Lupus è definito in Taber dell’Cyclopedic Dizionario Medico come ‘originariamente qualsiasi, progressiva e cronica, di solito, ulcerato, malattia della pelle. Nell’uso corrente quando la parola è usata da sola, non ha un significato preciso’ (Taber, 1273). Questa definizione tende a sottolineare l’enigma che è il lupus, soprattutto considerando che la semplice definizione fornisce otto diverse forme di lupus che lo seguono.

Quando il termine ‘lupus’ è usato su Casa, si riferisce quasi sempre al lupus eritematoso sistemico, o SLE. Questa malattia ha episodi acuti che è caratterizzata come una malattia autoimmune cronica che coinvolge più sistemi di organi.

Il lupus eritematoso sistemico, spesso abbreviato come SLE o lupus, è una malattia autoimmune sistemica (o malattia autoimmune del tessuto connettivo) in cui il sistema immunitario del corpo attacca erroneamente il tessuto sano. Ci sono molti tipi di lupus. Il tipo più comune è il lupus eritematoso sistemico (LES), che colpisce molti organi interni del corpo. Il LES più spesso danneggia il cuore, le articolazioni,la pelle, i polmoni, i vasi sanguigni, il fegato, i reni e il sistema nervoso. Il decorso della malattia è imprevedibile, con periodi di malattia (chiamati fiammate) alternati a remissioni.

Si ritiene che la causa sia un trigger ambientale, che si traduce in una risposta immunitaria mal diretta nelle persone geneticamente sensibili. Un normale sistema immunitario produce proteine chiamate anticorpi che proteggono da agenti patogeni come virus e batteri. Il lupus è caratterizzato dalla presenza di anticorpi contro le proteine di una persona; questi sono più comunemente anticorpi anti-nucleari, che si trovano in quasi tutti i casi. Questi anticorpi portano all’infiammazione.

Non esiste una cura per SLE. Viene trattato principalmente con immunosoppressori come ciclofosfamide e steroidi, il cui obiettivo è quello di mantenere i sintomi sotto controllo. SLE può essere fatale. La principale causa di morte è la malattia cardiovascolare dovuta all’aterosclerosi accelerata. L’aspettativa di vita è migliorata nel corso dei decenni. Il tasso di sopravvivenza a 10 anni è del 92-95% ed è vicino a quello delle persone senza lupus. Ciò è dovuto in parte a trattamenti migliori, ma anche all’identificazione di casi più lievi.

I tassi globali di malattia variano da 20 a 70 per 100.000. La malattia si verifica nove volte più spesso nelle donne che negli uomini, specialmente nelle donne di età fertile (dai 15 ai 35 anni). È anche più comune in quelli di origine afro-americana o caraibica. I tassi di malattia nei paesi in via di sviluppo non sono chiari. Infanzia lupus eritematoso sistemico presenta generalmente di età compresa tra 3 e 15, con le ragazze che superano i ragazzi 4:1, e manifestazioni cutanee tipiche essendo un rash a forma di farfalla sul viso, e fotosensibilità. Lupus è latino per lupo. Nel 18 ° secolo, quando il lupus stava appena iniziando a essere riconosciuto come una malattia, si pensava che fosse causato dal morso di un lupo. Questo potrebbe essere stato a causa della caratteristica distintiva dell’eruzione malare del lupus. (Una volta in piena regola, le eruzioni rotonde a forma di disco guariscono dall’interno verso l’esterno, lasciando un’impronta simile a un morso.)

Segni e sintomi

Il LES è una delle numerose malattie conosciute come “i grandi imitatori” perché spesso imita o viene scambiata per altre malattie. SLE è un elemento classico nella diagnosi differenziale, perché i sintomi SLE variano ampiamente e vanno e vengono imprevedibilmente. La diagnosi può quindi essere sfuggente, con alcune persone che hanno sintomi inspiegabili di LES non trattata per anni. I disturbi iniziali e cronici comuni includono febbre, malessere, dolori articolari, dolori muscolari e affaticamento. Poiché questi sintomi sono così spesso visti in associazione con altre malattie, questi segni e sintomi non fanno parte dei criteri diagnostici per SLE. Quando si verificano in combinazione con altri segni e sintomi (vedere sotto), tuttavia, sono considerati suggestivi.

Pelle

Ben il 70% delle persone con lupus ha alcuni sintomi dermatologici. Le tre principali categorie di lesioni sono il lupus cutaneo cronico (discoide), il lupus cutaneo subacuto e il lupus cutaneo acuto. Le persone con lupus discoide possono presentare macchie squamose spesse e rosse sulla pelle. Allo stesso modo, il lupus cutaneo subacuto si manifesta come chiazze rosse e squamose di pelle ma con bordi distinti. Il lupus cutaneo acuto si manifesta come eruzione cutanea. Alcuni hanno la classica eruzione malare (o eruzione farfalla) associata alla malattia. Questa eruzione si verifica nel 30-60% dei casi.

La perdita di capelli, la bocca, il naso, le vie urinarie e le ulcere vaginali e le lesioni sulla pelle sono altre possibili manifestazioni. Piccole lacrime nel tessuto delicato intorno agli occhi possono verificarsi dopo uno sfregamento anche minimo.

Muscoli e ossa

Il motivo più comune per cui i pazienti con lupus cercano assistenza medica è il dolore alle articolazioni, con le piccole articolazioni della mano e del polso di solito colpite, sebbene tutte le articolazioni siano a rischio. La Lupus Foundation of America stima che oltre il 90% delle persone colpite sperimenterà dolori articolari e/o muscolari in qualche momento durante il corso della loro malattia. A differenza dell’artrite reumatoide, l’artrite lupus è meno invalidante e di solito non causa una grave distruzione delle articolazioni. Meno del dieci percento delle persone con artrite lupus svilupperà deformità delle mani e dei piedi.

Le persone con LES sono particolarmente a rischio di sviluppare tubercolosi osteoarticolare.

È stata suggerita una possibile associazione tra artrite reumatoide e LES e il LES può essere associato ad un aumentato rischio di fratture ossee in donne relativamente giovani.

Sangue

L’anemia è comune nei bambini con LES e si sviluppa in circa il 50% dei casi. La bassa conta piastrinica e dei globuli bianchi può essere dovuta alla malattia o ad un effetto collaterale del trattamento farmacologico. Le persone con LES possono avere un’associazione con la sindrome da antifosfolipidi (un disturbo trombotico), in cui sono presenti autoanticorpi contro i fosfolipidi nel loro siero. Le anomalie associate alla sindrome da anticorpi antifosfolipidi includono un tempo di tromboplastina parziale prolungato paradossale (che di solito si verifica nei disturbi emorragici) e un test positivo per gli anticorpi antifosfolipidi; la combinazione di tali risultati ha guadagnato il termine “lupus anticoagulante-positivo”. Un’altra scoperta autoanticorpo in SLE è l’anticorpo anticardiolipina, che può causare un test falso positivo per la sifilide.

Cuore

Una persona con LES può avere un’infiammazione di varie parti del cuore, come l’infiammazione del pericardio, del muscolo cardiaco e del rivestimento interno del cuore. L’endocardite di SLE è chracteristically noninfective (Libman-Sacks endocardite) e coinvolge la valvola mitrale o la valvola tricuspide. L’aterosclerosi tende anche a verificarsi più spesso e avanza più rapidamente rispetto alla popolazione generale.

Polmoni

L’infiammazione polmonare e della pleura può causare pleurite, versamento pleurico, polmonite lupus, malattia polmonare interstiziale diffusa cronica, ipertensione polmonare, emboli polmonari, emorragia polmonare e sindrome polmonare restringente.

Reni

Il passaggio indolore di sangue o proteine nelle urine può spesso essere l’unico segno di coinvolgimento renale. L’insufficienza renale acuta o cronica può svilupparsi con nefrite lupica, portando a insufficienza renale acuta o allo stadio terminale. A causa del riconoscimento precoce e della gestione del LES, l’insufficienza renale allo stadio terminale si verifica in meno del 5% dei casi.

Un segno distintivo istologico del LES è la glomerulonefrite membranosa con anomalie “wire loop”. Questa scoperta è dovuta alla deposizione del complesso immunitario lungo la membrana basale glomerulare, portando ad un tipico aspetto granulare nei test di immunofluorescenza.

Neuropsichiatrica

Sindromi neuropsichiatriche possono verificarsi quando SLE colpisce il sistema nervoso centrale o periferico. L’American College of Rheumatology definisce 19 sindromi neuropsichiatriche nel lupus eritematoso sistemico. La diagnosi di sindromi neuropsichiatriche concomitanti con SLE è una delle sfide più difficili in medicina, perché può coinvolgere tanti diversi modelli di sintomi, alcuni dei quali possono essere scambiati per segni di malattie infettive o ictus.

