Abstract

Il lembo anterolaterale della coscia può fornire una grande pagaia cutanea nutrita da un peduncolo lungo e di grosso calibro e può essere raccolto da un lavoro di due squadre. Soprattutto, la morbilità del sito donatore è minima. Tuttavia, le variazioni anatomiche diminuirono la sua popolarità. Adattando concetti di flap in stile libero, come la mappatura preoperatoria dei perforatori e la familiarità con la dissezione retrograda del perforatore, questo svantaggio è stato superato gradualmente. Inoltre, diverse modifiche ampliano le sue applicazioni cliniche: la fascia lata può essere inclusa per la ricostruzione dell’imbracatura o del tendine, l’ingombro potrebbe essere creato includendo il muscolo vastus lateralis o la deepithelizzazione del lembo cutaneo, la flessibilità potrebbe essere aumentata dalla dissezione suprafasciale o dal diradamento primario, la lunghezza del peduncolo potrebbe allungarsi mediante il posizionamento eccentrico prossimale del perforatore e così via. In combinazione con questi progressi tecnici e concettuali, il lembo anterolaterale della coscia è diventato il lembo del cavallo di battaglia per le ricostruzioni dei tessuti molli dalla testa ai piedi.

1. Introduzione

Dal momento che Song et al. introdotto il lembo anterolaterale della coscia nel 1984, guadagna popolarità a causa di diversi vantaggi . In primo luogo, il lembo può essere raccolto contemporaneamente come lavoro di due squadre. Il tempo di funzionamento potrebbe essere ridotto. In secondo luogo, la lunghezza del peduncolo è abbastanza lunga da anastomosi con vasi riceventi. L’innesto della vena potrebbe essere evitato. In terzo luogo, il grosso calibro dei vasi peduncolari rende più facile la microanastomosi. In quarto luogo, il lembo potrebbe servire come fasciocutaneo, adipofasciale, o lembo miocutaneo, se necessario. In quinto luogo, il lembo può avere una grande variabilità del volume. Duttilità potrebbe essere raggiunto da diradamento primario. L’ingombro potrebbe essere aggiunto per incorporazione della pelle deepithelialized o una porzione di polsino muscolare. Sesto, il nervo cutaneo femorale laterale può essere incluso per fornire come un lembo sensibile. Settimo, il peduncolo del lembo potrebbe colmare il divario vascolare come flap flow-through, specialmente nelle estremità storpiate. Ottavo, la morbilità del sito donatore è minima.

2. Anatomia del lembo

2.1. Perforatore

Nei lembi anterolaterali della coscia sono stati identificati sia perforatori settocutanei che muscolocutanei. Inizialmente, si pensava che percorso settocutaneo compone il dominio . Recentemente, gli studi anatomici hanno suggerito che la via muscolocutanea prende la maggior parte . In Shieh et al.’s e Wei et al.nelle segnalazioni, l ‘83,2% e l’ 87,1% dei perforatori sono risultati essere muscolocutanei, rispettivamente . Le differenze tra ogni studio potrebbero riguardare il pregiudizio della selezione dei perforatori da parte di autori diversi. Originariamente, le posizioni dei perforatori in relazione alla pelle della coscia anterolaterale sono state descritte all’interno del cerchio di raggio di 3 cm centrato sul punto medio tra la spina iliaca anteriore superiore (ASIS) e l’angolo superolaterale della rotula nella maggior parte delle circostanze . Questi perforatori vicino al punto medio nella linea che collega l’ASIS e la parte superolaterale della rotula sono stati ulteriormente classificati come perforatori B (medi) nello studio di Yu . Ha anche definito perforatori A (prossimale) e C (distale) basati sull’esplorazione dei lembi anterolaterali della coscia 72. Nel suo studio, i perforatori A sono stati presentati nel 49% dei casi con una distribuzione quasi uguale di perforatori settocutanei e muscolocutanei (52% rispetto al 48%), mentre i perforatori B e C sono stati presentati nel 93% e nel 63% dei casi, con dominanza muscolocutanea nell ‘ 84% e nel 95%, rispettivamente. In generale, i perforatori prossimali hanno maggiori possibilità di essere di tipo settocutaneo e i perforatori distali di solito sono muscolocutanei in maggioranza . Nello 0,9–5,4% dei casi, non sono stati trovati perforatori nonostante un esame approfondito .

