Il movimento anteriore sistolico (SAM) è una complicazione ben riconosciuta della chirurgia ricostruttiva mitralica . SAM si riferisce al movimento anteriore dinamico della valvola mitrale (MV) verso il setto interventricolare durante la sistole creando un’ostruzione del tratto di deflusso ventricolare sinistro (LVOT) quasi invariabilmente associata a rigurgito mitralico residuo (MR).
Il grado di questa complicanza può variare da una protrusione cordale minore con ostruzione minima di LVOT e RM banale a un’ostruzione più grave con RM massiccia che porta a instabilità emodinamica, sindrome da bassa gittata cardiaca e ipotensione intrattabile.
SAM può essere transitorio e facilmente reversibile o più resistente, non risponde alla terapia medica e richiede una pronta revisione chirurgica.
SAM si verifica in genere immediatamente dopo la riparazione e viene rilevato con ecocardiografia transesofagea alla fine della circolazione extracorporea. Occasionalmente, viene scoperto dopo che il paziente ha lasciato la sala operatoria ed eccezionalmente viene osservato in ritardo postoperatorio.
Nel 2015, la complessa fisiopatologia multifattoriale di questa complicazione è ben nota.
PREDITTORI DEL MOVIMENTO SISTOLICO ANTERIORE
L’ecocardiografia fornisce tutti i dati utili per identificare i pazienti a rischio di SAM postoperatorio .
Un piccolo ventricolo sinistro ipercinetico, tipicamente trovato in pazienti sottoposti a riparazione precoce di MV, è più spesso associato a SAM.
Altri predittori indipendenti di SAM sono di spessore setto interventricolare basale (>15 mm), a breve distanza tra il depliant combaciano punto e il setto interventricolare (<25 mm), una stretta aorto-mitrale angolo (<120°), una dislocazione anteriore dei muscoli papillari, la presenza di un eccessivo foglio di tessuto (come il morbo di Barlow, dove il foglietto posteriore è di solito molto alta), e un rapporto tra le altezze di anteriore e posteriore volantini ≤1.3 (Tabella 1 e Fig. 1).
Fattori di rischio per SAM
| Correlati al paziente . | Relativo alla procedura . |
|---|---|
| Presenza di un eccessivo foglio di tessuto (Barlow di alzheimer) con un alto foglietto posteriore (>15 mm) | Inadeguato riduzione del foglietto posteriore altezza (che rimane sempre >15 mm) |
| Rapporto tra le altezze di anteriore e posteriore volantini ≤1.3 | Insertion of a small prosthetic ring |
| Aorto-mitral plane angle <120° | |
| Distance between the interventricular septum and the mitral leaflet coaptation point <25 mm | |
| Thick basal interventricular septum (>15 mm) | |
| Small and hyperkinetic left ventricle | |
| Anterior displacement of the papillary muscles |
| Correlato al paziente . | Relativo alla procedura . |
|---|---|
| Presenza di un eccessivo foglio di tessuto (Barlow di alzheimer) con un alto foglietto posteriore (>15 mm) | Inadeguato riduzione del foglietto posteriore altezza (che rimane sempre >15 mm) |
| Rapporto tra le altezze di anteriore e posteriore volantini ≤1.3 | Insertion of a small prosthetic ring |
| Aorto-mitral plane angle <120° | |
| Distance between the interventricular septum and the mitral leaflet coaptation point <25 mm | |
| Thick basal interventricular septum (>15 mm) | |
| Small and hyperkinetic left ventricle | |
| Anterior displacement of the papillary muscles |
SAM: systolic anterior motion.
Risk factors for SAM
| Patient-related . | Procedure-related . |
|---|---|
| Presenza di un eccessivo foglio di tessuto (Barlow di alzheimer) con un alto foglietto posteriore (>15 mm) | Inadeguato riduzione del foglietto posteriore altezza (che rimane sempre >15 mm) |
| Rapporto tra le altezze di anteriore e posteriore volantini ≤1.3 | Insertion of a small prosthetic ring |
| Aorto-mitral plane angle <120° | |
| Distance between the interventricular septum and the mitral leaflet coaptation point <25 mm | |
| Thick basal interventricular septum (>15 mm) | |
| Small and hyperkinetic left ventricle | |
| Anterior displacement of the papillary muscles |
| Correlato al paziente . | Relativo alla procedura . |
|---|---|
| Presenza di un eccessivo foglio di tessuto (Barlow di alzheimer) con un alto foglietto posteriore (>15 mm) | Inadeguato riduzione del foglietto posteriore altezza (che rimane sempre >15 mm) |
| Rapporto tra le altezze di anteriore e posteriore volantini ≤1.3 | Insertion of a small prosthetic ring |
| Aorto-mitral plane angle <120° | |
| Distance between the interventricular septum and the mitral leaflet coaptation point <25 mm | |
| Thick basal interventricular septum (>15 mm) | |
| Small and hyperkinetic left ventricle | |
| Anterior displacement of the papillary muscles |
SAM: movimento sistolico anteriore.