Il disturbo neuropsichiatrico più comune che le persone con SLE hanno è il mal di testa, sebbene l’esistenza di una specifica cefalea lupus e l’approccio ottimale alla cefalea nei casi di SLE rimangano controversi. Altre manifestazioni neuropsichiatriche comuni del LES includono disfunzione cognitiva, disturbo dell’umore, malattia cerebrovascolare, convulsioni, polineuropatia, disturbo d’ansia e psicosi. Raramente può presentarsi con la sindrome da ipertensione intracranica, caratterizzata da una pressione intracranica elevata, papilledema e mal di testa con paresi nervosa abducens occasionale, assenza di una lesione che occupa spazio o allargamento ventricolare e normali componenti chimici ed ematologici del liquido cerebrospinale.

Manifestazioni più rare sono delirio, sindrome di Guillain-Barré, meningite asettica, neuropatia autonomica, sindrome demielinizzante, mononeuropatia (che può manifestarsi come mononeurite multiplex), disturbi del movimento (più specificamente, corea), miastenia grave, mielopatia, neuropatia cranica e plexopatia.

Neurologico

I sintomi neurali contribuiscono a una percentuale significativa di morbilità e mortalità nelle persone con lupus. Di conseguenza, il lato neurale del lupus viene studiato nella speranza di ridurre i tassi di morbilità e mortalità. La manifestazione neurale del lupus è nota come lupus eritematoso sistemico neuropsichiatrico (NPSLE). Un aspetto di questa malattia è un grave danno alle cellule epiteliali della barriera emato–encefalica.

Lupus ha una vasta gamma di sintomi che abbracciano il corpo. I sintomi neurologici includono mal di testa, depressione clinica, convulsioni, disfunzioni cognitive, disturbi dell’umore, malattie cerebrovascolari, polineuropatia, disturbo d’ansia, psicosi e, in alcuni casi estremi,disturbi della personalità.

Riproduttivo

SLE provoca un aumento del tasso di morte fetale in utero e aborto spontaneo. Il tasso di natalità totale nelle persone con LES è stato stimato al 72%. L’esito della gravidanza sembra essere peggiore nelle persone con LES la cui malattia divampa durante la gravidanza.

Il lupus neonatale è l’insorgenza dei sintomi del LES in un bambino nato da una madre con LES, che si presenta più comunemente con un’eruzione cutanea simile al lupus eritematoso discoide e talvolta con anomalie sistemiche come blocco cardiaco o ingrossamento del fegato e della milza. Il lupus neonatale è solitamente benigno e auto-limitato.

Sistemico

L’affaticamento nel LES è probabilmente multifattoriale ed è stato correlato non solo all’attività della malattia o a complicazioni come anemia o ipotiroidismo, ma anche al dolore, alla depressione, alla scarsa qualità del sonno, alla scarsa forma fisica e alla mancanza di supporto sociale.

Cause

Il LES è presumibilmente causato da un innesco ambientale sconosciuto, che agisce su persone con suscettibilità genetica e difetti nel sistema immunitario.

Il LES è associato a difetti nella clearance apoptotica e all’effetto patogeno dei detriti apoptotici. Le prime cellule apoptotiche esprimono segnali “eat-me”, di proteine di superficie cellulare come la fosfatidilserina, che spingono le cellule immunitarie a inghiottirle. Le cellule apoptotiche esprimono anche segnali “find-me”, per attirare macrofagi e cellule dendritiche. Quando il materiale apoptotico non viene rimosso correttamente dai fagociti, vengono catturati invece dalle cellule che presentano l’antigene, il che porta allo sviluppo di anticorpi antinucleari.

Le persone con LES hanno un’intensa attivazione policlonale delle cellule B, con uno spostamento della popolazione verso le cellule B immature. Le cellule B di memoria con aumento di CD27 + / IgD-sono meno suscettibili all’immunosoppressione. Le cellule B CD27 – / IgD-memory sono associate ad un aumento dell’attività della malattia e del lupus renale. Le cellule T, che regolano le risposte delle cellule B e si infiltrano nei tessuti bersaglio, presentano difetti di segnalazione, adesione, co-stimolazione, trascrizione genica e splicing alternativo. Lo stimolatore dei linfociti B delle citochine (BLys), interleuchina 6, interleuchina 17. l’interleuchina 18, gli interferoni di tipo I e il fattore di necrosi tumorale α (TNFa) sono coinvolti nel processo infiammatorio e sono potenziali bersagli terapeutici.

Genetica

Il primo meccanismo può sorgere geneticamente. La ricerca indica che il LES potrebbe avere un legame genetico. SLE funziona in famiglie, ma nessun singolo gene causale è stato identificato. Invece, più geni sembrano influenzare la possibilità di una persona di sviluppare il lupus quando innescato da fattori ambientali. HLA classe I, classe II e classe III geni sono associati con SLE, ma solo le classi I e II contribuiscono in modo indipendente ad un aumento del rischio di SLE.

Altri geni che contengono varianti di rischio per SLE sono IRF5, PTPN22, STAT4, CDKN1A, ITGAM, BLK, TNFSF4 e BANK1.

Alcuni dei geni di suscettibilità possono essere specifici della popolazione.

Reazioni al farmaco

Il lupus eritematoso indotto da farmaci è una condizione (generalmente) reversibile che di solito si verifica nelle persone in trattamento per una malattia a lungo termine.

Il lupus indotto da farmaci imita SLE. Tuttavia, i sintomi del lupus indotto da farmaci generalmente scompaiono una volta che il farmaco che ha innescato l’episodio viene interrotto. Più di 38 farmaci possono causare questa condizione, i più comuni dei quali sono procainamide, isoniazide, idralazina, chinidina e fenitoina.

Forme non sistemiche di lupus

Il lupus discoide (cutaneo) è limitato ai sintomi cutanei e viene diagnosticato mediante biopsia di eruzione cutanea sul viso, sul collo, sul cuoio capelluto o sulle braccia. Circa il 5% delle persone con DLE progredisce verso SLE.

Fisiopatologia

Una manifestazione del LES è anomalie nell’apoptosi, un tipo di morte cellulare programmata in cui l’invecchiamento o le cellule danneggiate sono ordinatamente smaltite come parte della normale crescita o funzionamento. Nel LES, il sistema immunitario del corpo produce anticorpi contro se stesso, in particolare contro le proteine nel nucleo cellulare. Il LES è innescato da fattori ambientali sconosciuti.

Il sistema immunitario deve bilanciare tra essere abbastanza sensibile da proteggere dalle infezioni e diventare sensibilizzato per attaccare le proteine del corpo (autoimmunità). Durante una reazione immunitaria a uno stimolo estraneo, come batteri, virus o allergeni, le cellule immunitarie che normalmente sarebbero disattivate a causa della loro affinità per i tessuti auto possono essere attivate in modo anomalo segnalando sequenze di cellule che presentano l’antigene. Quindi i trigger possono includere virus, batteri, allergeni (IgE e altre ipersensibilità) e possono essere aggravati da stimolanti ambientali come la luce ultravioletta e alcune reazioni ai farmaci. Questi stimoli iniziano una reazione che porta alla distruzione di altre cellule nel corpo e all’esposizione del loro DNA, istoni e altre proteine, in particolare parti del nucleo cellulare. Le cellule sensibilizzate dei linfociti B del corpo ora produrranno anticorpi contro queste proteine legate al nucleare. Questi anticorpi si raggruppano in complessi anticorpo-proteici che si attaccano alle superfici e danneggiano i vasi sanguigni nelle aree critiche del corpo, come i glomeruli del rene; questi attacchi anticorpali sono la causa del LES.

I ricercatori stanno ora identificando i singoli geni, le proteine che producono e il loro ruolo nel sistema immunitario. Ogni proteina è un anello della catena autoimmune, e i ricercatori stanno cercando di trovare farmaci per rompere ciascuno di questi collegamenti.

Il LES è una malattia infiammatoria cronica ritenuta una risposta di ipersensibilità di tipo III con potenziale coinvolgimento di tipo II.

La pigmentazione acrale reticolare e stellata deve essere considerata una possibile manifestazione di SLE e titoli elevati di anticorpi anti-cardiolipina o una conseguenza della terapia.

Anomalie nella segnalazione della morte cellulare

• L’apoptosi è aumentata nei monociti e nei cheratinociti
• L’espressione del ligando FAS da parte delle cellule B e delle cellule T è aumentata
• Ci sono correlazioni tra i tassi apoptotici dei linfociti e l’attività della malattia.
• La necrosi è aumentata nei linfociti T.

