i Primi studi sul sovrapubico cystostomy in pazienti con dolore neuropatico vescica segnalato accelerato il peggioramento della funzionalità renale e del tratto urinario inferiore di complicanze, tra le pietre, infezioni ricorrenti e bloccato i cateteri. Hackler ha dimostrato che la cistostomia sovrapubica mantenuta per più di cinque anni ha causato tanto danno renale quanto il catetere intrauretrale mantenuto per più di venti anni. Pertanto, Hackler ha raccomandato che nei pazienti con lesioni del midollo spinale, la cistostomia sovrapubica debba essere utilizzata solo temporaneamente dopo chirurgia uretrale, ureterica o della vescica. Al contrario, recenti indagini in cui i pazienti sono stati gestiti con anti-colinergici, frequenti cambiamenti del catetere e lavaggio della vescica, hanno dimostrato profili di morbilità simili a quelli dei pazienti che praticano una cateterizzazione intermittente pulita .
Le complicanze legate alla procedura chirurgica della cistostomia sovrapubica sono ben documentate . Ma c’è scarsità di letteratura sulle questioni di sicurezza coinvolte nella cura a lungo termine della cistostomia sovrapubica nei pazienti con lesioni del midollo spinale. La revisione di 118 pazienti con vescica neurogena gestita con cistostomia sovrapubica ha rivelato che alcune complicanze si sono verificate frequentemente . Trenta dei 118 pazienti (25%) hanno sviluppato calcoli vescicali e perdite urinarie attraverso l’uretra erano presenti in undici pazienti (10%). Sono state documentate alcune complicazioni rare e insolite della cistostomia sovrapubica. La formazione ossea eterotopica è stata osservata nella regione pubica dopo cistostomia sovrapubica e perdita cronica di urina . La deformità a clessidra della vescica urinaria è un’altra complicanza tardiva molto insolita della cistostomia sovrapubica in persone con vescica neuropatica. Possibili ragioni per lo sviluppo della vescica a clessidra nei pazienti con lesioni del midollo spinale sono: trazione applicata alla cupola della vescica urinaria da Foley balloon quando il catetere sovrapubico viene fissato saldamente alla parete addominale anteriore per diversi mesi; contrazioni non coordinate del muscolo detrusore; cistite cronica che porta all’ipertrofia della parete della vescica . Dangle and associates ha riportato un paziente, che aveva una vescica neurogena secondaria alla sclerosi multipla, e che è stato gestito con un catetere sovrapubico. Questo paziente ha presentato la migrazione del catetere sovrapubico nell’orifizio ureterale sinistro, che ha provocato l’idronefrosi sinistra e l’uropatia ostruttiva. Descriviamo una paziente di sesso femminile con tetraplegia in cui serie di complicazioni si è verificato nel corso di un decennio dopo aver subito cistostomia sovrapubica. La documentazione di tali casi nella letteratura medica aumenterà la consapevolezza tra gli operatori sanitari riguardo a questi eventi avversi, che possono essere prevenibili.
Presentazione del caso
Una donna di 20 anni ha riportato una frattura lussazione di C-4 e C-5, costole fratturate, pneumotorace destro, frattura dell’omero destro e tetraplegia completa di C-4 in un incidente stradale. È stata intubata, ventilata e il drenaggio toracico è stato inserito. La tracheostomia è stata eseguita e questo paziente è stato svezzato dal ventilatore. Inizialmente, questo paziente è stato gestito da catetere uretrale in permanenza. Tre anni dopo, cistostomia sovrapubica è stata eseguita perché il catetere in permanenza aveva eroso il tetto dell’uretra. La cistoscopia ha mostrato l’erosione dell’uretra, che era molto patula. Haygrove suono 8/11 è stato inserito per uretra. Una piccola incisione linea mediana è stata fatta nella regione sovrapubica attraverso la quale Haygrove suono è stato portato fuori. Un catetere Foley francese 16 è stato quindi inserito nella vescica urinaria. Il catetere sovrapubico è stato cambiato una volta al mese.