ecocardiografica Transesofagea vista di un paziente con molti predittori indipendenti di SAM: spessore del setto interventricolare basale (doppia freccia bianca), piccolo LV, a breve distanza tra il setto interventricolare e della valvola mitrale combaciano punto (freccia bianca), alto PL e un rapporto tra le altezze di AL e la PL ≤1.3. L’angolo aorto-mitrale (linee tratteggiate) di <120° è un altro predittore di SAM (in questo caso, tuttavia, non è stretto). LA: atrio sinistro; LV: ventricolo sinistro; RV: ventricolo destro; SAM: movimento anteriore sistolico; AL: volantino anteriore; PL: volantino posteriore.
Vista ecocardiografica transoesofagea di un paziente con molti predittori indipendenti di SAM: setto interventricolare basale spesso (doppia freccia bianca), piccolo LV, breve distanza tra il setto interventricolare e il punto di coaptazione del foglio mitrale (freccia bianca), PL alto e un rapporto tra le altezze di AL e PL ≤1.3. L’angolo aorto-mitrale (linee tratteggiate) di <120° è un altro predittore di SAM (in questo caso, tuttavia, non è stretto). LA: atrio sinistro; LV: ventricolo sinistro; RV: ventricolo destro; SAM: movimento anteriore sistolico; AL: volantino anteriore; PL: volantino posteriore.
I fattori di rischio procedurali per lo sviluppo del SAM postoperatorio sono un piccolo anello protesico e una riduzione inadeguata dell’altezza del volantino posteriore (Tabella 1).
Chiaramente, SAM è un’entità multifattoriale e la probabilità di questa complicanza è maggiore quando coesistono diversi componenti predisponenti anatomici ed emodinamici.
COME PREVENIRE IL MOVIMENTO SISTOLICO ANTERIORE
Quando vengono identificati i fattori di rischio per SAM, deve essere adottata una strategia chirurgica su misura per prevenire questa complicanza .
Ogni volta che è presente un eccesso di tessuto del foglietto, viene applicata la resezione del foglietto con plastica scorrevole per ridurre l’altezza del foglietto posteriore a meno di 15 mm e viene inserito un anello rialzato .
Metodi alternativi per ridurre l’altezza del volantino posteriore sono la plastica pieghevole, la tecnica di accorciamento del volantino posteriore e l’uso di neocorde accorciate .
Un anello parziale sembra impedire a SAM più di uno completo . Normalmente, durante la sistole, la base del volantino anteriore MV si muove posteriormente, aumentando la dimensione del LVOT. L’inserimento di un anello rigido completo elimina questo movimento, causando un diametro LVOT sistolico più stretto e favorendo SAM.
In pazienti selezionati con setto interventricolare subaortico sporgente, è stata eseguita una miectomia profilattica del setto alla riparazione della valvola e la SAM è stata efficacemente prevenuta .
Infine, una sutura edge-to-edge (EE) al momento della riparazione MV iniziale è stata utilizzata per la prevenzione SAM nei pazienti a rischio di questa complicanza . Questa strategia aggressiva di prevenzione SAM può essere convenientemente considerato quando le condizioni generali dei pazienti sono poveri e un secondo funzionamento della pompa deve essere evitato.
ALGORITMI PER IL PROCESSO DECISIONALE
Nonostante le manovre preventive sopra descritte, SAM si verifica ancora in una percentuale non trascurabile di pazienti ed è necessario un trattamento.
Gli algoritmi sono oggi disponibili per guidare il processo decisionale quando questa complicazione viene rilevata subito dopo lo svezzamento dal bypass cardiopolmonare .
Come primo passo, il volume intravascolare viene gradualmente ampliato e qualsiasi farmaco inotropico viene interrotto. Come secondo passo, vengono somministrati β-bloccanti (esmololo alla dose di 1 mg/kg) per ridurre la frequenza cardiaca e il postcarico viene aumentato farmacologicamente o (più comodamente) con un’occlusione digitale parziale dell’aorta ascendente. L’effetto di queste manovre può essere immediatamente osservato mediante ecocardiografia.