Macrofagi corporei tingibili (TBMs) – grandi cellule fagocitiche nei centri germinali dei linfonodi secondari– esprimono la proteina CD68. Queste cellule normalmente inghiottono le cellule B che hanno subito apoptosi dopo ipermutazione somatica. In alcune persone con LES, significativamente meno TBMs può essere trovato, e queste cellule raramente contengono materiale da cellule B apoptotiche. Inoltre, nuclei apoptotici non testati possono essere trovati al di fuori di TBMs. Questo materiale può presentare una minaccia per la tollerabilità delle cellule B e delle cellule T. Le cellule dendritiche nel centro germinale possono endocitizzare tale materiale antigenico e presentarlo alle cellule T, attivandole. Inoltre, la cromatina e i nuclei apoptotici possono attaccarsi alle superfici delle cellule dendritiche follicolari e rendere questo materiale disponibile per l’attivazione di altre cellule B che possono aver acquisito casualmente l’auto-specificità attraverso l’ipermutazione somatica. La necrosi, una forma proinfiammatoria di morte cellulare, è aumentata nei linfociti T, a causa della disfunzione mitocondriale, dello stress ossidativo e dell’esaurimento dell’ATP.

Deficit di clearance

La clearance alterata delle cellule morenti è una potenziale via per lo sviluppo di questa malattia autoimmune sistemica. Ciò include l’attività fagocitica carente e le componenti scarse del siero oltre ad apoptosi aumentata.

I monociti isolati dal sangue intero di persone con LES mostrano una ridotta espressione delle molecole di superficie CD44 coinvolte nell’assorbimento delle cellule apoptotiche. La maggior parte dei monociti e dei macrofagi corporei tingibili (TBMs), che si trovano nei centri germinali dei linfonodi, mostrano addirittura una morfologia decisamente diversa; sono più piccoli o scarsi e muoiono prima. I componenti del siero come i fattori del complemento, la proteina C-reattiva e alcune glicoproteine sono, inoltre, decisamente importanti per una fagocitosi efficace. Con SLE, questi componenti sono spesso mancanti, diminuiti o inefficienti.

Recenti ricerche hanno trovato un’associazione tra alcune persone con lupus (specialmente quelle con nefrite lupica) e una compromissione nella degradazione delle trappole extracellulari dei neutrofili (reti). Questi erano dovuti a fattori inibitori della desossiribonucleasi I (DNAse1), o fattori protettivi netti nel siero delle persone, piuttosto che anomalie nel DNAse1 stesso. Le mutazioni di DNAse1 in lupus finora sono state trovate soltanto in alcune coorti giapponesi.

La clearance delle prime cellule apoptotiche è una funzione importante negli organismi multicellulari. Porta ad una progressione del processo di apoptosi e infine alla necrosi secondaria delle cellule se questa capacità viene disturbata. Le cellule necrotiche rilasciano frammenti nucleari come potenziali autoantigeni, così come segnali di pericolo interni, inducendo la maturazione delle cellule dendritiche (DCS), poiché hanno perso l’integrità delle loro membrane. L’aumento dell’aspetto delle cellule apoptotiche simula anche la clearance inefficiente. Ciò porta alla maturazione di DCS e anche alla presentazione di antigeni intracellulari di cellule necrotiche tardive apoptotiche o secondarie, tramite molecole MHC. L’autoimmunità può risultare dall’esposizione estesa agli autoantigeni nucleari e intracellulari derivati da cellule necrotiche tardive apoptotiche e secondarie. La tolleranza delle cellule B e delle cellule T per le cellule apoptotiche viene abrogata e i linfociti vengono attivati da questi autoantigeni; viene avviata l’infiammazione e la produzione di autoanticorpi da parte delle plasmacellule. Una carenza di clearance cutanea per le cellule apoptotiche è stata osservata anche nelle persone con lupus eritematoso cutaneo (CLE).

Accumulo nei centri germinali

In condizioni di salute, i linfociti apoptotici vengono rimossi nei centri germinali (GC) da fagociti specializzati, i macrofagi tingibili del corpo (TBM), motivo per cui non è possibile vedere alcun materiale apoptotico libero e potenziale autoantigenico. In alcune persone con LES, l’accumulo di detriti apoptotici può essere osservato in GC a causa di una clearance inefficace delle cellule apoptotiche. Nelle immediate vicinanze della TBM, le cellule dendritiche follicolari (FDC) sono localizzate in GC, che attaccano il materiale antigenico alla loro superficie e, a differenza della DC derivata dal midollo osseo, non lo assorbono né lo presentano attraverso importanti molecole complesse di istocompatibilità.

Le cellule B autoreattive possono emergere accidentalmente durante l’ipermutazione somatica e migrare nella zona di luce centrale germinale. Le cellule B autoreattive, maturate casualmente, normalmente non ricevono segnali di sopravvivenza dall’antigene piantato sulle cellule dendritiche follicolari e periscono per apoptosi. In caso di carenza di clearance, i detriti nucleari apoptotici si accumulano nella zona chiara di GC e si attaccano all’FDC. Questo serve come segnale di sopravvivenza del centro germinale per le cellule B autoreattive. Dopo la migrazione nella zona del mantello, le cellule B autoreattive richiedono ulteriori segnali di sopravvivenza da cellule T helper autoreattive, che promuovono la maturazione delle plasmacellule che producono autoanticorpi e delle cellule di memoria B. In presenza di cellule T autoreattive, una malattia autoimmune cronica può essere la conseguenza.

Autoimmunità anti-nRNP

Gli autoanticorpi verso nRNP A e nRNP C hanno inizialmente mirato a motivi di sequenza limitati e ricchi di prolina. Il legame anticorpale si è successivamente diffuso ad altri epitopi. La somiglianza e la cross-reattività tra gli obiettivi iniziali degli autoanticorpi proteici nRNP e Sm identifica una probabile comunanza nella causa e un punto focale per la diffusione dell’epitopo intermolecolare.

Altri

L’espressione elevata di HMGB1 è stata trovata nei sieri di persone e topi con lupus eritematoso sistemico, high mobility group box 1 (HMGB1) è una proteina nucleare che partecipa all’architettura della cromatina e alla regolazione trascrizionale. Recentemente, vi è una crescente evidenza HMGB1 contribuisce alla patogenesi delle malattie infiammatorie e autoimmuni croniche a causa delle sue proprietà proinfiammatorie e immunostimolanti.

Diagnosi

Test di laboratorio

Test di anticorpi antinucleari (ANA) e antigene nucleare antiestrattabile (anti-EN) costituiscono il pilastro dei test sierologici per SLE.

Diverse tecniche sono utilizzate per rilevare ANAs. Clinicamente il metodo più utilizzato è l’immunofluorescenza indiretta (IF). Il modello di fluorescenza suggerisce il tipo di anticorpo presente nel siero della gente. L’immunofluorescenza diretta può rilevare depositi di immunoglobuline e proteine del complemento nella pelle delle persone. Quando la pelle non esposta al sole viene testata, un IF diretto positivo (il cosiddetto lupus band test) è una prova di lupus eritematoso sistemico.

Lo screening ANA produce risultati positivi in molti disturbi del tessuto connettivo e altre malattie autoimmuni e può verificarsi in individui normali.

I sottotipi di anticorpi antinucleari includono anticorpi LSm (anti-Smith) e anti-DNA a doppio filamento (dsDNA) (che sono legati al LES) e anticorpi anti-istoni (che sono legati al lupus indotto da farmaci). Gli anticorpi anti-dsDNA sono altamente specifici per SLE; sono presenti nel 70% dei casi,mentre compaiono solo nello 0,5% delle persone senza LES. Anche i titoli anticorpali anti-dsDNA tendono a riflettere l’attività della malattia, sebbene non in tutti i casi. Altri ANA che possono verificarsi nelle persone con LES sono anti-U1 RNP (che appare anche nella sclerosi sistemica e nella malattia del tessuto connettivo misto), SS-A (o anti-Ro) e SS-B (o anti-La; entrambi i quali sono più comuni nella sindrome di Sjögren). SS – A e SS-B conferiscono un rischio specifico per il blocco della conduzione cardiaca nel lupus neonatale.

Altri test eseguiti di routine in sospetta LES sono i livelli del sistema del complemento (bassi livelli suggeriscono il consumo da parte del sistema immunitario), elettroliti e funzionalità renale (disturbato se il rene è coinvolto), enzimi epatici e emocromo completo.

Il test delle cellule del lupus eritematoso (LE) è stato comunemente usato per la diagnosi, ma non viene più utilizzato perché le cellule LE si trovano solo nel 50-75% dei casi di LES e si trovano anche in alcune persone con artrite reumatoide, sclerodermia e sensibilità ai farmaci. Per questo motivo, il test delle cellule LE viene ora eseguito solo raramente ed è per lo più di importanza storica.

