Discussione
Durante lo studio di 4 anni, il VGS è stato recuperato dal 2% delle emocolture totali positive. La maggior parte degli autori ha riportato una percentuale più elevata di batteriemia VGS in pazienti con cancro, sia con neoplasie ematologiche che solide, che vanno dal 6 al 35%.5,6 Mentre questo può sembrare essere una percentuale bassa, la batteriemia di VGS pone i pazienti con neutropenia ad un rischio aumentato per lo shock settico durante un episodio neutropenico febbrile.6 VGS è stato associato nel 7-39% con sindrome da shock settico (20,9% nel nostro studio) e/o sindrome da distress respiratorio acuto, con tasso di mortalità tra il 2% e il 21%.2 In questa serie, la mortalità complessiva è stata del 18,6%.
VGS sono stati a lungo riconosciuti come difficili da identificare a livello di specie utilizzando tecniche microbiologiche convenzionali, e anche con sequenziamento 16S rRNA.3,7 Ciò ha impedito agli autori di giungere a conclusioni definitive sulla relazione tra specie e manifestazioni cliniche. MALDI – TOF (matrix-assisted laser desorption ionization time-of-flight mass spectrometry) è una buona alternativa per l’identificazione a livello di gruppo e a livello di specie, con una sensibilità complessiva del 93% e del 73,4%, rispettivamente. È stato dimostrato di identificare adeguatamente anche S. anginosus e S. constellatus, ma non S. intermedius.8 Può anche identificare erroneamente S. mitis e S. oralis isolati come S. pneumoniae.7 Il nostro Centro ha acquisito il sistema MALDI nel 2013. Nel 2011 e nel 2012, il tasso di VGS nelle emocolture era dello 0,72% e dell ‘ 1,1%, rispettivamente, metà del tasso riportato in questa serie.
I pazienti con neoplasie ematologiche hanno spesso fattori di rischio concomitanti che li predispongono alle infezioni del flusso sanguigno da cocchi Gram-positivi.9 Fattori di rischio, come mucosite dovuta a chemioterapia, neutropenia profonda e prolungata, aumento dell’uso di CVC a lungo termine e profilassi antibiotica.9,10 sono stati tutti segnalati come predisponenti per la batteriemia VGS.
Dato che i VGS fanno parte del normale microbioma gastrointestinale e urogenitale, sembra logico che il gruppo del cancro gastrointestinale fosse il prossimo in frequenza, seguito dai tumori del tratto genitale. C’era solo un paziente con sospetta endocardite. È stato suggerito che la bassa incidenza di endocardite in pazienti con neoplasie ematologiche sia dovuta alla bassa conta piastrinica.Nel complesso, le infezioni da CLABSI sono state le più frequenti nei nostri pazienti (n= 18, 41,9%). Tuttavia, possono essere facilmente classificati erroneamente a causa di criteri sovrapposti, come descritto in precedenza, 5, 11 poiché la presenza di VGS nel flusso sanguigno del paziente è un criterio microbiologico per la diagnosi di MBI-LCBI secondo i Centers for Disease Control (CDC).12 In nove casi diagnosticati come CLABSI, solo una punta del catetere ha confermato la diagnosi; in cinque, le punte del catetere erano negative e in tre CVC non sono state rimosse. Gli altri potrebbero essere stati underdiagnosed MBI-LCBI.
Nel 2005, Han et al.10 ha riportato il 62% della tossicità della mucosa, simile al 51,2% trovato nella nostra serie con l’uso di antagonisti della pirimidina. Neutropenia si è verificata nel 44,2%, ma non è stata osservata alcuna associazione statisticamente significativa con batteriemia di S. mitis rispetto a VGS non mitis. Tuttavia, abbiamo trovato un’associazione tra batteriemia di S. mitis con neoplasie ematologiche (p = 0.023) e con l’uso di antagonisti della pirimidina (p= 0,021), diversi da altri rapporti.10
L’uso dei fluorochinoloni come profilassi era molto più basso (9,3%) nel nostro gruppo rispetto al 72% nello studio di Han.10 Questo potrebbe in parte spiegare la bassa prevalenza complessiva di VGS trovato nel nostro Centro. In uno studio spagnolo in cui è stata somministrata la profilassi con norfloxacina a pazienti con cancro e neutropenia, la VGS ha rappresentato il 42% di tutte le infezioni del flusso sanguigno, rispetto al 23% durante un periodo senza esposizione a tale antibiotico.9 Tuttavia, la profilassi del chinolone è ancora raccomandata nelle linee guida della Infectious Diseases Society of America (IDSA) per i pazienti ad alto rischio con una durata prevista di neutropenia prolungata e profonda.13
Tra i VGS,S. mitis tendono ad essere più diffusi nelle emocolture di pazienti con malattie oncologiche,7, 14 come nel caso del nostro studio. Lo studio di Shelburne et al. descritto S. mitis bacteremia7 in 118 pazienti presso il MD Anderson Cancer Center. La batteriemia primaria era la principale sindrome clinica, riscontrata nell ‘ 80% dei pazienti, che è la stessa della somma della batteriemia CLABSI e MBI-LCBI di S. mitis nella nostra popolazione di studio. Nello studio Shelburne, la gravità della malattia 7 misurata dai punteggi di batteriemia Pitt è stata la più alta per le infezioni da S. mitis (p< 0,01). Nonostante sia correlato con tassi più elevati di shock settico, S. mitis non è stato associato a un più alto tasso di shock settico o sindrome da distress respiratorio acuto nel nostro studio.
