Il trattamento

FG garantisce un approccio multimodale aggressivo, che include la stabilizzazione emodinamica, antibiotici ad ampio spettro e debridement chirurgico. Va sottolineato tuttavia, che lo sbrigliamento chirurgico precoce è la componente primaria del trattamento e se ritardato avrà un impatto negativo sulla prognosi.26 Tutti i tessuti non vitali e necrotici devono essere asportati, fino al raggiungimento di un tessuto vitale ben perfuso (figsfigs 1 e 22).). La piena estensione della malattia potrebbe non essere evidente dalle aree di coinvolgimento cutaneo, che di solito è inferiore alla malattia sottocutanea. Bisogna fare attenzione a non aprire accidentalmente piani facciali più profondi, che inizialmente non erano coinvolti. La deviazione urinaria o fecale può essere necessaria secondo i fuochi di origine della malattia.18 Il debridement chirurgico multiplo è la regola piuttosto che l’eccezione, con una media di 3,5 procedure richieste per paziente.23 Anche se i testicoli sono classicamente risparmiati nel processo di FG, l’orchidectomia, per il testicolo non vitale, è infine richiesta in pazienti fino al 21%.27

Diversi lavoratori hanno utilizzato tecniche diverse per fornire la pelle cover tra cui il trapianto di testicoli, libero di innesti di pelle, assiale inguine lembi di chiusura, e miocutaneo lembo. L’innesto cutaneo a spessore diviso sembra essere il trattamento di scelta nel trattamento dei difetti della pelle perineale e scrotale. Parkash et al hanno riferito la loro serie di trattamento di 43 casi negli ultimi 11 anni. In tre casi la cancrena si era diffusa oltre lo scroto e il pene e la copertura doveva essere integrata con innesti di pelle divisa. In tutti gli altri casi, la copertura è stata fornita con resti di pelle scrotale sul bordo della lesione e sul pene con lo strato interno del prepuzio, che era rimasto intatto.28 D’altra parte Black PC et al hanno riportato la loro serie di innesti cutanei non espansi a spessore diviso (STSGs) per difetti cutanei. Hanno trattato nove pazienti con perdita di pelle del pene tra marzo 2001 e gennaio 2003, con STSGS ingrossati al pene. La condizione di base era FG in quattro casi, linfodema cronico in due, carenza di pelle da precedenti interventi chirurgici in due e malattia di Crohn in uno. Lo spessore dell’innesto era di 0,012 o 0,016 pollici e la mesh è stata eseguita in un rapporto 1: 1. Le fessure a maglie erano orientate trasversalmente senza espansione e la giunzione dell’innesto si trovava sulla superficie ventrale in modo zigzag. Il prelievo dell’innesto, l’aspetto e la funzione sessuale e di svuotamento sono stati valutati postoperatorio. Tutti e nove i pazienti hanno ricevuto un trapianto al 100%. Ad un follow-up medio di sei mesi un risultato cosmetico soddisfacente è stato riportato fotograficamente in tutti tranne un caso che coinvolge la manipolazione cronica del pene. La funzione erettile e l’eiaculazione sono state preservate in pazienti potenti.29

Con il recente avvento della medicazione del sistema VAC (VAC) a chiusura assistita da vuoto, sembra esserci un miglioramento drammatico con la riduzione al minimo dei difetti della pelle e l’accelerazione della guarigione dei tessuti. Funziona semplicemente esponendo una ferita alla pressione subatmosferica per un periodo prolungato per promuovere lo sbrigliamento e la guarigione. Nei primi studi non sono stati fatti tentativi per indagare la base fisiologica per gli effetti clinici osservati o per determinare i livelli ottimali di pressione richiesti. In un documento seminale Morykwas et al affrontato entrambi questi problemi con una serie di studi sugli animali. Difetti circolari profondi, 2.5 cm di diametro, prodotti sul dorso dei suini sono stati rivestiti con schiuma di etere poliuretanico a cellule aperte con una dimensione dei pori che varia da 400-600 µm. Nella prima serie di esperimenti, è stata utilizzata una tecnica laser Doppler per misurare il flusso sanguigno nel tessuto sottocutaneo e nel muscolo che circonda le ferite poiché queste erano esposte a livelli crescenti di pressione negativa, applicati sia in modo continuo che intermittente. I loro risultati hanno mostrato che mentre un aumento del flusso sanguigno equivalente a quattro volte il valore di base si è verificato con valori di pressione negativa di 125 mm Hg, il flusso sanguigno è stato inibito dall’applicazione di pressioni negative di 400 mm Hg e oltre. Un valore di pressione negativa di 125 mm Hg è stato quindi selezionato per l’uso in studi successivi.

La velocità di produzione del tessuto di granulazione sotto pressione negativa è stata determinata utilizzando lo stesso modello misurando la riduzione del volume della ferita nel tempo. Rispetto alle ferite di controllo vestite con garza imbevuta di soluzione salina, i tassi significativamente aumentati di formazione del tessuto di granulazione si sono verificati sia con l’applicazione continua (63.3 (SD26.1%)) che intermittente (103% (SD35.3%)) di pressione negativa. Sono stati intrapresi anche studi microbiologici che hanno comportato l’inoculazione di ferite da biopsia con un gran numero di microrganismi. Questi hanno dimostrato che, rispetto ai valori di controllo, la conta batterica tissutale delle ferite trattate sotto vuoto è diminuita significativamente dopo quattro giorni.30

Weinfeld et al hanno trattato quattro casi consecutivi utilizzando medicazioni a pressione negativa (VAC) per rafforzare gli innesti cutanei nella ricostruzione genitale maschile. In questa serie la ricostruzione ha seguito un caso di ablazione tumorale e tre casi di debridement di ascessi o FG. Il VAC è stato applicato circonferenzialmente al pene per assicurare innesti cutanei direttamente all’albero del pene o per facilitare l’innesto cutaneo allo scroto. Le aree di innesto variavano da 75 cm a 250 cm. Tutti i casi hanno portato a una copertura della ferita genitale di successo; sono descritte complicazioni minori.31

La terapia antibiotica deve essere ad ampio spettro per coprire empiricamente tutti i possibili organismi. La combinazione usuale comprende penicillina per le specie streptococciche, cefalosporina di terza generazione, con o senza un aminoglicaside, per gli organismi Gram negativi, più metronidazolo per gli anaerobi.27 Alcuni agenti topici come la soluzione di Dakins (ipoclorito di sodio), il perossido di idrogeno o il miele non trasformato sono stati tentati di aiutare nella separazione della slough e accelerare il tessuto di granulazione.32 Se la macchia iniziale del tessuto con idrossido di potassio mostra la presenza di un fungo o se coltivata nella coltura, è necessaria l’aggiunta di amfotercina B.

L’ossigeno iperbarico è ampiamente creduto per essere un’efficace terapia aggiuntiva nel trattamento di FG, anche se non ci sono prove conclusive per quanto riguarda la sua efficacia. I potenziali benefici dell’ossigenoterapia iperbarica comprendono la neutralizzazione degli organismi anaerobici, il miglioramento della funzione dei neutrofili, l’aumento della proliferazione dei fibroblasti e l’angiogenesi.33

Recenti progressi nella guarigione delle ferite come l’applicazione di ormoni della crescita, agenti trofici e l’uso di medicazione sottovuoto (fig 22)) per accelerare la chiusura della ferita sono stati utilizzati con successo.