Criteri diagnostici

Alcuni medici fanno una diagnosi sulla base dei criteri di classificazione dell’American College of Rheumatology (ACR). I criteri, tuttavia, sono stati stabiliti principalmente per l’uso nella ricerca scientifica, incluso l’uso in studi randomizzati controllati che richiedono livelli di confidenza più elevati, quindi molte persone con LES potrebbero non superare i criteri completi.

Criteri

L’American College of Rheumatology (ACR) ha stabilito undici criteri nel 1982, che sono stati rivisti nel 1997 come strumento di classificazione per rendere operativa la definizione di LES negli studi clinici. Non erano destinati ad essere utilizzati per diagnosticare gli individui e non fanno bene in quella capacità. Allo scopo di identificare le persone per gli studi clinici, una persona ha SLE se qualsiasi 4 su 11 sintomi sono presenti contemporaneamente o in serie in due occasioni separate. Utile mnemonico per ricordare i risultati diagnostici o sintomi di LES è il SAPONE CERVELLO MD (S=sierosite, O=orale, ulcere, A=artrite, P=fotosensibilità, fibrosi polmonare, B=cellule del sangue, R=renale, Raynauds, A=ANA, I=immunologici (anti-Sm, anti-dsDNA), N=neuropsych, M=rash malare, D=rash discoide), tuttavia, non in ordine di importanza diagnostica.

1. Eruzione malare (eruzione cutanea sulle guance); sensibilità = 57%; specificità = 96%.
2. Eruzione discoide (macchie rosse e squamose sulla pelle che causano cicatrici); sensibilità = 18%; specificità = 99%.
3. Serosite: Pleurite (infiammazione della membrana intorno ai polmoni) o pericardite (infiammazione della membrana intorno al cuore); sensibilità = 56%; specificità = 86% (pleurico è più sensibile; cardiaco è più specifico).
4. Ulcere orali (include ulcere orali o nasofaringee); sensibilità = 27%; specificità = 96%.
5. Artrite: artrite non erosiva di due o più articolazioni periferiche, con tenerezza, gonfiore o versamento; sensibilità = 86%; specificità = 37%.
6. Fotosensibilità (esposizione alla luce ultravioletta provoca eruzioni cutanee, o altri sintomi di flareups SLE); sensibilità = 43%; specificità = 96%.
7. Sangue—ematologiche disturbo—emolitica anemia (basso numero di globuli rossi), leucopenia (globuli bianchi<4000/µl) lymphocytopenia (<1500/µl) o bassa conta piastrinica (<100000/µl) in assenza di offendere droga; sensibilità = 59%; specificità = 89%. Si osserva anche ipocomplementemia, dovuta al consumo di C3 e C4 da infiammazione indotta da immunocomplementemia o alla carenza di complemento congenito, che può predisporre a SLE.
8. Disturbo renale: Più di 0.5 g al giorno proteinuria o calchi urinari cellulari osservati nelle urine al microscopio; sensibilità = 51%; specificità = 94%.
9. Test anticorpale antinucleare positivo; sensibilità = 99%; specificità = 49%.
10. Disturbo immunologico: positivo anti-Smith, DNA anti-ds, anticorpi antifosfolipidi e / o test sierologici falsi positivi per la sifilide; sensibilità = 85%; specificità = 93%. Presenza di DNA anti-ss nel 70% dei casi (anche se positivo con malattia reumatica e persone sane). Disturbo neurologico: convulsioni o psicosi; sensibilità = 20%; specificità = 98%.

diverso i criteri ACR, le persone con lupus può anche avere:

• la febbre (oltre i 100 °F/ 37,7 °C)
• estrema fatica
• la perdita di capelli
• dita diventando bianche e/o blu quando è freddo (fenomeno di Raynaud)

Criteri per la diagnosi individuali

Alcune persone, specialmente quelle con sindrome da anticorpi antifosfolipidi, può avere SLE senza quattro dei criteri di cui sopra, e anche LES può presentare con caratteristiche diverse da quelle elencate nei criteri.

Il partizionamento ricorsivo è stato utilizzato per identificare criteri più parsimoniosi. Questa analisi ha presentato due alberi di classificazione diagnostica:

1. Albero di classificazione più semplice: SLE viene diagnosticato se una persona ha un disturbo immunologico (anticorpo anti-DNA, anticorpo anti-Smith, test di sifilide falsi positivi o cellule LE) o eruzione malare. Ha sensibilità = 92% e specificità = 92%.
2. Albero di classificazione completo: utilizza 6 criteri. Ha sensibilità = 97% e specificità = 95%.

Sono stati suggeriti altri criteri alternativi, ad esempio i criteri “alternativi” del St. Thomas’ Hospital nel 1998.

Trattamento

Il trattamento del LES comporta la prevenzione dei flare e la riduzione della loro gravità e durata quando si verificano.

Il trattamento può includere corticosteroidi e farmaci antimalarici. Alcuni tipi di nefrite lupica come la glomerulonefrite proliferativa diffusa richiedono attacchi di farmaci citotossici. Questi farmaci includono ciclofosfamide e acido micofenolico.

L’idrossiclorochina (HCQ) è stata approvata dalla FDA per il lupus nel 1955. Alcuni farmaci approvati per altre malattie sono utilizzati per SLE ‘off-label’. Nel novembre 2010, un gruppo consultivo della FDA ha raccomandato di approvare belimumab (Benlysta) come trattamento per il dolore e le fiammate comuni nel lupus. Il farmaco è stato approvato dalla FDA nel marzo 2011.

Farmaci

A causa della varietà di sintomi e del coinvolgimento del sistema di organi con SLE, la sua gravità in un individuo deve essere valutata per trattare con successo SLE. La malattia lieve o rimessa può, a volte, essere lasciata in modo sicuro non trattata. Se necessario, possono essere utilizzati farmaci antinfiammatori non steroidei e antimalarici. Farmaci come prednisone, acido micofenolico e tacrolimus sono stati utilizzati in passato.

Farmaci antireumatici modificanti la malattia

I farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARDs) sono usati preventivamente per ridurre l’incidenza di razzi, il processo della malattia e ridurre la necessità di uso di steroidi; quando si verificano razzi, vengono trattati con corticosteroidi. DMARD comunemente in uso sono antimalarici come idrossiclorochina e immunosoppressori (ad esempio metotrexato e azatioprina). L’idrossiclorochina è un antimalarico approvato dalla FDA utilizzato per manifestazioni costituzionali, cutanee e articolari. L’idrossiclorochina ha relativamente pochi effetti collaterali e ci sono prove che migliora la sopravvivenza tra le persone che hanno SLE.

La ciclofosfamide viene utilizzata per gravi glomerulonefrite o altre complicanze dannose per l’organo. L’acido micofenolico è anche usato per il trattamento della nefrite lupica, ma non è approvato dalla FDA per questa indicazione e la FDA sta studiando rapporti che possono essere associati a difetti alla nascita quando utilizzati da donne in gravidanza.

Farmaci immunosoppressori

Nei casi più gravi, i farmaci che modulano il sistema immunitario (principalmente corticosteroidi e immunosoppressori) vengono utilizzati per controllare la malattia e prevenire il ripetersi dei sintomi (noti come razzi). A seconda del dosaggio, le persone che richiedono steroidi possono sviluppare la sindrome di Cushing, i cui sintomi possono includere obesità, viso tondo gonfio, diabete mellito, aumento dell’appetito, difficoltà a dormire e osteoporosi. Questi possono diminuire se e quando il grande dosaggio iniziale è ridotto, ma l’uso a lungo termine anche di basse dosi può causare pressione sanguigna elevata e cataratta.

Numerosi nuovi farmaci immunosoppressivi sono attivamente testati per SLE. Piuttosto che sopprimere il sistema immunitario in modo non specifico, come fanno i corticosteroidi, mirano alle risposte delle singole cellule immunitarie. Alcuni di questi farmaci sono già approvati dalla FDA per il trattamento dell’artrite reumatoide.

Analgesia

Poiché una grande percentuale di persone con LES ha quantità variabili di dolore cronico, possono essere usati antidolorifici più forti se i farmaci da banco (principalmente FANS) non forniscono un sollievo efficace. Fans potenti come indometacina e diclofenac sono relativamente controindicati per le persone con LES perché aumentano il rischio di insufficienza renale e insufficienza cardiaca.

Il dolore è tipicamente trattato con oppioidi, variando in potenza in base alla gravità dei sintomi. Quando gli oppioidi vengono utilizzati per periodi prolungati, possono verificarsi tolleranza ai farmaci, dipendenza chimica e dipendenza. La dipendenza da oppiacei non è in genere una preoccupazione,poiché la condizione non è probabile che scompaia completamente. Pertanto, il trattamento permanente con oppioidi è abbastanza comune per i sintomi del dolore cronico, accompagnato da titolazione periodica tipica di qualsiasi regime oppioide a lungo termine.

