Sfondo

La tachicardia ventricolare polimorfica catecolaminergica (CPVT) è rara ma riconosciuta come causa di morte cardiaca improvvisa (SCD) in quelli con cuori strutturalmente normali. Si presenta tipicamente con palpitazioni o sincope durante intenso stress fisico o emotivo e può essere fatale. I progressi genetici nell’ultimo decennio hanno permesso una migliore diagnosi, stratificazione del rischio e trattamento di questo disturbo. Data l’associazione a un’intensa attività fisica, CPVT merita una considerazione speciale negli atleti che partecipano a sport competitivi.

L’incidenza di SCD nei giovani atleti competitivi è relativamente bassa (1:42.000-200.000 atleti) ed è più comunemente correlata ad anomalie strutturali cardiache come cardiomiopatia ipertrofica (HCM) e anomalie coronariche.1,2 Contrariamente alla precedente credenza, uno studio recente ha rilevato che la maggior causa di SCD all’autopsia era la morte improvvisa inspiegabile negativa all’autopsia (ANSUD) (25%) seguita da HCM (8%). Si pensa che la causa di ANSUD sia probabilmente dovuta a canalopatie non riconosciute.3,4 CPVT è una condizione non comune, che rappresenta circa il 12% delle morti improvvise negative all’autopsia e l ‘ 1,5% delle morti infantili improvvise.5 La vera prevalenza è sconosciuta, anche se una possibile prevalenza di 1 su 10.000 è stata citata in letteratura.6 C’è controversia in corso per quanto riguarda lo screening ottimale e la prevenzione di SCD negli atleti. È probabile che i programmi di screening atletici siano aiutati dai progressi nella genetica, dalle nuove strategie farmacologiche antiaritmiche e dalla gestione di atleti con defibrillatori cardioverter impiantabili (ICD).7,8 Attualmente, gli atleti con CPVT sono invitati a interrompere l’attività fisica e la squalifica da quasi tutti gli sport competitivi.9 Il rischio di SCD così come la squalifica dalla partecipazione sportiva è devastante e ha un impatto significativo sulla qualità della vita per i pazienti e le loro famiglie. Nell’ultimo decennio, i test genetici e la nostra comprensione dei meccanismi dell’aritmogenesi sono migliorati in modo significativo, sono emerse nuove strategie farmacologiche antiaritmiche, è disponibile una maggiore esperienza epidemiologica con atleti con canalopatie ereditarie, si è evoluta la sorveglianza dei portatori di mutazioni asintomatiche e l’esperienza con atleti con ICD si è espansa. Questi fattori probabilmente cambieranno la nostra gestione degli atleti con la diagnosi di CPVT.

Genetica

La CPVT è una canalopatia cardiaca ereditaria altamente maligna. CPVT è stato originariamente descritto da Coumel et al. nel 1978 e successivamente ulteriormente caratterizzato da Leenhardt et al. nel 1995 come un disturbo aritmogenesi genetica distinta di origine sconosciuta in individui senza malattia cardiaca strutturale e prolungamento del QT.10,11 Individui affetti spesso presenti nell’infanzia o nell’adolescenza con sintomi come sincope o aritmie ventricolari mediate dalla catecolamina che possono causare arresto cardiaco e morte improvvisa. Il tasso di mortalità non trattato alto come 50%.12-14

Sulla base dei primi studi genetici, il pattern elettrocardiografico della tachicardia ventricolare in questo disturbo assomiglia molto a quello delle aritmie associate a sovraccarico di calcio e ritardo dopodepolarizzazioni osservate nella tossicità della digitale.15,16 Più specificamente, le mutazioni missense che coinvolgono il gene umano del recettore cardiaco ryanodine 2 (hRyR2) mappato sul cromosoma 1q42-q43 possono essere associate a CPVT, con un modello di ereditarietà autosomica dominante.17 Priori et al. specificamente ha indicato che CPVT è una malattia clinicamente e geneticamente eterogenea che presenta oltre l’età pediatrica con uno spettro delle aritmie polimorfiche.5 Probandi identificati come genotipo positivo per la mutazione RYR2 spesso presenti con sintomi precedenti con i maschi che hanno un rischio più elevato di eventi cardiaci. I probandi CPVT nongenotipati sono prevalentemente donne e presenti più tardi nella vita. Lahat et al. identificato anche una mutazione missense che coinvolge il gene calsequestrina 2 (CASQ2) responsabile della forma autosomica recessiva.18

