Come anestesisti e intensivisti, occasionalmente incontriamo un paziente con trombosi venosa profonda (TVP) e immediatamente vengono in mente le complicanze potenzialmente letali del tromboembolismo. È importante riconoscere i rischi reali in un paziente specifico. Questo editoriale intende concentrarsi sulle varie modalità di imaging disponibili per valutare l’intero spettro della TVP e sviluppare un approccio algoritmico per trattare un paziente con TVP. La diagnosi di TVP spesso porta a ritardi nelle procedure chirurgiche associate e può portare all’uso non necessario di anticoagulanti terapeutici in ogni paziente con un arto gonfio doloroso.

La TVP progredisce attraverso stadi di trombo da acuto a cronico e in alcuni casi porta a sequele come la sindrome post-trombotica (PTS). È lo stadio acuto della TVP, che è irto di molteplici complicazioni, la più temuta delle quali è il tromboembolismo polmonare. Studi precedenti confermano una stima di 14 giorni per essere il limite superiore all’età di una TVP acuta. Una volta che si verifica la stabilizzazione e la maturazione del trombo, può essere considerato una TVP cronica e questi trombi cronici sono solitamente altamente stabili e maturi; e molto meno probabilità di embolizzare alla circolazione polmonare. È importante distinguere tra TVP acuta e cronica poiché il trattamento deve essere individualizzato, basato principalmente sull’acutezza del trombo con TVP acuta che richiede una terapia con eparina a basso peso molecolare o non frazionata, mentre TVP cronica o PTS non possono richiedere una terapia anticoagulante a meno che non venga rilevato un nuovo trombo acuto. DVT cronici possono essere relativamente innocenti e fino a un terzo dei pazienti sono incidentalmente trovato per avere TVP asintomatica della gamba.

Poiché la maggior parte dei segni e dei sintomi classici sono scarsamente predittivi della diagnosi, sono necessari test definitivi per distinguere tra TVP acuta e cronica. Orbell et al. ha valutato l’efficacia dell’imaging per la stima qualitativa e quantitativa della TVP e ha scoperto che l’ecografia duplex è la modalità di imaging più economica e accurata per la TVP sopra il ginocchio. Sebbene la venografia tomografica computerizzata sia considerata il gold standard, l’ecografia duplex, che combina l’ecografia a compressione aumentata con l’imaging Doppler a flusso di colore, ha un’accuratezza diagnostica quasi equivalente e può ora essere considerata come il test diagnostico di scelta. Nonostante l’elevata sensibilità e specificità offerte dall’ecografia duplex nella diagnosi di TVP, la distinzione tra TVP acuta e cronica può essere difficile, specialmente nei pazienti con TVP precedentemente trattata che successivamente sviluppano sintomi di una nuova TVP. Gli indici ecografici duplex di distinzione tra TVP acuta o cronica hanno un’efficacia variabile con nessuno trovato per essere il singolo migliore. L’imaging ecografico di elasticità e l’ecogenicità luminal utilizzano il fatto ben noto che i trombi si induriscono con l’età e questi aggiungono al valore diagnostico dell’ecografia duplex in questa condizione. Nuove modifiche sono state introdotte nelle tecniche di elastografia come l’elastografia a risonanza indotta da onde di taglio (SWIRE) e l’imaging fotoacustico. SWIRE è stato trovato per fornire misure di elasticità quantitative non invasive coerenti che non sono disponibili con l’imaging a ultrasuoni a compressione standard. L’imaging ARFI (Acoustic Radiation Force Impulse) differisce dal metodo di imaging ad elasticità ultrasonica, in quanto non richiede la compressione del trasduttore ed è una nuova aggiunta a questo armamentario, eliminando così il bias dipendente dall’operatore dell’imaging a elasticità di compressione. Oltre a questi indici ultrasonografici più recenti, la risonanza magnetica può anche essere utilizzata per giudicare l’età della TVP.

Nonostante l’attuale conoscenza di età caratterizzazione di un trombo, l’American College of Chest Physicians (ACCP) linee guida suggeriscono iniziale e a lungo termine di una terapia anticoagulante per danni accidentali TVP asintomatica, un approccio terapeutico simile a TVP acuta. Tuttavia, nessuno studio randomizzato ha valutato la necessità e il beneficio della terapia anticoagulante in questi pazienti. Proponiamo un approccio meno aggressivo per quanto riguarda l’anticoagulazione terapeutica nella TVP incidentale. L’anticoagulazione deve essere limitata ai pazienti con trombosi estesa che sembra essere acuta, progressione di un trombo come osservato in uno studio di imaging di follow-up e in cui vi sono ulteriori fattori di rischio come la neoplasia o uno stato ipercoagulabile. Tuttavia, attualmente, quasi tutti i pazienti con diagnosi di TVP incidentale ricevono anticoagulazione indipendentemente dall’età del trombo. Questo approccio di terapia “coperta” ha portato all’attuale uso estensivo di anticoagulanti tra i pazienti ospedalieri e i loro effetti avversi associati. La caratterizzazione affidabile dell’età di un trombo può evitare questo approccio terapeutico “coperta”. Pertanto, nuove tecniche di imaging ecografico come SWIRE e ARFI sembrano promettenti sotto l’aspetto di differenziare la TVP acuta da quella cronica. Nello scenario attuale, molti autori hanno messo in discussione il diffuso uso empirico in ospedale di anticoagulanti suggerendo che le presenti raccomandazioni di ACCP sono fatte per un gruppo di pazienti, per i quali i benefici superano i rischi. Questa prospettiva epidemiologica potrebbe non rivelarsi utile nella prospettiva del singolo paziente, in cui l’uso dilagante di anticoagulanti terapeutici “inutili” può soccombere il paziente agli effetti avversi di questi farmaci come la trombocitopenia indotta da eparina (incidenza fino al 30%), sanguinamento e implicazioni per l’anestesia regionale nei pazienti che richiedono una procedura chirurgica. L’anestesia spinale ed epidurale in combinazione con la terapia anticoagulante è il quinto fattore eziologico più comune per l’ematoma epidurale, mentre l’anestesia spinale ed epidurale da sola rappresenta la decima causa più comune di ematoma spinale. La presenza di una TVP spesso porta a ritardi indebiti in qualsiasi procedura chirurgica richiesta a causa della doppia paura sia dei fenomeni tromboembolici perioperatori che dei rischi della terapia con eparina associata.

Le prove attuali a sostegno della discriminazione per età del trombo sono limitate a pochi studi in radiologia diagnostica. La letteratura attuale e la consapevolezza su questo è scarsa tra anestesisti e intensivisti. Ulteriori studi di controllo randomizzati sono necessari per valutare l’utilità di queste modalità di imaging avanzate di ecografia come SWIRE e ARFI nella differenziazione della TVP acuta e cronica. Sono inoltre necessari ulteriori studi per confermare e prevenire anticoagulanti terapeutici aggressivi non necessari in ogni caso di TVP. Proponiamo un approccio algoritmico alla diagnosi, alla caratterizzazione dell’età e all’anticoagulazione nella TVP .