Immunoglobuline per via endovenosa (IVIGs)

Le immunoglobuline per via endovenosa possono essere utilizzate per controllare il LES con coinvolgimento di organi o vasculite. Si ritiene che riducano la produzione di anticorpi o promuovano la clearance dei complessi immunitari dal corpo, anche se il loro meccanismo d’azione non è ben compreso.

A differenza degli immunosoppressori e dei corticosteroidi, gli IVIG non sopprimono il sistema immunitario, quindi c’è meno rischio di infezioni gravi con questi farmaci.

Cambiamenti nello stile di vita

Evitare la luce solare è il cambiamento principale nello stile di vita delle persone con LES, poiché la luce solare è nota per esacerbare la malattia, così come l’effetto debilitante dell’affaticamento intenso. Questi due problemi possono portare a persone diventando housebound per lunghi periodi di tempo. I farmaci non correlati al LES devono essere prescritti solo quando noti per non esacerbare la malattia. L’esposizione professionale a silice, pesticidi e mercurio può anche peggiorare la malattia.

Trapianto di rene

I trapianti di rene sono il trattamento di scelta per la malattia renale allo stadio terminale, che è una delle complicanze della nefrite lupica, ma la ricorrenza della malattia completa è comune fino al 30% delle persone.

Sindrome antifosfolipidica

La sindrome antifosfolipidica è anche correlata all’insorgenza dei sintomi del lupus neurale nel cervello. In questa forma della malattia la causa è molto diversa dal lupus: trombosi (coaguli di sangue o “sangue appiccicoso”) si formano nei vasi sanguigni, che si rivelano fatali se si muovono all’interno del flusso sanguigno. Se le trombosi migrano al cervello, possono potenzialmente causare un ictus bloccando l’afflusso di sangue al cervello.

Se questo disturbo è sospettato nelle persone, le scansioni cerebrali sono solitamente necessarie per la diagnosi precoce. Queste scansioni possono mostrare aree localizzate del cervello in cui l’apporto di sangue non è stato adeguato. Il piano di trattamento per queste persone richiede anticoagulazione. Spesso, l’aspirina a basso dosaggio è prescritta per questo scopo, anche se per i casi che coinvolgono anticoagulanti trombosi come warfarin sono usati.

Gestione della gravidanza

Mentre la maggior parte dei bambini nati da madri con LES sono sani, le madri incinte con LES devono rimanere sotto assistenza medica fino al parto. Il lupus neonatale è raro, ma l’identificazione delle madri a più alto rischio di complicanze consente un trattamento tempestivo prima o dopo la nascita. Inoltre, il LES può divampare durante la gravidanza e un trattamento adeguato può mantenere la salute della madre più a lungo. Le donne incinte e note per avere anticorpi anti-Ro (SSA) o anti-La (SSB) hanno spesso ecocardiogrammi durante la 16a e la 30a settimana di gravidanza per monitorare la salute del cuore e della vascolarizzazione circostante.

La contraccezione e altre forme affidabili di prevenzione della gravidanza sono consigliate di routine per le donne con LES, poiché la gravidanza durante la malattia attiva è risultata dannosa. La nefrite lupica era la manifestazione più comune.

Prognosi

Nessuna cura è disponibile per SLE ma ci sono molti trattamenti per la malattia.

Nel 1950, la maggior parte delle persone con diagnosi di LES vissuto meno di cinque anni. Oggi, oltre il 90% sopravvive per più di dieci anni e molti vivono in modo relativamente asintomatico. 80-90% può aspettarsi di vivere una vita normale.

La prognosi è in genere peggiore per uomini e bambini rispetto alle donne; tuttavia, se i sintomi sono presenti dopo i 60 anni, la malattia tende a seguire un decorso più benigno. La mortalità precoce, entro 5 anni, è dovuta a insufficienza d’organo o infezioni travolgenti, entrambe le quali possono essere alterate dalla diagnosi precoce e dal trattamento. Il rischio di mortalità è quintuplicato rispetto alla popolazione normale nelle ultime fasi, che può essere attribuita a malattie cardiovascolari da aterosclerosi accelerata, la principale causa di morte per le persone con LES.

Per ridurre il potenziale di problemi cardiovascolari, l’ipertensione e il colesterolo alto devono essere prevenuti o trattati in modo aggressivo. Gli steroidi dovrebbero essere usati alla dose più bassa per il periodo più breve possibile e altri farmaci che possono ridurre i sintomi dovrebbero essere usati quando possibile.

Alta creatinina sierica, ipertensione, sindrome nefrosica, anemia e bassa albumina nel sangue sono fattori prognostici poveri.

L’ANA è il test di screening più sensibile per la valutazione, mentre l’anti-Sm (anti-Smith) è il più specifico. L’anticorpo dsDNA (DNA a doppio filamento) è anche abbastanza specifico e spesso fluttua con l’attività della malattia; come tale, il titolo dsDNA è talvolta utile per monitorare i razzi di malattia o la risposta al trattamento.

Epidemiologia

Il tasso di LES varia considerevolmente tra paesi, etnia, sesso e cambiamenti nel tempo. Negli Stati Uniti, una stima del tasso di LES è 53 per 100.000; altre stime vanno da 322.000 a oltre 1 milione. Nel Nord Europa il tasso è di circa 40 ogni 100.000 persone. Il LES si verifica più frequentemente e con maggiore gravità tra quelli di discendenza non europea. Tale tasso è stato trovato per essere alto come 159 per 100.000 tra quelli di origine afro-caraibica.

Mentre l’insorgenza e la persistenza del LES possono mostrare disparità tra i sessi, anche lo stato socioeconomico gioca un ruolo importante. Le donne con LES e di stato socioeconomico inferiore hanno dimostrato di avere punteggi più alti di depressione, indice di massa corporea più elevato e un accesso più limitato alle cure mediche rispetto alle donne di stati socioeconomici più elevati con la malattia. Le persone con LES avevano più punteggi di ansia e depressione auto-segnalati se provenivano da uno stato socioeconomico inferiore.

La prevalenza globale di LES è di circa 20-70 / 100.000 persone. La distribuzione per età di SLE varia da età 2-80+. Nelle femmine, il tasso è più alto tra 45-64 anni di età. Il tasso complessivo più basso esiste in Islanda e Giappone. I tassi più alti esistono negli Stati Uniti e in Francia. Tuttavia, non vi sono prove sufficienti per concludere che il LES sia meno comune in alcuni paesi rispetto ad altri, poiché vi è una significativa variabilità ambientale in questi paesi. Ad esempio, diversi paesi ricevono diversi livelli di luce solare e l’esposizione ai raggi UV influisce sui sintomi dermatologici del LES. Alcuni studi ipotizzano che esista una connessione genetica tra razza e lupus che influisce sulla prevalenza della malattia. Se questo è vero, la composizione razziale dei paesi influenza la malattia e causerà l’incidenza in un paese a cambiare come cambia la composizione razziale. Per capire se questo è vero, i paesi con popolazioni in gran parte omogenee e razzialmente stabili dovrebbero essere studiati per comprendere meglio l’incidenza.

I tassi di malattia sono il lavoro in via di sviluppo non è chiaro.

Etnia

Ci sono asserzioni che la razza influenza il tasso di SLE. Tuttavia, una revisione del 2010 di studi che correlano razza e LES ha identificato diverse fonti di errore sistematico e metodologico, indicando che la connessione tra razza e LES potrebbe essere spuria. Ad esempio, gli studi dimostrano che il supporto sociale è un fattore modulante che previene i danni correlati al LES e mantiene la funzionalità fisiologica. Non sono stati condotti studi per determinare se persone di diversa provenienza razziale ricevono diversi livelli di sostegno sociale. Se c’è una differenza, questo potrebbe fungere da variabile confondente negli studi che correlano razza e SLE. Un altro avvertimento da notare quando si esaminano gli studi sul LES è che i sintomi sono spesso auto-segnalati. Questo processo introduce ulteriori fonti di errore metodologico. Gli studi hanno dimostrato che i dati auto-riportati sono influenzati da più che dall’esperienza dei pazienti con la malattia: il supporto sociale, il livello di impotenza e i comportamenti anormali legati alla malattia sono anche fattori in un’autovalutazione. Inoltre, altri fattori come il grado di sostegno sociale che una persona riceve, lo stato socioeconomico, l’assicurazione sanitaria e l’accesso alle cure possono contribuire alla progressione della malattia di un individuo. È importante notare che le differenze razziali nella progressione del lupus non sono state trovate negli studi che controllano lo stato socioeconomico dei partecipanti. Gli studi che controllano per il SES dei suoi partecipanti hanno scoperto che le persone non bianche hanno un esordio della malattia più brusco rispetto ai bianchi e che la loro malattia progredisce più rapidamente. I pazienti non bianchi riportano spesso più sintomi ematologici, sierosi, neurologici e renali. Tuttavia, la gravità dei sintomi e la mortalità sono entrambi simili nei pazienti bianchi e non bianchi. Gli studi che riportano diversi tassi di progressione della malattia nella fase avanzata del LES riflettono molto probabilmente le differenze nello stato socioeconomico e nel corrispondente accesso alle cure. Le persone che ricevono cure mediche spesso hanno accumulato meno danni legati alla malattia e hanno meno probabilità di essere al di sotto della soglia di povertà.