La fonte per le infezioni del gruppo S. anginosus è solitamente il tratto gastrointestinale. Siegman-Igra et al.15 ha riportato 215 casi di infezioni del gruppo S. milleri e, analogamente a quanto abbiamo riscontrato, le fonti più comuni erano il fegato e altri ascessi intra-addominali nel 25% (35,7% di S. anginosus nel nostro studio). Il venti percento dei pazienti con S. milleri15 ha sviluppato sepsi senza focolai infettivi (42,9% tra i pazienti con S. anginosus del nostro studio). Lo studio di Wenzler et al.16 trovato 18 casi (53% di 34 pazienti) con fonte gastrointestinale di batteriemia; pertanto, sepsi senza messa a fuoco potrebbe aver avuto origine da una fonte del tratto GASTROINTESTINALE non identificata.
La mortalità a 30 giorni dei pazienti con S. anginosus all’INCA era del 18,6%, che è leggermente superiore alla mortalità ospedaliera nello studio Siegman-Igra15 (35/215, 16%) e alla mortalità a 30 giorni nello studio Wenszler16 (4/34, 11,7%). Sebbene meno comune, una maggiore mortalità nelle infezioni da S. sanguinis (nel complesso 42,9% dei sette casi) richiede ulteriori indagini.
Un totale di 10-25% di VGS può essere resistente alla penicillina.14 Nello studio di Shelburne et al., 7 solo 46% di casi di batteriemia di S. mitis erano penicillina-suscettibili. Han et al. trovato che 28% di S. mitis era resistente alla penicillina (7/25), il 7% era intermedio e nessuno degli altri ceppi era resistente alla penicillina.10 Allo stesso modo, nel nostro studio, gli unici ceppi che mostravano resistenza alla penicillina erano quelli del gruppo S. mitis. Ciò potrebbe essere dovuto alla relazione tassonomica tra questo gruppo e S. pneumoniae.17
Per predire la resistenza alla penicillina, Shelburne et al.18 ha sviluppato un modello clinico che include almeno uno dei tre fattori di rischio come segue: uso corrente di β-lattamico come profilassi antimicrobica (p < 0.01); somministrazione di β-lattamico nei 30 giorni precedenti (p< 0,01) e insorgenza di infezione del flusso sanguigno nosocomiale (p= 0,02). Nei quattro ceppi resistenti isolati nella nostra serie, tre pazienti avevano ricevuto un antibiotico β-lattamico nei precedenti 30 giorni; uno aveva un’infezione identificata come nosocomiale e nessuno dei tre pazienti era attualmente in trattamento con un β-lattamico come profilassi antimicrobica. Tutti i VGS sono stati identificati in pazienti con ospedalizzazione nei tre mesi precedenti. È importante notare che Shelburne e colleghi non hanno dimostrato una correlazione statisticamente significativa tra concentrazioni inibitorie minime (MIC) e il rischio di shock settico o sindrome da distress respiratorio.
Nella coorte Shelburne18 dal 2000 al 2010, il 70% dei 569 pazienti ha ricevuto vancomicina, daptomicina o linezolid come parte del trattamento antimicrobico empirico, aumentando al 96% nei pazienti trattati tra il 2011 e il marzo 2013. Tuttavia, solo 25 di questi 163 pazienti (15%) hanno soddisfatto i criteri IDSA per l’uso empirico di tali agenti. Al nostro Centro, 27 (62.8%) i pazienti hanno ricevuto vancomicina, tutti questi con criteri IDSA.
Nel trattamento di pazienti con neutropenia febbrile, deve essere considerato il rischio di gravi infezioni da VGS e potrebbe essere un motivo importante per l ‘ aggiunta di antimicrobici anti-Gram-positivi. La vancomicina è frequentemente utilizzata come parte del trattamento iniziale, ma questa dovrebbe essere una preoccupazione considerando l’emergere di ceppi resistenti come enterocci resistente alla vancomicina.18