Discussione
Ad oggi, diversi rapporti15, 16, 17 hanno descritto la variazione anatomica delle vene epatiche. Tuttavia, non è stata ancora stabilita alcuna nomenclatura per gli affluenti venosi epatici e mancano dati relativi alle regioni epatiche drenate da ciascun affluente. Nel presente studio, descriviamo i principali affluenti delle vene epatiche e abbiamo creato una “mappa di drenaggio venoso” per chiarire le ramificazioni e la distribuzione tipiche degli affluenti venosi. La nomenclatura degli affluenti venosi utilizzati nel presente studio si basava sulle aree di drenaggio del segmento, con vene caratteristiche denominate individualmente. Inoltre, l’appellativo comunemente usato per descrivere i territori epatici durante il trapianto di fegato da donatore vivente è stato adottato come priorità.
LHV drena circa il 20% dell’intero fegato. La congestione del territorio di LHV diventa raramente un problema clinico poiché il volume epatico drenato da LHV è in genere abbastanza piccolo rispetto al volume epatico residuo. Il tronco principale di LHV, fornito dalle vene che drenano il segmento II (V2) e il segmento III (V3) e che corrono tra il segmento II e III, forma un tronco comune con MHV e drena in IVC. In rari casi, LHV e MHV non formano un tronco comune e si uniscono indipendentemente all’IVC, come riportato da Nakamura;17 tuttavia, LHV e MHV sono stati osservati creando un tronco comune nella popolazione dello studio attuale. LSV che corre sotto la superficie diaframmatica del segmento II e drenante la parte cranica del segmento II è raramente osservata nel piano di transezione durante l’epatectomia. Tuttavia, LSV occasionalmente comunica con la vena frenica inferiore sinistra e drena direttamente in IVC6 nonostante questa comunicazione sia raramente identificata su imaging CT. I chirurghi devono fare attenzione a evitare lesioni a LSV durante la mobilizzazione del fegato sinistro. L’UFV corre tra i segmenti III e IV e drena in LHV e occasionalmente in MHV. Pertanto, l’UFV viene utilizzato come vena di riferimento tra i segmenti III e IV durante la transezione epatica, ad esempio durante la resezione anatomica del segmento IV.
Dal punto di vista clinico, la congestione della regione MHV, che nel presente studio è risultata drenare circa il 30% dell’intero fegato, è spesso più importante delle altre principali vene epatiche poiché l’MHV corre lungo il piano medio del fegato, noto come linea Rex-Cantlie, e drena entrambi i lati del fegato. Come discusso sopra, MHV drena il 76,1% del segmento IV. Di conseguenza, la privazione di MHV dopo epatectomia destra estesa o innesto di fegato sinistro senza MHV può causare una significativa congestione venosa nella maggior parte del segmento IV. I risultati del presente studio indicano che circa il 26% del fegato sinistro sarà congestionato dopo tale intervento chirurgico a meno che la maggior parte del segmento IV non sia drenata da LHV. La linea di resezione nell’associazione della partizione epatica e della legatura della vena porta per l’epatectomia in fase (ALPPS) è solitamente determinata lungo il legamento falciforme, ma a volte si verifica lungo il piano medio del fegato. Nei casi in cui la linea di transezione è impostata lungo il piano medio del fegato, una significativa dipendenza da MHV per il drenaggio del segmento IV può contribuire all’elevata morbilità associata a questa procedura.18, 19 Nel presente studio, la proporzione combinata dell’intero fegato drenato da V8i, V8v e V5 era del 19,5%, rappresentando il 31,0% del drenaggio del fegato destro. Questa scoperta evidenzia l’importanza della ricostruzione V8i e V5 durante l’innesto di fegato destro senza MHV.20
RHV drena il più grande territorio epatico di tutte le vene epatiche, rappresentando il 39,6% del drenaggio venoso dell’intero fegato. Sebbene RSV sia la controparte di LSV, RSV è stato trovato per avere un diametro significativo in quasi tutti i pazienti inclusi nel presente studio, mentre LSV aveva un diametro significativo in circa la metà di tutti i pazienti. Tuttavia, LSV è stato osservato per avere un diametro significativo in quasi tutti i casi su ecografia intraoperatoria, diverso dai risultati di imaging CT. Questa discrepanza può essere attribuibile al fatto che LSV corre immediatamente inferiore al diaframma sinistro e l’effetto del battito cardiaco può interferire con la visualizzazione di LSV sulla TC. RSV raramente comunica con la vena frenica inferiore destra, che comunica direttamente con IVC, 21 mentre LSV è occasionalmente osservato comunicare con la vena frenica inferiore sinistra.6 Un risultato clinicamente importante del presente studio è la dimostrazione che RSV spesso corre immediatamente inferiore al legamento cavale. Questo risultato indica un’attenta manipolazione del legamento cavale mediante legatura o sigillatura con dispositivi energetici adeguati è particolarmente importante durante la mobilizzazione dell’emiliver destro. Il tronco principale di RHV è formato da vene dei segmenti VI (V6) e VII (V7), le cui ramificazioni sono molteplici e difficili da classificare semplicemente, come riportato altrove.22 La presenza di IRHV, che drena l’intero segmento VI, è associata all’assenza di V6, con il tronco principale di RHV invece formato esclusivamente da V7. Nel presente studio, V8d è stato osservato in tutti i casi e sempre drenato in RHV. Generalmente, la divisione di V8d non è una preoccupazione clinica durante la sectorectomia laterale destra estesa, sacrificando RHV, poiché la proporzione del volume epatico residuo drenato da V8d è relativamente piccola.