Sesso

SLE, come molte malattie autoimmuni, colpisce le femmine più frequentemente rispetto ai maschi, ad un tasso di quasi 9 a 1. Il cromosoma X porta geni correlati immunologici, che possono mutare e contribuire all’insorgenza del LES. Il cromosoma Y non ha mutazioni identificate associate a malattie autoimmuni.

I meccanismi ormonali potrebbero spiegare l’aumento dell’incidenza di LES nelle donne. L’inizio di SLE ha potuto essere attribuito all’idrossilazione elevata di estrogeno ed ai livelli anormalmente diminuiti di androgeni in femmine. Inoltre, le differenze nella segnalazione del GnRH hanno anche dimostrato di contribuire all’insorgenza del LES. Mentre le femmine hanno maggiori probabilità di recidiva rispetto ai maschi, l’intensità di queste ricadute è la stessa per entrambi i sessi.

Oltre ai meccanismi ormonali, specifiche influenze genetiche trovate sul cromosoma X possono anche contribuire allo sviluppo del LES. Gli studi indicano che il cromosoma X può determinare i livelli di ormoni sessuali. Uno studio ha dimostrato un’associazione tra la sindrome di Klinefelter e SLE. I maschi di XXY con SLE hanno una traslocazione anormale di X-Y con conseguente triplicazione parziale della regione del gene PAR1.

Variazione del tasso di malattia

Il tasso di LES negli Stati Uniti è aumentato da 1,0 nel 1955 a 7,6 nel 1974. Non è noto se l’aumento sia dovuto a una migliore diagnosi o all’aumento della frequenza della malattia.

Storia

La storia di SLE può essere divisa in tre periodi: classico, neoclassico e moderno. In ogni periodo, la ricerca e la documentazione avanzata la comprensione e la diagnosi di SLE, che porta alla sua classificazione come una malattia autoimmune nel 1851, e per le varie opzioni diagnostiche e trattamenti ora disponibili per le persone con SLE. I progressi compiuti dalla scienza medica nella diagnosi e nel trattamento del LES hanno notevolmente migliorato l’aspettativa di vita di una persona con diagnosi di LES.

Etimologia

Ci sono diverse spiegazioni azzardate per il termine lupus eritematoso. Lupus è latino per “lupo”, e ” erythro “deriva da” ερυθρός”, greco per ” rosso.”Tutte le spiegazioni hanno origine dall’eruzione malare rossastra a forma di farfalla che la malattia presenta classicamente sul naso e sulle guance.

1. In vari resoconti, alcuni medici pensavano che l’eruzione assomigliasse al modello di pelliccia sul viso di un lupo. Più probabile è che esso deriva dalla somiglianza con la distribuzione di lupus vulgaris o cronico facciale la tubercolosi in cui le lesioni sono incomplete e perforato e si dice per assomigliare il morso di un lupo
2. un Altro account sostiene che il termine “lupus” non è venuto direttamente dal latino, ma dal termine francese stile della maschera che le donne riferito indossava per nascondere l’eruzione cutanea sul viso. La maschera è chiamata “loup”, francese per ” lupo.”

Periodo classico

Il periodo classico iniziò quando la malattia fu riconosciuta per la prima volta nel Medioevo. Il termine lupus è attribuito al medico italiano del 12 ° secolo Rogerius, che lo usava per descrivere piaghe ulcerative sulle gambe delle persone. Non esisteva alcun trattamento formale per la malattia e le risorse disponibili per i medici per aiutare le persone erano limitate.

Periodo neoclassico

Il periodo neoclassico iniziò nel 1851 quando la malattia della pelle ora nota come lupus eritematoso discoide fu documentata dal medico francese Pierre Cazenave. Cazenave chiamato il lupus malattia e ha aggiunto la parola eritematoso per distinguere questa malattia da altre malattie che hanno colpito la pelle tranne che erano infettive. Cazenave ha osservato la malattia in diverse persone e ha fatto note molto dettagliate per aiutare gli altri nella sua diagnosi. È stato uno dei primi a documentare che il lupus ha colpito gli adulti dall’adolescenza ai primi anni Trenta e che l’eruzione facciale è la sua caratteristica più distintiva.

La ricerca e la documentazione della malattia continuarono nel periodo neoclassico con il lavoro di Ferdinand von Hebra e di suo genero, Moritz Kaposi. Hanno documentato gli effetti fisici del lupus e alcune intuizioni sulla possibilità che la malattia causasse traumi interni. von Hebra ha osservato che i sintomi del lupus potrebbero durare molti anni e che la malattia potrebbe andare “dormiente” dopo anni di attività aggressiva e poi riapparire con i sintomi seguendo lo stesso schema generale. Queste osservazioni hanno portato Hebra a termine lupus una malattia cronica nel 1872.

Kaposi ha osservato che il lupus assumeva due forme: le lesioni cutanee (ora note come lupus discoide) e una forma più aggravata che colpiva non solo la pelle ma causava anche febbre, artrite e altri disturbi sistemici nelle persone. Quest’ultimo presentava anche un’eruzione confinata al viso, che appariva sulle guance e attraverso il ponte del naso; lo chiamava “eruzione della farfalla”. Kaposi ha anche osservato che quei pazienti che hanno sviluppato il” rash farfalla ” (o rash malare) spesso erano afflitti da un’altra malattia come la tubercolosi o l’anemia che spesso ha causato la morte. Kaposi è stata una delle prime persone a riconoscere quello che ora viene definito lupus eritematoso sistemico nella sua documentazione della natura remittente e recidivante della malattia e del rapporto tra pelle e manifestazioni sistemiche durante l’attività della malattia.

La ricerca del 19 ° secolo sul lupus continuò con il lavoro di Sir William Osler che, nel 1895, pubblicò il primo dei suoi tre articoli sulle complicanze interne dell’eritema exudativum multiforme. Non tutti i casi di pazienti nel suo documento avevano SLE, ma il lavoro di Osler ha ampliato la conoscenza delle malattie sistemiche e documentato complicazioni viscerali estese e critiche per diverse malattie tra cui il lupus. Notando che molte persone con lupus avevano una malattia che non solo colpiva la pelle ma anche molti altri organi del corpo, Osler aggiunse la parola “sistemica” al termine lupus eritematoso per distinguere questo tipo di malattia dal lupus eritematoso discoide. Il secondo documento di Osler ha osservato che il ripetersi è una caratteristica speciale della malattia e che gli attacchi possono essere sostenuti per mesi o addirittura anni. Ulteriori studi sulla malattia portarono a un terzo documento, pubblicato nel 1903, che documentava afflizioni come l’artrite, la polmonite, l’incapacità di formare idee coerenti, il delirio e il danno al sistema nervoso centrale come tutti i pazienti con diagnosi di LES.

Periodo moderno

Il periodo moderno, a partire dal 1920, ha visto importanti sviluppi nella ricerca sulla causa e sul trattamento del lupus discoide e sistemico. La ricerca condotta negli anni ’20 e’ 30 ha portato alle prime descrizioni patologiche dettagliate del lupus e ha dimostrato come la malattia colpisse il rene, il cuore e il tessuto polmonare. Un importante passo avanti fu fatto nel 1948 con la scoperta della cellula LE (la cellula del lupus eritematoso—un termine improprio, come si verifica anche con altre malattie). Scoperto da un team di ricercatori della Mayo Clinic, hanno scoperto che i globuli bianchi contenevano il nucleo di un’altra cellula che stava spingendo contro il nucleo proprio della cellula del bianco. Notando che il nucleo invasore è stato rivestito con anti-corpo che ha permesso di essere ingerito da una cellula fagocitaria o scavenger, hanno chiamato l’anticorpo che fa sì che una cellula ingerisca un’altra il fattore LE e la cellula a due nuclei risulta la cellula LE. La cellula LE, è stato determinato, era una parte di un anticorpo anti-nucleare (ANA) reazione; il corpo produce anticorpi contro il proprio tessuto. Questa scoperta ha portato a uno dei primi test definitivi per il lupus poiché le cellule LE si trovano in circa il 60% di tutte le persone con diagnosi di lupus. Il test delle cellule LE viene raramente eseguito come test definitivo del lupus oggi poiché le cellule LE non si verificano sempre nelle persone con LES e possono verificarsi in individui con altre malattie autoimmuni. La loro presenza può essere utile per stabilire una diagnosi, ma non indica più una diagnosi SLE definitiva.

