroidea era responsabile per l’alto calcio nelle urine – che è l’unica anomalia. Uno di questi motivi potrebbe essere un livello elevato di PTH sierico, e tali livelli si incontrano di volta in volta. Un altro potrebbe essere la sfocatura del vero limite superiore per il calcio sierico; non tutti i laboratori sono ugualmente nitidi. Un terzo potrebbe essere, e questo è speculativo, che lungo il corso delle ghiandole PHPT potrebbe perdere la loro normale reattività CaSR, in modo che i livelli di PTH non siano più regolati normalmente dal calcio sierico. In un altro articolo esplorerò questo problema. In questo momento, credo che sia più saggio aspettare l’ipercalcemia prima di impegnarsi in un intervento chirurgico al collo nella speranza di curare e trattare l’ipercalciuria come se fosse ipercalciuria idiopatica – vedi sotto. PHPT alla fine si dichiarerà nella maggior parte dei casi. Il riferimento nel link sopra è di supporto ai miei suggerimenti perché gli autori si aspettano un aumento del calcio sierico nel PHPT, come faccio io.

Iperparatiroidismo secondario

Essendo così coinvolti nel mantenimento di un normale calcio sierico, le ghiandole paratiroidi reagiranno a qualsiasi minaccia con aumento o diminuzione della secrezione di PTH come richiesto per ripristinare quel valore normale. Dieta a basso contenuto di calcio, carenza di vitamina D, malattie gastrointestinali con malassorbimento di calcio per qualsiasi motivo, malattia renale cronica con la sua strana forma di aberrazioni di calcio, tutte queste causeranno un aumento della secrezione di PTH e livelli di PTH sierici elevati. Nessuno di questi sono stati ipercalcemici e la maggior parte ha una bassa perdita di calcio nelle urine. Le pietre possono essere presenti ma per ragioni diverse dalle anomalie paratiroidi e spesso diverse dal livello di calcio nelle urine. Ad esempio, il pH acido delle urine da malattia renale può causare calcoli di acido urico; l’alto ossalato di urina da malattia intestinale può causare calcoli di ossalato di calcio. Tutto quello che voglio dire qui è che l’aumento isolato di PTH sierico con calcio urinario basso o normale e livelli di calcio sierico normale o basso di solito non sono un’occasione per la paratiroidectomia, ma richiedono una diagnosi propria. Come ho detto all’eccesso, questo è un problema che merita più di un’introduzione. Il collegamento per l’iperparatiroidismo primario normocalcemico è utile per questo argomento e per quello sottostante.

L’ipercalcemia ipocalciurica familiare (FHH)

L’alto calcio sierico con bassa escrezione urinaria di calcio – inferiore a 100 mg / die è comune – non è quasi mai iperparatiroidismo primario, ma piuttosto una mutazione della ghiandola PT CaSR che aumenta la sua sensibilità, quindi il calcio sierico può essere basso, il PTH sierico normale e il calcio urinario piuttosto basso. Quando i pazienti con FHH hanno pietre, le pietre non sono dovute al calcio ad alto contenuto di urina ma a qualche altra causa e, soprattutto, la chirurgia paratiroidea è un errore.

Sarcoidosi

Nella mia lunga esperienza ho visto molto meno dell ‘ 1% di formatori di pietre di calcio presenti con questa condizione. Una fonte affidabile di informazioni sulla sarcoidosi non menziona i calcoli renali per quanto ho potuto vedere.

In breve, la sarcoidosi è un disturbo del sistema immunitario e le cellule che proliferano e allargano i linfonodi, il fegato, la milza e altri tessuti producono calcitriolo. Quindi la fisiologia è quella di sbilanciata alta produzione di calcitriolo.

Come ho detto sopra, il calcitriolo aumenta l’assorbimento del calcio GI, quindi l’ingresso di calcio alimentare nel sangue aumenta. Non ho menzionato ma dico ora che il calcitriolo aumenta le perdite nette di minerali ossei principalmente riducendo la produzione ossea. Il calcitriolo è un ormone steroideo e come molti steroidi agisce sui nuclei delle cellule. Agisce sulle cellule paratiroidi per arrestare la produzione di PTH, quindi il riassorbimento del tubulo di calcio filtrato è ridotto rispetto all’iperparatiroidismo primario.