2.2. Peduncolo

Si riteneva che il peduncolo del lembo anterolaterale della coscia fosse il ramo discendente dell’arteria femorale circonflessa laterale (LCFA) che proveniva dall’arteria femorale profunda . Tuttavia, alcuni perforatori della pelle realmente provengono da altrove, quale il ramo trasversale di LCFA, dell’arteria femorale di profunda, o persino del tronco dell’arteria femorale . In Shieh et al.lo studio di s , tutte le falde ha potuto essere raccolto con successo basato sui perforatori provenuti dal ramo discendente di LCFA in 67,6% dei casi e dal ramo trasversale di LCFA in 32,4%. In Kimata et al.e gli studi di Yu, i perforatori sono sorti da profonda arteria femorale o tronco dell’arteria femorale nell ‘ 1,4–4% dei casi.

3. Considerazioni cliniche nella progettazione del lembo

3.1. Lunghezza del peduncolo

La lunghezza del peduncolo è fondamentalmente determinata dal perforatore scelto più prossimale se viene selezionato più di un perforatore. Nello studio di Yu, la lunghezza media del peduncolo era di 9,7 cm o 13,2 cm in base al perforatore A o B, rispettivamente . Non hanno misurato la lunghezza del peduncolo se il perforatore C è stato usato come il più prossimale scelto. In generale, la lunghezza media del peduncolo era di circa 12 cm e si poteva raggiungere fino a 20 cm . Se la lunghezza lunga del peduncolo è richiesta nello scenario clinico, i perforatori distali dovrebbero essere usati mentre la dimensione è affidabile, o la lunghezza supplementare potrebbe essere ottenuta dalla disposizione eccentrica prossimale del perforatore selezionato nella progettazione della falda.

3.2. Vasi riceventi

Nel cuoio capelluto, nella base del cranio e nella ricostruzione della faccia superiore, la scelta del vaso ricevente è l’arteria temporale superficiale e le sue vene concomitanti. Nella ricostruzione del midface, della faccia inferiore e del collo, le scelte delle arterie riceventi saranno l’arteria facciale, l’arteria tiroidea superiore e l’arteria cervicale trasversale. Le vene riceventi comuni utilizzate sono le vene concomitanti delle arterie riceventi, vena giugulare esterna o vena giugulare interna. Nella ricostruzione del seno, i vasi riceventi potrebbero essere l’arteria mammaria interna e l’arteria toracodorsale. Nella ricostruzione della parete addominale, il lembo anterolaterale della coscia potrebbe essere progettato come lembo pedicled prossimale. Nell’addome superiore dove l’arco rotazionale non può raggiungere il lembo pedicled, il lembo libero con microanastomosi ai vasi epigastrici inferiori profondi è suggerito. Dal basso addome al ginocchio, il lembo pedicled potrebbe avere una vasta gamma di arco rotazionale basato sul disegno pedicled prossimale o distale. Per la ricostruzione della gamba e del piede, il lembo libero potrebbe essere anastomosi al sistema tibia posteriore o al sistema tibia anteriore in modo end-to-side per evitare di disturbare la circolazione distale degli arti.

3.3. Componenti della falda contro il requisito di difetto

La falda anterolaterale della coscia prende il vantaggio di avere componenti differenti del tessuto compreso pelle, grasso, fascia e muscolo. Pertanto, potrebbero essere progettati come lembi fasciocutanei, adipofasciali o miocutanei. Nella regione della testa e del collo, se l’imbracatura dura o fascia è necessaria per ricostruire il difetto dura o la competenza orale, la fascia lata potrebbe essere inclusa nei lembi. Se l’aumento del tessuto molle facciale è l’obiettivo, il lembo adipofasciale potrebbe essere progettato. Se un altro lembo osseo è necessario per la ricostruzione ossea, lembo coscia anterolaterale potrebbe essere progettato per la copertura della pelle, e la sua estremità peduncolo distale o le sue brache fuori il peduncolo principale, come il ramo retto femorale e ramo vastus intermedius, potrebbe essere servito come vasi riceventi in una connessione seriale “piggy-back” o connessione parallela, rispettivamente . Quando l’ingombro è necessario per l’obliterazione dello spazio morto, il lembo potrebbe essere raccolto come lembo miocutaneo per includere parte del muscolo vastus lateralis o raccogliere più pad grasso subdermico o minando o deepithelization. A volte, il lembo è stato volutamente usato per trattare l’infezione, come l’osteomielite; il lembo miocutaneo dovrebbe essere la prima scelta in base al motivo per cui il muscolo potrebbe ottenere un migliore controllo delle infezioni . Quando la flessibilità del lembo è il fattore che ci interessa, potrebbe essere un assottigliamento primario da utilizzare nelle estremità superiori, nella caviglia e nella copertura della pelle del piede. Se la ricostruzione del tendine è necessaria per il difetto del tendine dell’estremità, la fascia lata potrebbe essere utilizzata come sostituti del tendine.