Circa un anno dopo essere stato sottoposto a cistostomia sovrapubica, il catetere sovrapubico è uscito mentre un operatore sanitario ha cercato di somministrare il washout della vescica. Un catetere sterile non era disponibile e quindi il tratto sovrapubico si era chiuso. Pertanto, è stato inserito un catetere per uretra. Successivamente, la cistostomia sovrapubica è stata eseguita dopo aver introdotto una bougie semicircolare per uretra e attraverso la cupola della vescica urinaria e quindi nella regione sovrapubica. Un catetere Foley in silicone francese 18 è stato legato alla punta del bougie con filo di nylon. Il 18 francese, catetere Foley è stato delicatamente guidato nella vescica urinaria mentre il bougie è stato lentamente ritirato.
Dopo dodici mesi, questo paziente ha avuto frequenti blocchi del catetere. Pertanto, è stata eseguita una cistoscopia flessibile. Il catetere sovrapubico è stato trovato al posto giusto. Non c’era pietra, nessun tumore. La mucosa della vescica urinaria era congestionata. Il catetere sovrapubico è stato cambiato ogni mese nel centro per le lesioni spinali per i prossimi due anni. Poi in poi, il catetere è stato cambiato nella casa del paziente da un infermiere distrettuale ogni quattro settimane.
Quattordici mesi dopo, questo paziente ha iniziato a bypassare ogni notte. È stata eseguita una cistoscopia flessibile. L’uretra era patula. C’è stata erosione dell’uretra. La vescica urinaria era di piccola capacità. La punta del catetere sovrapubico si trovava nell’uretra. Il catetere era passato attraverso il collo della vescica patula ed era entrato nell’uretra. Agli assistenti di questo paziente è stato insegnato come ancorare il catetere nella regione sovrapubica utilizzando il catetere BioDerm. Questo paziente è stato prescritto ossibutinina a rilascio modificato 10 mg una volta al giorno. I professionisti della salute della comunità hanno cambiato il catetere sovrapubico nella casa del paziente.
Due anni dopo, questo paziente è arrivato all’unità spinale con una storia di gonfiore nella regione sovrapubica. L’esame clinico ha rivelato che il palloncino del catetere sovrapubico giaceva sotto la pelle. Un catetere di Foley è stato inserito nella vescica urinaria attraverso il tratto sovrapubico. Quattro mesi dopo, il catetere sovrapubico inserito da un professionista della salute della comunità, è stato trovato ad essere sdraiato per via sottocutanea al di fuori della vescica urinaria. Non c’era medicazione per ancorare il catetere. Il catetere non è stato fissato alla pelle con alcun dispositivo come Cath Grip (BioDerm Inc. Largo, Florida 33773, Stati Uniti d’America). La tomografia computerizzata ha rivelato che il catetere sovrapubico si trovava fuori dalla vescica. (Figura 1) Il palloncino e la punta del catetere erano situati nello strato adiposo sottocutaneo superficiale alla parte inferiore della guaina del retto. Un mese dopo, questo paziente ha iniziato a ricevere una piccola quantità di scarico sanguinante intorno al catetere sovrapubico. L’esame ecografico dei reni ha rivelato una normale ecotessura al rene destro, che ha misurato 11,4 cm con una buona differenziazione midollare corticale e profondità corticale. Un calcolo di 8 mm è stato notato nel calice del polo inferiore del rene destro. Non c’erano prove di idronefrosi. L’ecotessura del rene sinistro era normale; rene sinistro misurato 11,3 cm con buona differenziazione midollare corticale e profondità corticale. Non c’erano prove di idronefrosi.
La tomografia computerizzata dell’addome ha rivelato il catetere sovrapubico situato all’esterno della vescica. Il palloncino (freccia rossa) e la punta del catetere si trovavano nello strato adiposo sottocutaneo superficiale alla parte inferiore della guaina del retto.
Circa tre mesi dopo, gli assistenti del paziente hanno notato una scarica sieropurulenta dalla sottosuperficie del pube oltre a una scarica simile dal sito di cistostomia sovrapubica. Tomografia computerizzata, ha rivelato il palloncino catetere sovrapubico di trovarsi all’interno della vescica urinaria vuota. Nel sito di inserimento del catetere sovrapubico c’era un incaglio di tessuto molle della linea mediana adiacente ai muscoli della parete addominale inferiore. Non c’erano prove di una grande raccolta intorno al catetere sovrapubico. Più significativamente, c’erano un paio di nuovi piccoli loculi di gas nella raccolta di piccoli fluidi precedentemente vista (3,4 × 1,6 cm), che era correlata alla sinfisi pubica anteriormente e separata dal sito del catetere sovrapubico. Sembrava anche che ci fosse una certa erosione della sinfisi pubica con alcuni frammenti ossei nello spazio articolare. (Figura 2) È stata osservata una piccola raccolta di liquidi che si estendeva lungo il muscolo adduttore destro prossimale. Nel sito di inserimento del muscolo adduttore la raccolta era di 2,6 × 2,2 cm (Figura 3).