Gli aumenti della perdita di minerali ossei e dell’assorbimento di calcio GI aumentano l’escrezione urinaria di calcio come nell’iperparatiroidismo. Poiché il PTH è soppresso al di sotto del normale, il calcio sierico potrebbe non aumentare o quando lo fa aumenta solo leggermente all’inizio.

Ciò significa che in molti casi il PTH sierico soppresso può essere l’unico indizio di laboratorio sulla sarcoidosi come causa di ipercalciuria e calcoli. La sarcoidosi clinicamente viene spesso diagnosticata dai suoi segni e sintomi, come notato nel riferimento del National Heart and Lung institute. Ho avuto casi che ho diagnosticato de novo senza segni evidenti altrimenti a causa del PTH soppresso con calcio urinario molto alto e persino calcio sierico elevato.

Il calcio sierico aumenta quando i flussi di calcio dall’osso e dall’assorbimento GI sono molto marcati o quando l’efficienza della rimozione del calcio renale diminuisce.

Quest’ultimo può verificarsi a causa del calcio stesso. Può ridurre la conservazione dell’acqua e del sale e quindi ridurre il volume del sangue e quindi la filtrazione. Qualsiasi riduzione tenderà ad aumentare il calcio sierico e gli aumenti del calcio sierico ridurranno la filtrazione e le perdite di acqua, quindi inizia una sorta di ciclo infelice. Come il calcio agisce per ridurre il riassorbimento del calcio e che agisce anche sulla filtrazione stessa viene dopo, non in questo articolo ma in quei forse mesi da oggi.

Carenza di CYP24A1

La vitamina D3 viene prodotta nella pelle o consumata in pillole e nel fegato convertita in 25 idrossi (OH) vitamina D (25(OH)D3). Gli enzimi responsabili della conversione sono chiamati CYP2R1 e CYP27A1.

25 (OH)D3 circola ed è esso stesso biologicamente attivo, ma ha un destino più grande. Alcuni vengono convertiti dalle cellule renali in 1,25 (OH)2D3 (calcitriolo per facilità di scrittura e lettura) ed è questa molecola che attiva più potentemente le risposte tissutali nel tratto gastrointestinale, nei reni, nelle ossa e – come già accennato – nelle cellule paratiroidi. L’enzima che attiva 25 (OH)D3 a calcitriolo è chiamato CYP27B1.

CYP24A1 è un inattivatore per uso generale di 25(OH)D3 e calcitriolo. Converte il primo in molecole inattive nel fegato. Nel rene converte il calcitriolo in altre molecole inattive. Se questo enzima degradante è carente a causa di mutazioni, i livelli di calcitriolo aumentano come nella sarcoidosi, e si ottiene un quadro simile di calcio ad alta urina soppressa siero PTH e alta normale ad alta calcio sierico, con formazione di calcoli renali come conseguenza del calcio ad alta urina.

Questa è una condizione rara; nella mia vita di pratica ho incontrato solo 2 casi che conosco.

Supplemento di vitamina D e calcio in eccesso

Certamente, questi materiali OTC sono associati ad aumenti di urina e persino di calcio sierico, particolarmente noti in menopausa quando il loro uso è prevalente. La causalità non è certa. Ad esempio, i livelli sierici di 25(OH)2D3 tra 20 (un numero basso) e 100 (un numero elevato) non sono stati associati a calcoli renali in un piccolo campione di 2012 persone. Tuttavia, in un grande studio, è apparso che gli integratori di calcio, non il calcio alimentare, potrebbero essere specificamente un rischio per le pietre. Gli integratori di calcio potrebbero essere un rischio particolare nelle persone soggette ad alta escrezione di calcio nelle urine da parte della loro genetica.