4. Applicazioni cliniche

4.1. Testa e collo

4.1.1. Cuoio capelluto e Calvarie

Il trasferimento di tessuto libero per i difetti del cuoio capelluto e del calvario dopo l’estirpazione del tumore, il trauma o l’infezione è stato riportato per ottenere risultati soddisfacenti . Il lembo anterolaterale della coscia ha avuto i vantaggi di essere raccolto come lembo adipofasciale, fasciocutaneo o miocutaneo in base ai requisiti del difetto. Nel difetto della base cranica, la fascia potrebbe essere utilizzata per la duraplasty. Se lo spazio morto fosse presente, il design miocutaneo potrebbe essere utile. Tuttavia, i potenziali svantaggi dell’utilizzo del lembo ALT per questo tipo di difetti includevano: (1) in molti pazienti, è troppo ingombrante anche senza muscolo; (2) se usato come un lembo perforatore senza muscolo, i perforatori sono più inclini alla compressione (contro l’osso). Compreso un polsino del muscolo intorno ai perforatori può impedire la compressione o attorcigliarsi. Se il lembo è troppo ingombrante, utilizzare il muscolo vastus lateralis solo con innesto cutaneo è un’altra alternativa.

4.1.2. Faccia / Cavità orale

Il lembo anterolaterale della coscia era più famoso per il suo utilizzo dopo l’ablazione del cancro orale. Quando il difetto è limitato nel rivestimento intraorale, il lembo deve essere raccolto per la sua massima flessibilità. Ciò potrebbe essere fatto con la tecnica di dissezione suprafasciale o il diradamento primario. Quando i difetti sono attraverso e attraverso, non solo rivestimento intraorale, ma anche la copertura della pelle esterna, il lembo deve essere progettato per avere due pagaie della pelle. Quando c’è più di un perforatore, le due pagaie della pelle potrebbero essere separate basate sul suo proprio perforatore. Se solo un perforatore è identificato nella raccolta del lembo, le due pagaie della pelle potrebbero essere colmate deepithelizing la pelle in mezzo. Quando il difetto coinvolge il labbro causando incompetenza orale, la fascia lata potrebbe essere utilizzata come imbracature statiche o imbracature dinamiche per ripristinare la competenza orale e per diminuire la saliva sbavando . Il difetto dopo l’emiglossectomia deve essere ricostruito da un lembo flessibile per evitare di disturbare la motilità residua della lingua. Nel cancro avanzato della lingua mentre la glossectomia subtotale o totale sarà condotta per l’escissione del tumore, l’ingombro dovrebbe essere ricreato per prevenire il raggruppamento della saliva e per migliorare il contatto neotongue-palato durante la deglutizione . Quando il difetto coinvolge la maxillectomia, spazio morto potrebbe essere tamponato da massa muscolare o utilizzando la parte del lembo deepithelized. Quando è prevista la ricostruzione ossea, il lembo anterolaterale della coscia potrebbe fornire una copertura cutanea esterna. Inoltre, il suo ceppo peduncolo distale o suoi rami fuori il peduncolo principale potrebbe essere utilizzato per collegare un secondo lembo osseo. La coscia anterolaterale potrebbe anche essere raccolta in modo adipofasciale e servita per l’aumento del viso .