La scoperta della cellula LE ha portato a ulteriori ricerche e questo ha portato a test più definitivi per il lupus. Basandosi sulla consapevolezza che quelli con LES avevano auto-anticorpi che si sarebbero attaccati ai nuclei delle cellule normali, causando il sistema immunitario a inviare globuli bianchi per combattere questi “invasori”, è stato sviluppato un test per cercare l’anticorpo anti-nucleare (ANA) piuttosto che la cellula LE specificamente. Questo test ANA è stato più facile da eseguire e ha portato non solo a una diagnosi definitiva per il lupus, ma anche molte altre malattie correlate. Questa scoperta ha portato allo sviluppo di quelle che ora sono conosciute come malattie autoimmuni.

Per garantire che la persona abbia il lupus e non un’altra malattia autoimmune, l’American College of Rheumatology (ACR) ha stabilito un elenco di criteri clinici e immunologici che, in qualsiasi combinazione, indicano SLE. I criteri includono sintomi che la persona può identificare (ad esempio dolore) e cose che un medico può rilevare in un esame fisico e attraverso i risultati dei test di laboratorio. L’elenco è stato originariamente compilato nel 1971, inizialmente rivisto nel 1982 e ulteriormente rivisto e migliorato nel 2009.

Gli storici medici hanno teorizzato che le persone con porfiria (una malattia che condivide molti sintomi con LES) hanno generato storie folcloristiche di vampiri e lupi mannari, a causa della fotosensibilità, delle cicatrici, della crescita dei capelli e della porfirina dei denti macchiati di rosso-brunastro nelle forme recessive gravi di porfiria (o combinazioni del disturbo, noto come porfiria eterozigote doppia, omozigote o composta).

Il farmaco utile per la malattia è stato trovato per la prima volta nel 1894, quando il chinino è stato segnalato per la prima volta come terapia efficace. Quattro anni dopo, l’uso di salicilati (ad es. aspirina) in combinazione con il chinino è stato notato per essere di beneficio ancora maggiore. Questo è stato il miglior trattamento disponibile fino alla metà del ventesimo secolo, quando Hench ha scoperto l’efficacia dei corticosteroidi nel trattamento del LES.

Ricerca

La ricerca è orientata verso la ricerca di una possibile causa, una cura e trattamenti più efficaci per le persone con lupus.

Uno studio chiamato BLISS-76 ha testato il farmaco, belimumab, un anticorpo monoclonale completamente umano anti-BAFF (o anti-BLyS).

Casi notevoli

• Charles Kuralt, ex conduttore della CBS Sunday Morning, è morto per complicazioni da LES nel 1997.
• Donald Byrne, giocatore di scacchi americano morto per complicazioni LES nel 1976.
• Ferdinand Marcos, ex presidente filippino, è morto di complicazioni LES nel 1989.
• Flannery O’Connor, scrittore di narrativa americano che morì di complicazioni SLE nel 1964.
• Hugh Gaitskell, politico britannico morto per complicazioni LES nel 1963 all’età di 56 anni.
• Inday Ba (conosciuta anche come N’Deaye Ba), un’attrice svedese che morì per complicazioni da LES all’età di 32 anni.
• J Dilla (noto anche come Jay Dee), un produttore hip-hop e beat maker che è morto di complicazioni SLE nel 2006.
• Lauren Shuler Donner, produttore cinematografico americano.
• Lucy Vodden, ispirazione per la canzone dei Beatles Lucy In The Sky With Diamonds. Incontrando Vodden più tardi nella vita e realizzando la sua malattia, Julian Lennon ha fatto una campagna per aumentare la consapevolezza del lupus e dopo la morte di Vodden nel 2009 è stato un membro attivo della Lupus Foundation of America.

• Mercedes Scelba-Shorte, America’s Next Top Model Stagione Due runner-up e modello.
• Michael Jackson aveva sia SLE e vitiligine. Diagnosticato nel 1986 e confermato dal suo dermatologo, Arnold Klein, che ha presentato documenti legali durante le deposizioni giudiziarie.

• Michael Wayne, regista e produttore hollywoodiano, proprietario della Batjac Productions, figlio del leggendario attore John Wayne, è morto per insufficienza cardiaca causata da complicazioni del LES nel 2003.

• Pumpuang Duangjan, “Regina della musica country thailandese”
• Ray Walston, attore personaggio che è morto di complicazioni LES nel 2001 dopo una battaglia di sei anni con la malattia.
• Selena Gomez, attrice e cantante americana.
• Sophie Howard, modella glamour britannica
• Teddi King, cantante statunitense, morì di complicazioni da LES nel 1977.
• Tim Raines, ex giocatore di baseball della major league
• Toni Braxton è stato ricoverato a Los Angeles nel dicembre 2012 a causa di “problemi di salute minori” legati al Lupus.

Sulla serie

Lupus è stato rapidamente riconosciuto dai fan e dalla critica come la diagnosi differenziale più comunemente suggerita sulla serie. Vicino a casa, medico legale. – Seconda stagione DVD, i creatori della serie hanno deciso di abbracciare questo creando il supercut “It could be Lupus” contenente tutti i casi in cui è stato suggerito lupus, oltre ad essere immediatamente licenziato da House.

Tuttavia, questo è servito un dispositivo retorico molto importante sulla serie, evidenziando la relazione tra Gregory House e la persona che ha sempre suggerito lupus, Allison Cameron. Ci mostrava costantemente come House stava cercando di insegnare ai suoi compagni mentre ci ricordava quanto Cameron doveva imparare.

Certo, Cameron ha sempre suggerito il lupus perché era una specialista in immunologia. Il lupus è un perfetto esempio di una”malattia della scuola medica”. Anche se è abbastanza raro, gli studenti di medicina sono universalmente familiarità con esso quando lasciano la scuola di medicina perché è comunemente mal diagnosticata e si presenta in molti casi di studio. In immunologia, il problema diventa ancora peggiore-immunologi regolarmente sono addestrati per includere il lupus in un differenziale come, ironia della sorte, se un immunologo ha un paziente con una malattia misteriosa, il lupus è il candidato più probabile. È più comune della maggior parte delle altre gravi condizioni autoimmuni.

House, naturalmente, sta cercando di rompere Cameron da questa abitudine. Ha ricordato ai suoi compagni già nel Metodo socratico che in molti casi quando scegli il tuo specialista, scegli la tua diagnosi poiché gli specialisti raramente considerano le possibilità al di fuori della loro specialità. Inoltre, anche se il lupus è una zebra, e House spesso chiama altri medici idioti, infatti House crede che nella maggior parte dei casi i medici siano competenti per raggiungere ragionevoli disgnoses. Egli trova difficile credere che un medico sarebbe incompetente abbastanza per perdere lupus come una possibilità prima di un caso è venuto alla sua attenzione. Il suo messaggio a Cameron è anche ” pensi che tutti gli altri medici che hanno visto questo paziente per primi non abbiano considerato il lupus?”. L’idiozia, agli occhi di House, non sta allungando l’immaginazione per considerare il raro e insolito.

È finalmente lupus

Era solo una questione di tempo prima che un caso di lupus arrivasse all’attenzione di House, il mago Flynn in You Don’t Want to Know. Tuttavia, è entrato dalla porta sul retro ed è stato lo specialista di medicina sportiva Lawrence Kutner a non pensarci. Inoltre, la presentazione era atipica, senza i segni evidenti come l’eruzione malare. Inoltre, hanno colpito solo sulla diagnosi attraverso un colpo di fortuna del trattamento.

Flynn aveva subito un attacco di cuore e sanguinamento dalla bocca mentre eseguiva un trucco magico in una cabina di vetro piena d’acqua. Tuttavia, ogni test di questo cuore ha mostrato che era normale senza alcun segno di malattia cardiaca. In retrospettiva, Flynn potrebbe essere stato affetto da una riacutizzazione della sua condizione che ha colpito il suo cuore-una rara presentazione di lupus.

La trasfusione di sangue non era correlata alle condizioni di Flynn – ha sofferto di emorragia interna da un incidente di risonanza magnetica. Tuttavia, ha avuto una reazione avversa alla trasfusione perché era del tipo sbagliato. Questa casa clued nella causa – il suo sangue tipizzazione test era sbagliato perché è risultato positivo per gli anticorpi che non avrebbe dovuto.