Acidosi tubulare renale distale

Ho fatto riferimento al nostro articolo non per orgoglio comunitario ma perché è l’unico che descrive la papilla e separa le pietre dalla nefrocalcinosi. In una massiccia pratica chirurgica presso il Centro di calcoli renali dell’Indiana University abbiamo potuto trovare solo 5 casi su cui abbiamo operato e ottenuto informazioni di ricerca sui tessuti papillari.

Tutti e cinque avevano la prevista riduzione del bicarbonato sierico con aumento del cloruro sierico (nessun gap anionico elevato), pH delle urine alcaline e ridotto potassio sierico – dalla kaluresi obbligatoria guidata dal bicarbonato. Molti erano ipercalciurici.

Di interesse, la maggior parte delle calcificazioni osservate sulle radiografie erano, in chirurgia, pietre rimovibili rispetto ai cristalli incorporati nei tessuti renali.

Puoi dirlo dai raggi X nei due pannelli superiori. Prima della nefrolitotomia percutanea la nefrocalcinosi era drammatica; in seguito erano presenti poche calcificazioni.

Nel pannello centrale sinistro puoi vedere le pietre nei calici durante l’intervento chirurgico, e nel pannello centrale destro puoi vedere la papilla dopo che le pietre sono state tolte. Ha alcune calcificazioni nel tessuto che sono spine nei tubuli. Questi tappi sono mostrati da una micro-TC di una piccola biopsia dalla papilla (in basso a sinistra) e in una sezione istologica (in basso a destra)

Le colture di pietra erano positive, forse perché questi pazienti avevano molte procedure precedenti per più pietre.

I depositi di cristalli di fosfato di calcio interessavano praticamente tutti i dotti Bellini e, sebbene ogni deposito fosse piccolo, in media sostituiva gran parte del tessuto papillare. Nonostante ciò, la funzione renale misurata clinicamente non era notevolmente anormale e la corteccia dei reni non era notevolmente danneggiata.

Nel 1980 ho presentato i nostri soli 6 pazienti con pietre e RTA distale su oltre 1.000 formatori di pietra fino ad oggi, di cui 4 provenivano da una famiglia. Tutti avevano basso bicarbonato e alto cloruro nel loro siero, come previsto, un pH alcalino delle urine, e non erano in grado di abbassare il pH delle urine con un carico acido. Solo uno era in modo convincente ipercalciurico.

L’essenza del dRTA nella formazione di calcoli è questa: per eredità o a causa della sindrome di Sjogren, del LES o di altre malattie immuno mediate, la capacità dei dotti di raccolta di abbassare il pH delle urine normalmente è diffusamente compromessa, non nel modo a chiazze che ci si potrebbe aspettare dal tubulo che si collega ai cristalli, ma L’elevato pH del fluido tubulo e, quando presente, l’ipercalciuria aumentano la sovrasaturazione rispetto al fosfato di calcio e si verifica un tamponamento diffuso con notevoli danni e perdita di tessuto.

Forse a causa della sua natura diffusa, la dRTA sembra portare a una riduzione complessiva della funzione renale se si possono trovare abbastanza casi e confronti con altre forme di malattia della pietra. In questo studio abbiamo avuto 1.856 pazienti con analisi della pietra e funzionalità renale, come purecome diagnosi, tutti dal nostro programma di prevenzione della pietra renale presso l’Università di Chicago-il programma che ti porta questo sito.

Le distanze misurate della creatinina sono indicate come mezzi con errori standard per tutti i tipi di pietra a sinistra e per categoria diagnostica a destra. Si noti che RTA, cistinuria, pazienti con bypass dell’obesità e una miscellanea di altri disturbi rari (come sarcoidosi e difetti CYP 24A1) condividevano una netta riduzione della funzione renale, mentre i comuni tipi di calcoli di calcio senza malattie sistemiche e persino iperparatiroidismo primario (HPT), non avevano alcuna riduzione rispetto al normale (N). L’ID si riferisce all’ipercalciuria idiopatica, persone che hanno elevate perdite di calcio nelle urine senza malattia evidente.

Cosa significa tutto questo?