4.1.3. Ricostruzione faringoesofagea

La ricostruzione faringoesofagea mediante lembo fasciocutaneo della coscia anterolaterale ha ottenuto un grande successo in Yu et al.lavoro . Secondo la loro recente esperienza di 114 pazienti, risultati clinici e funzionali eccellenti con morbilità minima del sito donatore e recupero rapido potrebbero essere attesi utilizzando un lembo anterolaterale della coscia. La dieta orale senza alimentazione del tubo ha potuto essere raggiunta in 91% dei pazienti. Il discorso fluente potrebbe essere raggiunto nel 41% dei pazienti con una puntura tracheoesofagea primaria e nell ‘ 81% dei pazienti con una puntura tracheoesofagea secondaria. Fistole e stenosi si sono verificate solo nel 9% e nel 6% dei pazienti, rispettivamente. Il lembo è stato progettato per avere una larghezza di 9,4 cm per ottenere un tubo cutaneo di 3 cm di diametro per neofaringe. Per il difetto nearcircumferenziale (< 2 cm di larghezza della mucosa sinistra), la larghezza del lembo è stata progettata sottraendo la larghezza della mucosa faringea rimanente da 9,4 cm. Un’ulteriore larghezza della fascia è stata raccolta per rinforzare le linee di sutura del tubo cutaneo. All’anastomosi esofagea distale, l’estremità esofagea cervicale anteriore è stata incisa longitudinalmente per 1,5 cm per prevenire la stenosi. Quando possibile, devono essere inclusi due perforatori per creare due paddle cutanei, uno per il tubo cutaneo e l’altro per la copertura e/o il monitoraggio della pelle del collo.

4.2. Tronco

4.2.1. Ricostruzione postmastectomia

Il lembo anterolaterale della coscia potrebbe essere una scelta alternativa per la ricostruzione del seno postmastectomia se il trasferimento del tessuto della parete addominale inferiore è controindicato a causa di volume inadeguato dei tessuti molli, precedente addominoplastica, cicatrici addominali paramediane o multiple inferiori e piani per la gravidanza . Sebbene il lembo gluteo fosse tradizionalmente considerato la seconda scelta, il lembo anterolaterale della coscia sfrutta i vantaggi del peduncolo più lungo senza la necessità di innesto venoso, qualità superiore della pelle e del grasso e lavori a due squadre senza cambio di posizione. Quando è necessaria una grande quantità di tessuto o in pazienti magri, il lembo anterolaterale della coscia potrebbe essere raccolto mediante un indebolimento subdermico esteso per includere più tessuto adiposo.

4.2.2. Ricostruzione della parete toracica

In pazienti che hanno sofferto di malignità della parete toracica che hanno reso necessario un intervento chirurgico ablativo esteso o in pazienti che hanno ricevuto radioterapia complicata da radionecrosi, lembi muscolari locali o regionali di solito sono violati e quindi limitato il loro uso nella ricostruzione della parete toracica. Il trasferimento libero del tessuto sarà preferito dalla sua vascolarizzazione superiore. Il lembo anterolaterale della coscia è suggerito dai vantaggi del peduncolo lungo che consente l’anastomosi vascolare extratoracica, il lembo cutaneo affidabile per la copertura cutanea e la possibilità di trasportare il muscolo vasto laterale per migliorare la circolazione locale e cancellare lo spazio morto. L’anastomosi vascolare extratoracica è raccomandata dal suo lontano da precedenti vasi riceventi feriti nella regione del torace, un adeguato calibro di vasi con il peduncolo anterolaterale della coscia e un minimo disturbo dalla respirazione in movimento durante la microanastomosi .

4.2.3. Difetto della parete addominale e pelvica

Il lembo anterolaterale della coscia pedicled aveva un ampio arco per la ricostruzione della parete addominale e pelvica ed è stato segnalato per essere in grado di raggiungere 8 cm sopra l’ombelico . Quando l’arco rotazionale non può raggiungere il difetto, sarà indicato il lembo anterolaterale libero della coscia. Le scelte dei vasi riceventi includono vasi extraperitoneali come vasi epigastrici inferiori, vasi circumaci circonflessi profondi, vasi epigastrici superiori e vasi mammari interni; vasi intraperitoneali come vasi gastroepiploici e digiunali. Quando grande difetto è necessario, lembo coscia anterolaterale combinato adiacente tensore fascia lata lembo potrebbe essere adottato. Quando i difetti coinvolgono la fascia addominale, fascia vascolarizzata lata potrebbe essere incluso nella progettazione di lembo coscia anterolaterale per ridurre al minimo il rischio di ernia ed evitare problemi associati con materiali sintetici . La raccolta composita con il muscolo di vasto lateralis è utile per il riempimento dello spazio morto dopo exenteration pelvico. Risultati soddisfacenti con morbidità minime del sito donatore potrebbero essere raggiunti in tale ricostruzione della parete addominale composita .

