DISCUSSIONE
Il melanoma maligno è una neoplasia di melanociti derivati dalla cresta neurale che si manifesta nell’epidermide e in altri organi come la mucosa orale, la mucosa gastrointestinale, l’uvea e le meningi. Melanomi maligni possono svilupparsi in aree esposte o non esposte della pelle. L’incidenza del melanoma maligno è in aumento rispetto a quella di altri tumori, sia in Giappone che altrove . Tuttavia, un melanoma primario originario del capezzolo femminile rimane una variante estremamente rara del melanoma maligno. Haagensen ha riportato un melanoma primario del capezzolo nel 1971. L’incidenza riportata di melanomi del capezzolo e dell’areola tra tutti i melanomi cutanei del seno è del 12%. Un melanoma maligno simile a una talpa del seno deve essere differenziato dalla malattia di Paget, dalla cheratosi seborroica e dalla talpa benigna. Tali tumori sono circondati da pelle pigmentata e coperti da indumenti. Sebbene la dermoscopia contribuisca in gran parte alla diagnosi differenziale dei tumori facilitando la valutazione delle lesioni melanocitiche, sono necessarie tecniche diagnostiche altamente sensibili. Pertanto, questi tumori tendono a ricevere una diagnosi ritardata. Per una diagnosi definita, le procedure come la biopsia di aspirazione con ago sottile, la citologia esfoliativa, la biopsia con ago centrale o la biopsia aperta (incisionale, escissionale) vengono selezionate sulla base dell’accuratezza. Tuttavia, poiché la biopsia con ago può comportare il rischio di diffusione di cellule maligne e metastasi ematogene, nel caso in esame abbiamo eseguito solo citologia esfoliativa del tumore ulcerato. I melanomi maligni sono classificati secondo i criteri di Clark, che distingue i seguenti tipi: melanoma a diffusione superficiale (SSM), melanoma nodulare (NM), melanoma lentigo maligna e melanoma acro-lentiginoso. La dermoscopia rivela strutture morfologiche invisibili ad occhio nudo e quindi aggiunge preziose informazioni cliniche utilizzate per valutare le talpe. Il melanoma nodulare, il sottotipo più comune, può avere caratteristiche dermoscopiche non specifiche. Nel nostro caso, il tumore sembrava essere un nodulo papillare accompagnato da un’area non strutturata bruno-nerastra. L’osservazione di un velo bianco-bluastro e punti neri irregolarmente centrati ha reso difficile distinguere questa lesione dalla malattia di Paget mammaria pigmentata. Tuttavia, l’istologia ha confermato la melanosi del capezzolo e dell’areola in questo caso, portando a una classificazione di NM. NM è noto per rappresentare il 21% di tutti i melanomi in Giappone, ed è considerato clinicamente distinto e ad alto rischio.
Il trattamento standard per il melanoma comprende l’escissione chirurgica con un margine di sicurezza intorno al tumore primario. Un margine chirurgico appropriato è più importante in termini di prognosi piuttosto che di estetica. In un’analisi di studi randomizzati controllati, Lens et al. ha dimostrato la mancanza di differenze statisticamente significative nella sopravvivenza globale a 5 anni e libera da malattia quando si confrontano gruppi di escissione ampi (margini di 3-5 cm) a gruppi di escissione stretti (margini di 1-2 cm). L’escissione chirurgica con un margine non superiore a 2 cm ha dato una prognosi a quella raggiunta con un’escissione più ampia . Poiché nessuna sperimentazione supporta un margine di 2 cm piuttosto che un margine di 1 cm, il margine chirurgico ottimale attorno a un melanoma primario con uno spessore tumorale >2 mm dovrebbe essere di 2 cm . Quindi, la larghezza ottimale di un margine di escissione rimane poco chiara . La mastectomia non offre alcun vantaggio rispetto all’ampia escissione locale (cioè alla chirurgia conservativa del seno) della lesione primaria. La biopsia del linfonodo sentinella è la procedura standard con cui viene determinato il coinvolgimento del linfonodo regionale del cancro al seno e del melanoma maligno e aiuta a ridurre gli effetti avversi . Nel nostro caso, il tumore era situato al capezzolo e aveva uno spessore superiore a 2 mm; di conseguenza, è stata eseguita una mastectomia totale.
La terapia adiuvante sistemica per mirare alle micrometastasi del melanoma è indicata per i pazienti postoperatori ad alto rischio di sviluppo avanzato della malattia. La chemioterapia combinata DAV è stata ampiamente utilizzata in Giappone come trattamento adiuvante per il melanoma maligno. I risultati di uno studio clinico giapponese condotto dal 1988 al 1995 suggeriscono che la terapia di combinazione con DAV e Feron era superiore alla monoterapia DAV . Nel nostro caso, abbiamo selezionato la terapia DAV-Feron dopo aver attentamente considerato lo stadio, l’età e lo spessore del tumore. Sebbene studi recenti abbiano identificato diversi oncogeni associati al melanoma, nessuna terapia adiuvante attualmente migliora drammaticamente la prognosi, dati i potenziali effetti collaterali.
Le caratteristiche cliniche dei melanomi del capezzolo e dell’areola rimangono in gran parte poco chiare perché pochi studi hanno valutato le caratteristiche istologiche di questi tumori. Papachristou et al. comportamenti favorevoli descritti nei melanomi cutanei del seno. Clark ha riportato diversi fattori prognostici indipendenti del melanoma cutaneo di stadio I clinico, come il tasso mitotico per millimetro quadrato, i linfociti infiltranti il tumore, lo spessore del tumore, il sito anatomico del melanoma primario, il sesso del paziente e la regressione istologica. Lo spessore del tumore è stato identificato come il fattore prognostico più importante per i pazienti con melanomi cutanei primari. Nel nostro caso, lo spessore del tumore era di 12 mm e uno studio precedente riportava un punto di taglio dello spessore di > 4 mm come indicante un aumento altamente significativo del rischio relativo di morte, rispetto a uno spessore basale di ≤1 mm . In Giappone, NM è associato con la prognosi peggiore, mentre SSM ha la prognosi più favorevole .
Per quanto ne sappiamo, questo è il primo rapporto inglese di un melanoma capezzolo/areola diagnosticato con uno spessore tumorale notevolmente grande. Sebbene le caratteristiche cliniche dei melanomi del capezzolo e dell’areola rimangano poco chiare, la posizione del tumore, piuttosto che lo spessore e il sottotipo, potrebbero aver influenzato la prognosi del nostro caso. Il paziente ha avuto un decorso favorevole senza recidive per 7 anni dopo essere stato sottoposto a chirurgia e chemioterapia.