La gestione della spalla congelata rimane controversa. Codman, quando ha coniato il termine ‘spalla congelata’, ha affermato che questo disturbo è ‘difficile da definire, difficile da trattare e difficile da spiegare dal punto di vista della patologia’;1 quasi 80 anni dopo, non siamo ancora molto più lontani.
Sia il trattamento conservativo che quello chirurgico possono portare a risultati uguali a due o tre anni dall’inizio. Tuttavia, questo è a scapito del dolore, della rigidità e della disabilità per questo periodo di tempo. Il trattamento chirurgico con manipolazione sotto rilascio anestetico o artroscopico riduce questo a diverse settimane.
Gli autori di questi due eccellenti documenti riconoscono le differenze di approccio nelle diverse fasi del disturbo. Nella fase iniziale c’è un posto per il trattamento conservativo e si può provare iniezioni di steroidi intra-articolari.
Si dovrebbe tenere presente che la manipolazione deve essere eseguita in modo particolare utilizzando un braccio di leva corto, stabilizzando la scapola e utilizzando il ‘paradosso di Codman’ per evitare la coppia sull’osso del braccio ed evitare complicazioni. La fisioterapia è una parte cruciale del successo.
Riferimento
1. Codman EA. spalla. Boston, Stati Uniti d’America: Thomas Todd; 1934.
PROFESSORE OFER LEVY
Consulente Chirurgo ortopedico
Reading Shoulder Unit – Royal Berkshire Hospital
Orthopaedic Surgery Research and Learning Centre-Brunel University
E-mail: moc.tinuredluohsgnidaer @ yvelrefo
La spalla congelata è una condizione dolorosa e debilitante con un’incidenza dal 3% al 5% nella popolazione generale e fino al 20% in quelli con diabete.1,2 Il termine “spalla congelata” è stato introdotto per la prima volta da Codman nel 1934 per descrivere una condizione che è stata di interesse per i medici dalla fine del 1800.3 Clinicamente è caratterizzata da un notevole dolore e rigidità insidiosa della spalla, che si traduce in perdita di flessione in avanti passiva e attiva e rotazione esterna.
Alcuni studi hanno descritto la spalla congelata come una condizione autolimitante che si risolve in 1-3 anni.1,4 Altri ancora riferiscono che tra il 20% e il 50% dei pazienti può essere sintomatico fino a 10 anni.5 Sono stati proposti diversi trattamenti. Questi includono riposo, analgesia, mobilizzazione attiva e passiva, agopuntura, fisioterapia, corticosteroidi orali e iniettati, distensione capsulare, manipolazione sotto anestesia e rilascio capsulare chirurgico. È sorprendente che per una condizione così comune non vi sia consenso sul trattamento più efficace.
La spalla congelata coinvolge 3 fasi. Questi includono la “fase di congelamento” o la “fase dolorosa” della durata di 3-8 mesi, la “fase congelata” o la “fase adesiva” della durata di 4-12 mesi e la “fase di scongelamento” o “fase di risoluzione”, che dura da 12 mesi a 42 mesi ed è caratterizzata da un costante ritorno della mobilità e della funzione della spalla.6
Il trattamento chirurgico per la spalla congelata è solitamente considerato dopo che uno sforzo concertato alla gestione conservativa ha fallito. Non c’è una linea temporale discreta per procedere alla chirurgia. Come regola generale i pazienti dovrebbero aver partecipato a qualche forma di fisioterapia per un minimo di 4 a 6 mesi e mostrato poco o nessun progresso. Un approccio più conservativo è ampiamente raccomandato per i pazienti nella “fase di congelamento”, che è la fase dolorosa del processo patologico. I pazienti devono sentire che non stanno facendo progressi e hanno limitazioni di occupazione, ricreazione o sonno, per loro di procedere con l’intervento chirurgico.
In un recente sondaggio condotto solo su professionisti sanitari
il 3% degli intervistati ha raccomandato un trattamento chirurgico per la “fase di congelamento” del processo patologico. In confronto, il 47% degli intervistati ha raccomandato un trattamento chirurgico per la seconda e la terza fase della spalla congelata.7 Le opzioni di trattamento chirurgico in questa indagine erano manipolazione sotto anestesia, rilascio capsulare artroscopico e rilascio capsulare aperto.
Poiché le tecniche operative continuano a passare dalle procedure aperte a quelle artroscopiche, il rilascio chirurgico aperto è meno comune, anche se ancora efficace.8 La manipolazione sotto anestesia è un’altra tecnica comunemente usata per migliorare la gamma di movimento della spalla. Tuttavia, la manipolazione sotto anestesia non è priva di svantaggi. C’è un piccolo rischio di frattura omerale, dislocazione, lesioni della cuffia dei rotatori, lacrime labrali e lesioni del plesso brachiale. L’artrolisi artroscopica è diventata ben accettata nel trattamento di questo processo.
Un legamento coracoumerale stretto e un intervallo rotatorio con la capsula contratta sono le “lesioni essenziali” notate nella spalla congelata. Queste strutture contratte possono essere trattate mediante rilascio con strumenti artroscopici. L’artroscopio viene inserito attraverso il portale posteriore e l’intervallo del rotatore viene rilasciato con una bacchetta elettrocauterina inserita attraverso il portale anteriore. Tutto il tessuto dell’intervallo dei rotatori tra il sottoscapolare superiore e il legamento gleno-omerale superiore viene rilasciato. Si fa attenzione a preservare la fionda mediale dei bicipiti. Il legamento gleno-omerale medio viene quindi rilasciato seguito da un rilascio capsulare anteriore e da un rilascio capsulare inferiore. L’artroscopio viene quindi posizionato nel portale anteriore e un rilascio capsulare posteriore eseguito con la bacchetta elettrocauterizzazione inserita attraverso il portale posteriore. L’artroscopio viene quindi posizionato nello spazio subacromiale. Le aderenze subacromiali, se presenti, vengono rilasciate attraverso il portale laterale. Ciò fornisce un rilascio più controllato rispetto alla sola manipolazione.9,10
Il trattamento chirurgico della spalla congelata ha dimostrato di ridurre la durata della malattia e restituire il movimento della spalla con successo.11,12 Recupero totale delle medie di movimento senza dolore 2.8 mesi (intervallo da 1 mese a 6 mesi). Come risultato della capacità diagnostica aggiunta di artroscopia e il ritorno favorevole della gamma di movimento, questo è il mio metodo preferito di trattamento chirurgico. La fisioterapia postoperatoria immediata viene avviata dopo il trattamento chirurgico. Gli esercizi sono progrediti in conformità con il protocollo conservativo. In generale 1 settimana a 2 settimane post chirurgia luce sub-massima isometria per l ” articolazione gleno-omerale, cuffia dei rotatori e muscoli scapolari può iniziare, con esercizi isotonici a partire intorno al 2-settimana a 3-settimana lasso di tempo. L’uso completo e illimitato della spalla deve essere raggiunto entro il periodo di tempo di 12-settimana a 16-settimana nella maggior parte dei casi.
Anche se ho fatto un caso per il trattamento chirurgico per la spalla congelata, dimostrare la superiorità dell’intervento chirurgico rispetto al trattamento non chirurgico richiede un’adeguata dimensione del campione con una popolazione di studio controllata e un’allocazione casuale del trattamento. Le revisioni sistematiche fino ad oggi sono state in gran parte inconcludenti a causa di numeri insufficienti in piccoli studi. Si potrebbe prevedere che i limiti degli studi precedentemente pubblicati sulla spalla congelata potrebbero essere superati conducendo in futuro un ampio studio multicentrico randomizzato.