L’RTA distale è molto raro, colorato, facilmente diagnosticato da anomalie del sangue, storia familiare di malattie simili e presenza di malattie immunitarie. L’etichetta RTA può essere erroneamente applicata a pazienti con molte pietre di fosfato di calcio perché producono un pH alcalino delle urine; questo non è vero RTA, ma come sono i formatori di pietre fosfatiche.

Mutazioni genetiche più rare

Queste condizioni sono quasi sempre evidenti nell’infanzia, molto rare, e non ciò che un clinico nella pratica della prevenzione della pietra si aspetta di incontrare. Tuttavia ogni tanto un po ‘ si presentano. La migliore fonte di lettura per tutte le ipercalciurie genetiche è OMIM, la meravigliosa libreria online gratuita per tutti. Nel leggere i minuscoli blurbs qui sotto tieni presente che quasi nessun formatore di pietre ha queste malattie rare, che coloro che le hanno presentano tipicamente come bambini malati, anche neonati.

Sindromi di Bartter 1-3

Questi sono difetti genetici dei trasportatori negli arti ascendenti spessi delle anse di Henle (Nel caso in cui tu abbia dimenticato o mai conosciuto i segmenti di nefrone questo articolo ha una bella immagine). C’è ipercalciuria ma anche un’immagine che assomiglia all’uso di lasix perché lasix agisce su questo segmento. Le perdite di urina sono elevate per sodio, potassio e cloruro e le persone con queste malattie sono soggette a bassa pressione sanguigna se non ricevono abbastanza sostituzione di sodio. Il bicarbonato di sangue è alto, il potassio è basso.

Sindrome di Bartter 5.

C’è un’eccessiva segnalazione del recettore del calcio della superficie cellulare (CaSR) che produce un’immagine simile al lasix, ma a causa del problema specifico il calcio sierico è basso e lo è anche il magnesio sierico. Le ghiandole paratiroidi sono regolate da calcio sierico via via il CaSR che è la ragione per il basso livello di calcio sierico.

Ipocalcemia ipercalciurica autosomica dominante

Il CaSR è alterato geneticamente ma l’alterazione specifica causa un cambiamento più marcato nel calcio sierico rispetto alla funzione degli arti ascendenti spessi, quindi il potassio sierico e il bicarbonato possono essere normali. Queste due malattie BS 5 e ADHH sono essenzialmente su uno spettro e si assomigliano.

Malattia Dent

Una mutazione genetica in un trasportatore di cloruro porta ad ipercalciuria e, nei maschi in particolare, malattia renale progressiva. I valori sierici sono normali a parte la ridotta funzionalità renale.

Rene di spugna midollare

Data la nefrocalcinosi e molte pietre, si potrebbe pensare che MSK sia una causa di ipercalciuria estrema, ma non è così. Tra i nostri 12 casi che hanno dimostrato di essere MSK durante l’intervento chirurgico e con biopsia papillare, il calcio urinario medio era di 250 mg / die, appena sopra la soglia di Curhan per un rischio significativo. Valori SS per ossalato di calcio in media 7 e per CaP 1.3, valori appena superiori a quelli riscontrati all’interno di popolazioni normali o tra comuni formatori di calcoli di calcio non complicati.

Abbiamo notato lo stesso nel nostro documento molto precedente su MSK diagnosticato nell’era della pielografia endovenosa. Abbiamo già detto che tra le nostre due serie MSK i livelli sierici non mostravano alcuna delle anomalie dell’acidosi tubulare renale (basso bicarbonato e potassio) e il pH delle urine non era elevato (6.1 nella nostra serie recente). I calcoli duttali e clinici erano in media ossalato di calcio, non fosfato di calcio. Crediamo che le pietre si formino nei recessi stagnanti delle cisti del condotto di raccolta, favorite da un pregiudizio molto modesto dell’escrezione di calcio nelle urine al di sopra del normale valore mediano. Questo è ciò che ci si aspetta quando l’urina sovrasatura è intrappolata sul posto, e la sovrasaturazione si esprime inevitabilmente nella cristallizzazione graduale.

Ipercalciuria idiopatica (IH)

Che cos’è?