La comprensione precisa del pattern di drenaggio venoso del segmento VI è clinicamente importante in quanto la conservazione di IRHV espande le indicazioni per la chirurgia nei casi che richiedono la resezione concomitante di RHV a causa dell’invasione tumorale.23 La presenza di un MRHV o IRHV di notevole entità è anche clinicamente importante in quanto vengono spesso ricostruiti durante il trapianto di donatore vivente utilizzando innesti di fegato destro presso la nostra istituzione.24, 25
Sebbene non siano state precedentemente riportate descrizioni dettagliate dei pattern di drenaggio venoso epatico, i territori di drenaggio venoso lordo sono stati riportati in diversi studi. Newmann et al.26 ha calcolato il volume di drenaggio di quattro rami principali di MHV mediante imaging CT 3D e ha classificato il modello di ramificazione di MHV in tre tipi, con particolare attenzione a V4inf e V5. Nel loro rapporto, V5 (che si estende al segmento VI) è risultato essere presente nel 10% dei casi, un risultato corroborato dai risultati del presente studio. Radtke et al.11 ha studiato i territori di drenaggio delle principali vene epatiche, comprese le vene epatiche accessorie, e ha fornito classificazioni in base al tipo di dominanza venosa. Due categorie, il tipo di territorio grande MHV e il tipo di territorio piccolo RHV con grande vena accessoria (MRHV o IRHV), sono stati definiti come ad alto rischio di congestione venosa dopo trapianto di fegato. Nel presente studio, V8i e V5 rappresentavano una proporzione media di 5.6% e 10,8% del drenaggio venoso epatico totale, una percentuale relativamente grande del drenaggio venoso del volume epatico residuo anche in innesti donatori di dimensioni medie. Quindi, gli innesti di donatori con un MHV più grande di RHV sono considerati ad alto rischio di congestione dopo il trapianto di donatore vivente se le vene corrispondenti non vengono ricostruite. Come descritto in precedenza, la regione RHV tendeva ad essere più piccola (20,9%) negli individui in cui MRHV e IRHV erano presenti rispetto a quelli in cui una di queste vene era assente. In tali casi, la congestione nei territori delle vene epatiche accessorie può essere abbastanza grande da essere clinicamente significativa.
Sebbene una percentuale di pazienti non richieda la ricostruzione venosa nonostante la privazione delle principali vie di drenaggio venoso a causa della presenza di connessioni venose periferiche che offrono una via di bypass per il drenaggio venoso,27 tali connessioni venose sono tipicamente sottili e difficili da rilevare dagli studi di imaging preoperatorio. Pertanto, la pianificazione chirurgica dettagliata e la conoscenza dell’anatomia vascolare sono cruciali per ridurre le complicanze chirurgiche e gli esiti scarsi.
Il calcolo dell’area di drenaggio venoso non è sempre richiesto nella pianificazione chirurgica per le epatectomie tipiche. Tuttavia, per resezioni epatiche complesse o trapianto di fegato da donatore vivente, si raccomanda vivamente di calcolare le aree di drenaggio per i principali affluenti venosi per determinare se la ricostruzione venosa è necessaria o nor4 per evitare un’eccessiva congestione venosa o la conservazione della riserva funzionale epatica, specialmente per i casi con volumi marginali futuri di residui epatici.
Vi è attualmente una mancanza di consenso per quanto riguarda la definizione degli affluenti venosi epatici, anche tra i chirurghi epatici. Inoltre, i nomi degli affluenti venosi epatici non sono stati riassunti in dettaglio da studi precedenti. In una proporzione di rapporti precedenti, LSV e UFV sono definiti la vena superiore sinistra e la vena mediale sinistra, rispettivamente, 17, 28 con l’UFV occasionalmente indicato come vena fissurale. Per quanto riguarda gli affluenti MHV, i nomi di V4, V5 e V8 sono ampiamente accettati, in particolare nell’ambito del trapianto di fegato; tuttavia, in genere non sono classificati in dettaglio in V4sup, V4inf, V8i e V8v. In una piccola percentuale dei rapporti precedenti, V4sup, V4inf, V8i e V5 erano definiti rispettivamente ramo superiore sinistro, ramo inferiore sinistro, ramo superiore destro e ramo inferiore destro.26 Inoltre, RSV è spesso indicato come la vena superiore destra, simile a LSV. Pochi rapporti hanno fornito definizioni di V8d.12 I termini MRHV e IRHV sono anche ampiamente utilizzati tra i chirurghi epatobiliari.
Nel presente studio, forniamo semplici definizioni dei principali affluenti venosi epatici basati sui risultati della venografia 3D utilizzando l’imaging TC. Crediamo che queste definizioni unificate avranno utilità nell’aumentare la conoscenza dell’anatomia venosa epatica. Nella presente relazione, l’area di drenaggio di ogni grande affluente è stata definita e dimostrata per contribuire al drenaggio di significativi volumi epatici corrispondenti. Questa “mappa di drenaggio venoso” derivata dai risultati del presente studio dimostra il tipico schema di drenaggio delle vene epatiche e può avere utilità nell’aumentare la comprensione dell’anatomia venosa epatica.
In conclusione, abbiamo definito i principali affluenti venosi epatici e studiato i volumi di drenaggio per ogni territorio utilizzando il software di analisi epatica 3D. La dimostrazione dell’anatomia venosa epatica e dei corrispondenti schemi di drenaggio può fornire guide praticamente utili per il processo decisionale relativo alla ricostruzione vascolare durante la chirurgia epatobiliare complessa.