Presentazione clinica

La CPVT è ampiamente accettata come una malattia dell’infanzia, con la maggior parte dei pazienti che presentano sintomi (sincope o SCD) prima dei 21 anni, con un’età media di 15±10 anni (intervallo da 2 a 51 anni).12,13 L’incidenza di eventi cardiaci (sincope sotto stress fisico o emotivo, arresto cardiaco interrotto, appropriate scariche di ICD o SCD) durante il follow – up di 4 e 8 anni è stata rispettivamente del 12% e del 32%. In altri studi, il verificarsi di eventi cardiaci variava dal 2% al 62% dei pazienti.13,19

Più recentemente, è stata evidenziata una distribuzione bimodale dell’insorgenza dei sintomi, con un tipo giovanile che si presenta nei primi due decenni di vita e il tipo adulto di CPVT che si presenta a 32-48 anni.15,20 La forma adulta tende a presentarsi intorno all’età di 40 anni, hanno una predominanza femminile, di solito RYR2-genotipo negativo, e associati con meno rischio di SCD. Inoltre, Priori et al. ha dimostrato che l’espressività variabile delle mutazioni RYR2 è stata osservata nel 17% dei portatori di geni.15 Questi pazienti erano fenotipo negativo per CPVT così come altre malattie aritmogene ereditarie suggerendo che RYR2 CPVT ha penetranza incompleta.

Diagnosi

I pazienti con CPVT di solito hanno un normale ECG a riposo. Il ritardo tra la presentazione iniziale e la diagnosi è spesso compreso tra 2 e 9 anni.12,21 Un alto indice di sospetto per CPVT dovrebbe essere tenuto in pazienti con palpitazioni o sincope durante lo stress fisico o emotivo, specialmente in coloro che hanno una storia familiare di morte prematura.

La diagnosi di CPVT si basa sulla dimostrazione di aritmie ventricolari (VA) durante il test del tapis roulant di esercizio non invasivo standard e la sfida della droga dell’epinefrina. Un test positivo è definito quando si verifica un’ectopia ventricolare complessa, tachicardia ventricolare bidirezionale (VT) e/o VT polimorfica (Figura 1). Uno stress test negativo, tuttavia, non esclude CPVT. Diversi studi hanno dimostrato che VA provocato con gamma di esercizio da 30% -76% ed epinefrina in 82% dei pazienti con CPVT.22,23 La sfida della droga dell’epinefrina può essere considerata come alternativa all’esercizio della prova della pedana mobile, con sensibilità e specificità di 28% e 98% rispettivamente.24 Il monitoraggio Holter, il monitoraggio del registratore di loop e i registratori di loop impiantati possono essere utili in questo caso quando il test di esercizio o la sfida con il farmaco sono negativi o non possono essere eseguiti. I test genetici e lo screening familiare devono quindi essere eseguiti in individui affetti e i membri della famiglia positivi al genotipo asintomatici devono essere trattati con β-bloccanti.

Figura 1

Terapia

β-bloccanti rimangono il farmaco di scelta nel trattamento e nella prevenzione di VA. La loro efficacia è modesta e può variare con i β-bloccanti cardio-selettivi contro non selettivi, il dosaggio e la conformità.13,25,26 Ca2 + bloccanti dei canali (CCB), spesso usati in terapia di combinazione con β-bloccanti, riducono anche l’esercizio indotto VA.27 Flecainide, un antiaritmico bloccante dei canali del sodio di classe IC, è stato anche studiato e dimostrato di ridurre VA e tempesta VT indotta da defibrillatore in pazienti refrattari ai β-bloccanti e alla terapia CCB.28 Il posizionamento dell’ICD è attualmente una raccomandazione di classe IIa per i pazienti con CPVT che hanno sincope e / o VA sostenuta documentata durante la ricezione di β-bloccanti.29 Tuttavia, le terapie ICD possono aumentare la risposta alle catecolamine con conseguente shock inappropriato e tempesta elettrica rispettivamente nel 22% e nel 18% dei casi.12 Nei pazienti che sono sintomatici nonostante alte dosi di β-bloccanti, intolleranti o refrattari alla terapia farmacologica e o tempesta elettrica, può essere necessaria la denervazione simpatica cardiaca sinistra ed è stato dimostrato che riduce la VA con tassi di sopravvivenza libera da eventi a 1 e 2 anni rispettivamente dell ‘87% e dell’ 81%.30