Sfortunatamente, molto poco della medicina in questo episodio era corretta. Il critico medico Polite Dissent ha dato la medicina dell’episodio a D e ha sottolineato che quasi tutto, inclusa la spiegazione di House di errori di digitazione e reazioni trasfusionali, era sbagliato.

Altrove nel differenziale

• Ezra Powell – possibili cicatrici dei polmoni e anomalie nel midollo osseo hanno suggerito un certo tipo di condizione autoimmune. House ha messo il lupus nel differenziale a questo punto e ordina IVIG.
• Jeff Forrester-la fatica del paziente indicava una malattia sistemica e Chase suggerisce il lupus come una delle possibilità. House è d’accordo e permette un test ANA.
• Anica Jovanovich-Cameron suggerisce lupus e un paio di altre condizioni per spiegare lividi di Anica. House va con un test per la malattia di Cushing, invece, perché il lupus non spiegherebbe il sequestro.
• Fletcher Stone-Cameron suggerisce che la febbre del paziente è causata da una condizione autoimmune e menziona il lupus. Tuttavia, House pensa che un’infezione sia più probabile e ordina antibiotici e antivirali.
• Maggie Archer-Quando gli occhi del paziente iniziano a sanguinare, Kutner suggerisce il lupus insieme ad altre due possibilità. House decide su un’aspirazione del midollo osseo per ottenere maggiori informazioni sul motivo per cui le sue piastrine sono diminuite.
• Bob Palko-Foreman suggerisce il lupus per spiegare prurito e eruzione cutanea. Tuttavia, House ha anche realizzato che l’avvelenamento da metalli pesanti ha spiegato tutti i sintomi e si è rivolto ad esso come una possibilità.
• Keith Foster-Cameron ha suggerito il lupus per spiegare l’anemia. House ha permesso il test, ma l’ANA, la mancanza di sensibilità alla luce, la mancanza di un’eruzione cutanea e la mancanza di una storia familiare l’hanno esclusa.
• Megan Bradberry-Leon il bidello suggerì il lupus perché sua nonna ne soffriva. House ha effettivamente accettato e ordinato un pannello autoimmune.
• Abigail Ralphean-Quando è diventato chiaro che la malattia era sistemica, Cameron ha suggerito una condizione autoimmune come il lupus e gli steroidi raccomandati. Cuddy concordato con Wilson che gli steroidi erano troppo rischioso e ha permesso un test ANA invece.
• Lucy-La doppia visione del paziente e i problemi cardiaci hanno suggerito una condizione autoimmune e Cameron ha notato che il lupus era uno dei più comuni nei bambini di sei anni. House ha pensato che fosse una condizione autoimmune diversa e ha ordinato un ANA e steroidi.
• Lupe-Un accumulo di globuli bianchi ha suggerito una condizione autoimmune dato che Lupe non aveva febbre. Foreman ha notato che non importa quale condizione autoimmune fosse, anche il lupus, gli steroidi erano il trattamento appropriato. House era d’accordo.
• Matty-Cameron ha suggerito che i tessuti fibrosi nei suoi muscoli erano molto probabilmente il risultato di una condizione autoimmune. House ha ordinato dei test per il lupus.
• Casey Alfonso-Quando il paziente ha iniziato a correre la febbre e delerio,Taub ha notato che la velocità della sua progressione ha suggerito lupus e Ambra d’accordo perché tutti i sintomi del cervello e del corpo indicavano una malattia autoimmune. Tuttavia, Foreman ha notato che il paziente non soffriva di insufficienza renale, che di solito è il caso in cui il lupus progredisce rapidamente. Ha ordinato l ” interferone per la sclerosi multipla, ma ha permesso ai candidati di testare per il lupus. L’ANA era un debole positivo e il tasso di sed era anche indicativo di lupus, ma Foreman ha notato che i risultati del test indicavano in modo più conclusivo la SM, quindi non permetteva steroidi. Taub e Amber ignorarono Foreman e le diedero comunque degli steroidi. Anche se la febbre di Casey è scesa, ha sviluppato la paralisi.
• Roz-House suggerisce lupus per spiegare i suoi problemi cardiaci e ciò che sente è il suo stato mentale alterato. Ordina uno stress test, ma esclude la condizione.
• Cate Milton-L’infiammazione e l’insufficienza renale del paziente indicavano il lupus. Il paziente ha rifiutato di usare la sua limitata fornitura di steroidi su una supposizione, e House ha rifiutato di lasciarla andare fuori per vedere se le sue condizioni sarebbero migliorate. Incapace di eseguire un ANA, Wilson si rende conto che tutto ciò di cui hanno bisogno per fare una preparazione LE è mescolare il suo sangue con qualcosa che danneggerà le cellule del sangue, come una graffetta.
• Evan Greer-Dopo che il paziente ha subito fallimenti di organi multipli, Taub si rese conto che era una condizione autoimmune. House si rese conto che il lupus era una delle possibilità, ma non voleva perdere tempo con un’ANA. Tuttavia, il paziente ha presto sviluppato una febbre alta, che sembrava escludere il lupus.
• Jackson Smith-Tredici pensava che gli integratori di testosterone del paziente avessero scatenato una reazione autoimmune e suggerito il lupus come possibilità. House ha accettato e ordinato steroidi e progesterone.
• Jack Randall-Cameron credeva che l’eruzione cutanea sul petto del paziente indicasse una combinazione di lupus e vasculite. Tuttavia, House ha respinto la diagnosi perché il paziente non aveva un torcicollo e la vasculite avrebbe potuto presentarsi in una precedente biopsia.
• James Sidas-Taub suggerì il lupus per spiegare la paralisi del paziente, ma l’ANA del paziente era normale.
• Carnell Hall-Il team ha eseguito numerosi test per spiegare la percezione del paziente delle scosse elettriche, ma l’ANA normale ha escluso il lupus.
• Adam Kelvey-House crede che Adam potrebbe essere affetto da dolore al petto dato il fatto che stava stringendo il petto e urlando. Ordina un’ANA nel caso in cui sia lupus.
• Arlene Cuddy – Nel differenziale segreto, Taub ha suggerito che le eruzioni ricorrenti e la febbre del paziente indicavano il lupus. Kaufman, aveva già iniziato il suo prednisone perché aveva raggiunto la stessa conclusione.
• Alice Tanner-Taub nota che nel manoscritto del paziente, l’alter ego letterario del paziente soffre di dolori articolari, affaticamento, fotosensibilità e depressione. Questo indica il lupus. House non vuole diagnosticarla perché è incurabile e inevitabilmente sceglierà il suicidio piuttosto che vivere con il dolore. Tuttavia, accetta di an ANA. Quando ne parla al paziente, diventa paralizzata, il che indica un’altra condizione.
• Stevie Weathers-Quando i polmoni sono diventati scoloriti quando hanno iniziato l’immunoglobulina, il Dr. Simpson ha suggerito il lupus, che House ha immediatamente respinto.
• Nick-House credeva che il dolore articolare di Nick e la leggera febbre fossero un segno di lupus. In seguito ha trovato un rash sulla coscia di Nick e Adams ha accettato di dargli prednisone. Tuttavia, quando Nick si ruppe il braccio quando fu spinto contro un muro, si rese conto che si sbagliava.
• Drew Lemayne-House crede che la misteriosa malattia di Drew possa essere stata il lupus e chiede a Emory se Drew abbia mai avuto un’eruzione cutanea. Emory nega.
• Moira Parker – Dopo che Chase trova noduli su un’arteria, House suggerisce il lupus, ma l’ANA del paziente era normale.
• Will Westwood-Adams suggerisce il lupus per spiegare l’ipercoagulabilità del paziente. Tuttavia, House si rese conto che la malattia di Behcet era più probabile e avrebbero perso qualsiasi sintomo visivo perché il paziente era cieco.
• Emily Lawson – Quando le mani di Emily diventano blu (fenomeni Reynauds) Taub suggerisce lupus come la causa ovvia. Tuttavia, sua madre Dott. Elizabeth Lawson riteneva che l’avvelenamento da metalli pesanti fosse più probabile anche se Chase ha sottolineato che il lupus si adattava meglio ai sintomi.

Altrove nella serie

• Nella Ricerca di Giuda, scopriamo che la Casa mantiene una scorta di Vicodin in un lupus libro di testo, nel suo ufficio, perché “non È mai lupus”
• La Roba di Destra, I Gemelli iniziano a litigare tra di loro su possibili diagnosi, ma quando raggiungono il lupus, Casa li taglia fuori e dice loro che stanno distraendo i maschi in camera perché sono tutti di pensare di avere rapporti sessuali con loro. Questo faceva parte di una gag in esecuzione all’inizio della stagione 4 in cui qualcuno suggeriva sempre il lupus.

Lupus Foundation of America

SLE at NIH

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Lupus at Mayo Clinic

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R. Lee Ermey	Lupus	House, M.D.