In queste due parole puoi trovare la preoccupazione principale della mia vita di investigatore clinico. Ai meccanismi responsabili di questa comune anomalia ho dedicato le mie energie sin dal primo inizio, nel 1969.

Il riferimento nel link qui sopra è ad una recensione del mio collega Dr. Elaine Worcester la cui brillante ricerca ha chiarito come il rene va a sollevare il calcio nelle urine in questa condizione.

IH non è una malattia.

È un rischio di pietra.

E che il rischio può essere accertato in una determinata persona dai dati Curhan nella prima figura in questo articolo.

Le persone con elevate escrezioni di calcio nelle urine che non hanno nessuna delle malattie che ho menzionato, o nessuna delle altre che non ho – per pietà e ragionevole lunghezza di questo articolo – menzionato finora, hanno ipercalciuria che è ‘idiopatica’, di o da se stessi o se stesso se lo si desidera. Sono la parte superiore del marchio tra i normali.

Nessuna linea rossa o verde separa IH dal normale. Proprio come l’ipertensione è un fattore di rischio per ictus e malattie cardiache, l’ipercalciuria è un fattore di rischio per le malattie – pietre e malattie ossee, motivo per cui ho dedicato al suo studio così tanto della mia vita.

Essendo un’estremità della distribuzione umana, IH può essere trovato nel tuo vicino di casa, o anche il tuo coniuge e non lo sapresti a meno che non siano testati. E non saranno testati a meno che non ottengano pietre, o malattie ossee, o che i loro familiari non ottengano queste malattie. Se il test è fatto nulla sarà trovato, ma di calcio ad alta urina, enigmatico, distintivo ma blando, ma bespeaking una fisiologia complessa.

Da dove viene il calcio extra?

Nelle malattie nominate, l’ipercalciuria deriva dal calcio osseo e alimentare, e lo stesso vale per IH. Deve essere così, non ci sono altre fonti. Ma IH non è una malattia, quindi stiamo vedendo in IH un ingrandimento delle solite perdite di calcio osseo e dietetico nelle urine, il che significa che uno o entrambi questi devono essere aumentati. Certamente, come mostrerò in altri articoli, il calcio dietetico viene assorbito in modo più efficiente in IH rispetto alle persone normali. Ma il minerale osseo può essere perso in eccesso e può causare malattie ossee.

È per questo motivo che il Dr. David Bushinsky, un distinto investigatore di ossa e minerali e un’autorità riconosciuta a livello internazionale nel metabolismo del calcio, ha proposto che ogni clinica di pietra sia una clinica di ossa. Formatori di pietra hanno il potenziale per sviluppare la malattia ossea se non adeguatamente curato. Anche se le loro pietre sono un motivo immediato per l’attenzione e un primo obiettivo di cura, la salute delle ossa è anche una preoccupazione inevitabile.

Come si può abbassare il calcio nelle urine?

Verso l’abbassamento del calcio urinario e la conseguente prevenzione dei calcoli – e la conservazione del minerale osseo – abbiamo alcuni studi utili utilizzando farmaci di tipo diuretico tiazidico. Allo stesso modo, alcune prove di prova favoriscono la riduzione dell’assunzione di sodio nella dieta, a cui ho accennato senza presentare prove.

Perché stiamo finendo qui?

Potrebbe sembrare ingrato finire qui, senza ulteriori dettagli su IH o sulle molte malattie ipercalciuriche denominate, ma questo articolo è già molto lungo e ciò che rimane è una massiccia quantità di informazioni. Ho in programma molti articoli sull’ipercalciuria, le malattie denominate che la causano, e soprattutto sull’IH stessa per il suo ruolo centrale nella malattia della pietra e perché è un interesse personale mio e di coloro con cui lavoro.

Qui intendo semplicemente introduzioni, come ad un cocktail party.

Mi sembra probabile che facendo bene con questo argomento gli articoli su questo sito potrebbero raddoppiare di numero, anche se potrebbe essere una sovrastima.

Controllare di volta in volta, e troverete più.

Saluti, Fred Coe