4.3. Arti

Ricostruzione libera del lembo per il salvataggio delle estremità storpiate è indicato quando i vasi principali, i nervi principali, i tendini o le ossa sono esposti, specialmente quando i tessuti locali vengono violati rendendo i lembi locali irrealizzabili . Il lembo anterolaterale della coscia presenta diversi vantaggi nella ricostruzione delle estremità mutilate. In primo luogo, il peduncolo vascolare lungo e grande potrebbe essere progettato come modello di flusso per ricostruire il difetto del vaso principale. In secondo luogo, l’inclusione lata fascia vascolarizzata serve come un piano di volo a vela per i tendini trasferiti o riparati. In terzo luogo, un grande lembo di pelle è affidabile per la copertura delle strutture vitali. In quarto luogo, l’approccio a due squadre e nessuna necessità di cambio di posizione possono ridurre efficacemente il tempo di funzionamento.

Il lembo anterolaterale della coscia Pedicled è in grado di ricostruire l’estremità tra l’inguine e il ginocchio sia a base prossimale che distale. Quando distalmente basato lembo coscia anterolaterale sarà condotto, flusso retrogrado dall’arteria genicolare superiore laterale o profonda arteria femorale deve essere mantenuto in modo sicuro da un’attenta dissezione entro 10 cm sopra il ginocchio e compreso un 0.polsino di 5 cm di muscolo vastus lateralis con il peduncolo intramuscolare. L’arco di rotazione potrebbe raggiungere il terzo superiore della gamba in base al punto di rotazione da 3 a 10 cm sopra il ginocchio e una lunghezza media del peduncolo di 15 cm . Shieh e Jou hanno trasposto un lembo muscolare del vasto lateralis pedicled a base prossimale, trattando efficacemente l’infezione cronica dell’anca intrattabile. Il lembo ha riempito la cavità dell’anca con tessuto molle ben vascolarizzato in grado di resistere alle infezioni e ha portato al successo dell’artroplastica secondaria totale dell’anca. Offre una procedura alternativa ideale per affrontare questo tipo di infezione dell’anca intrattabile. Alle estremità inferiori distali, il lembo anterolaterale della coscia potrebbe essere utilizzato come trasferimento di tessuto libero da microanastomosi ai vasi riceventi più superficiali, come l’arteria tibia posteriore o l’arteria pedis dorsalis. Inoltre, il lembo anterolaterale della coscia potrebbe essere adattato alla rotula ricostruita o ai difetti del tendine di Achille includendo la fascia vascolarizzata lata . Questo sostituto del tendine vascolarizzato non solo fissa la guarigione, ma è anche più resistente alle infezioni. Ci si potrebbe aspettare buoni risultati funzionali.

5. Sommario

Il lembo anterolaterale della coscia presenta diversi vantaggi e grande versatilità per le ricostruzioni dei tessuti molli. Tuttavia, le sue variazioni anatomiche nel percorso del perforatore e nell’origine del peduncolo possono impedire l’uso del lembo. Adattando i concetti di stile libero postulati da Wei et al. , il lembo di coscia anterolaterale potrebbe essere sollevato in modo più sicuro. I principi fondamentali di lembi stile libero stanno mappando i vasi della pelle da dispositivo Doppler tenuto in mano e di avere familiarità con retrograda perforatore intramuscolare dissezione. All’inizio, il lembo della coscia anterolaterale potrebbe servire da modello per praticare tali tecniche di lembi stile libero. E infine, la falda anterolaterale della coscia può essere elevata in modo affidabile con una morbilità minima del sito donatore per la ricostruzione dalla testa ai piedi basata su queste tecniche di raccolta in stile libero.

Riconoscimenti

Questo lavoro è stato sostenuto da National Science Council Grants NSC 99-2314-B-006-013-MY2 e NSC 95-2314-B-006-086, Taiwan.