Raccomandazioni

Nonostante le rigide linee guida contemporanee, non tutti gli atleti scelgono di seguire queste raccomandazioni. Dati recenti hanno dimostrato che i pazienti con LQTS in un programma di trattamento completo hanno un basso rischio di eventi anche con la partecipazione sportiva continua. Ci sono dati emergenti che questo può anche essere vero in CPVT. Attualmente, come delineato dalla recente 36th Bethesda Conference (2005) e 2015 AHA / ACC Eleggibilità e raccomandazioni squalifica, un atleta con CPVT precedentemente sintomatico o CPVT asintomatico con VA indotta dall’esercizio, la partecipazione a sport competitivi non è raccomandata (ad eccezione degli sport di classe 1A).31,32 La non partecipazione è potenzialmente devastante per un atleta e i rischi dovrebbero essere discussi attentamente con il paziente e la famiglia. Le eccezioni a questa limitazione dovrebbero essere fatte solo dopo aver consultato uno specialista CPVT. In un recente studio su 63 pazienti con CPVT di età superiore a 6 anni sottoposti a una buona terapia medica, 21 pazienti sono stati identificati come atleti all’inizio dello studio che hanno continuato a competere durante il follow-up. Rispetto ai pazienti nel gruppo nonatleta, non vi è stata alcuna differenza nella frequenza degli eventi, inclusa la morte.33

Implicazioni

L’attuale raccomandazione per i pazienti CPVT non diagnosticati e non trattati è di astenersi da tutti tranne gli sport di classe 1A. Al momento non vi sono prove sufficienti per consentire la partecipazione a pazienti trattati con CPVT asintomatici, ma il rischio nei pazienti può essere inferiore a quanto si pensasse in precedenza. La decisione per i pazienti di competere nello sport è complessa e dovrebbe comportare la partecipazione del paziente, dei familiari, degli allenatori e degli elettrofisiologi.

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Argomenti clinici: Arrhythmias and Clinical EP, Congenital Heart Disease and Pediatric Cardiology, Diabetes and Cardiometabolic Disease, Dyslipidemia, Heart Failure and Cardiomyopathies, Prevention, Sports and Exercise Cardiology, Implantable Devices, EP Basic Science, Genetic Arrhythmic Conditions, SCD/Ventricular Arrhythmias, Atrial Fibrillation/Supraventricular Arrhythmias, CHD and Pediatrics and Arrhythmias, CHD and Pediatrics and Prevention, CHD and Pediatrics and Quality Improvement, Lipid Metabolism, Exercise, Stress, Sports and Exercise and Congenital Heart Disease and Pediatric Cardiology, Sports and Esercizio e ECG e Stress test

Parole chiave: Adolescent, Tachycardia, Ventricular, Ryanodine Receptor Calcium Release Channel, Flecainide, Exercise Test, Anti-Arrhythmia Agents, Ventricular Premature Complexes, Channelopathies, Calsequestrin, Digitalis, Defibrillators, Implantable, Electrocardiography, Ambulatory, Athletes, Physical Exertion, Quality of Life, Follow-Up Studies, Electrocardiography, Syncope, Death, Sudden, Cardiac, Epinephrine, Cardiomyopathy, Hypertrophic, Catecholamines, Heart Arrest, Sports, Sodium Channel Blockers, Genetic Testing, Genotype, Exercise, Sympathectomy, Chromosomes, Stress, Psychological

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