In circa un terzo dei pazienti, SAM scompare dopo il primo passo e nella grande maggioranza (8 80%) dopo il secondo passo.
In tutti i pazienti con SAM transitorio, viene istituita un’adeguata gestione medica per evitare la sua recidiva: viene mantenuta una pressione arteriosa media piuttosto elevata (75-90 mmHg), vengono somministrati β-bloccanti ed evitata la diuresi aggressiva.
L’esito clinico tardivo dei pazienti con SAM transitorio è risultato molto buono e, pertanto, la gestione conservativa del SAM transitorio intraoperatorio deve essere considerata una politica affidabile .
In una piccola percentuale di pazienti, nonostante tutte le misure sopra descritte, il SAM significativo persiste e è necessaria una revisione chirurgica (Fig. 2).
Un algoritmo schematico per la gestione del SAM intraoperatorio. SAM: movimento anteriore sistolico; CPB: bypass cardiopolmonare; EE: da bordo a bordo.
Un algoritmo schematico per la gestione del SAM intraoperatorio. SAM: movimento anteriore sistolico; CPB: bypass cardiopolmonare; EE: da bordo a bordo.
IL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL MOVIMENTO ANTERIORE SISTOLICO
SAM può essere convenientemente eliminato con la tecnica EE . È necessaria una breve corsa aggiuntiva della pompa per collegare i volantini anteriore e posteriore nella regione centrale utilizzando una sutura corta con morsi grandi. Sono stati documentati eccellenti risultati a lungo termine di questo metodo .
Un’altra procedura rapida per correggere SAM consiste nel ridurre l’altezza del volantino posteriore utilizzando suture orizzontali interrotte in pledgetted.
Il SAM refrattario può anche essere trattato facendo scorrere la plastica, se questa procedura non è stata eseguita alla riparazione iniziale. In queste circostanze, viene spesso inserito un anello protesico più grande di quello precedentemente impiantato (Fig. 3) .
Tecniche chirurgiche per la prevenzione / trattamento di SAM: (A) resezione e plastilina scorrevole; (B) resezione e plastilina pieghevole; (C) sutura da bordo a bordo; (D) tecnica di accorciamento del foglietto posteriore con suture orizzontali interrotte in pledgetted; (E) uso di neochordae accorciate per spostare la porzione più alta del foglietto posteriore nel ventricolo sinistro, riducendo efficacemente l’altezza del foglietto posteriore e spostando la linea di coaptazione posteriormente (asterischi). Movimento sistolico anteriore.
Tecniche chirurgiche per la prevenzione / il trattamento di SAM: (A) resezione e plasty scorrevole; (B) resezione e plasty pieghevole; (C) sutura edge-to-edge; (D) tecnica di accorciamento del foglio posteriore con suture orizzontali a materasso interrotte in pegno; (E) uso di neochordae accorciate per spostare la porzione più alta del foglietto posteriore nel ventricolo sinistro, riducendo efficacemente l’altezza del foglietto posteriore e spostando la linea di coaptazione posteriormente (asterischi). Movimento sistolico anteriore.
Altri metodi efficaci per la correzione SAM sono l’uso di brevi corde artificiali , la riduzione dell’altezza del foglietto anteriore mediante escissione ellissoide o miectomia settale .
La sostituzione MV ha un ruolo molto piccolo nella gestione moderna di SAM.
MOVIMENTO ANTERIORE SISTOLICO TARDIVO
SAM come causa di guasto tardivo della riparazione MV è stato raramente descritto .
Occasionalmente, si osserva all’ecocardiografia predisponente in pazienti totalmente asintomatici che non hanno avuto questa complicazione intraoperativa. Il verificarsi di SAM pochi giorni dopo MV può essere spiegato da cambiamenti dinamici nella funzione ventricolare sinistra durante il periodo postoperatorio. Lo stordimento miocardico, che potrebbe essere stato presente intraoperatorio, potrebbe essersi risolto e l’aumento della funzione ventricolare in presenza di un ventricolo sottopieno potrebbe aver portato a SAM. In queste circostanze, quasi invariabilmente, una terapia medica appropriata porta alla risoluzione del SAM.
SAM che si verificano mesi o addirittura anni dopo la riparazione MV è stato segnalato eccezionalmente ed è sicuramente difficile da interpretare. Può essere associato a sintomi che persistono nonostante un adeguato trattamento medico e potrebbe essere necessario un intervento.
Il problema è stato risolto sia con la ri-riparazione chirurgica , sia con la tecnica percutanea EE .
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