La tomografia computerizzata dell’addome, eseguita quattro mesi dopo, ha rivelato l’erosione della sinfisi pubica con alcuni frammenti ossei nello spazio articolare (freccia rossa).
tomografia computerizzata dell’addome, eseguita il giorno stesso della Figura 2, ha rivelato una collezione di misura 2.6 cm × 2.2 cm nel sito di inserimento del muscolo adduttore destro (freccia rossa).
Il tampone della ferita ha mostrato una forte crescita di Streptococcus milleri, una leggera crescita di specie coliformi e una scarsa crescita di specie Proteus. A questo paziente sono stati prescritti diversi corsi di agenti antibatterici basati su rapporti di microbiologia: Amoxicillina, poi metronidazolo, Amoxicillina con acido clavulanico, quindi Amoxicillina, seguita da Trimetoprim.
La tomografia computerizzata di follow-up eseguita otto mesi dopo la prima TC, ha rivelato un persistente ispessimento dei tessuti molli lungo il tratto del catetere sovrapubico con lieve infiammazione localizzata nel grasso della parete addominale. (Figura 4) Questo ispessimento dei tessuti molli ha mostrato un miglioramento che suggerisce un’infiammazione cronica. Il tratto del catetere sovrapubico era in corrispondenza dell’area di infiammazione che si estendeva dal sito di osteomielite alla sinfisi pubica; c’era una piccola raccolta di liquidi 1.7 cm di diametro contenente una piccola tasca di gas immediatamente adiacente al lato destro del tratto del catetere posteriormente. C’era persistente ispessimento infiammatorio dei tessuti molli alla sinfisi pubica, anche se la distruzione ossea non sembra essersi estesa in modo significativo dall’esame precedente. C’erano sacche di gas all’interno di questo e c’era un ascesso all’inserzione dell’adduttore destro che si estendeva per una piccola distanza lungo le fibre del muscolo adduttore destro. Questa collezione aveva un diametro di 3,8 cm ed era aumentata dall’esame precedente.
Sagittale ricostruzione della tomografia computerizzata, eseguito otto mesi dopo il primo CT, ha rivelato persistente dei tessuti molli ispessimento lungo il tratto del catetere sovrapubico, con una lieve infiammazione localizzata nella parete addominale grasso (freccia rossa). Questo ispessimento dei tessuti molli ha mostrato un miglioramento che suggerisce un’infiammazione cronica.
La tomografia computerizzata, eseguita undici mesi dopo la prima TC, ha rivelato un leggero aumento della quantità della collezione precedentemente raffigurata che circonda il muscolo adduttore che misura circa 2,7 × 4,8 cm in dimensioni trasversali massime rispetto a 2,7 × 3,8 cm in precedenza. (Figure 5 e 6) Alla sinfisi pubica, c’è stato anche un aumento della componente dei tessuti molli dell’osteomielite della sinfisi pubica. La lesione infiammatoria dei tessuti molli era leggermente aumentata di dimensioni; tuttavia, c’era un riassorbimento quasi completo dei loculi d’aria precedentemente raffigurati. I processi infiammatori sono stati ancora osservati continui con il tratto cistostomico sovrapubico ispessito. Nessuna evidenza di collezioni di nuova concezione o anomalie dei tessuti molli. Sono stati ancora notati alcuni linfonodi inguinali subcentimetrici bilaterali. Non c’erano prove di raccolte pelviche.
La tomografia computerizzata, eseguita undici mesi dopo la prima TC, ha rivelato la raccolta di fluido che circonda il muscolo adduttore destro misurando circa 2,7 × 4,8 cm in dimensioni trasversali massime (freccia rossa).
Coronale riformattato immagini di tomografia computerizzata, eseguito undici mesi dopo il primo CT, rivelato raccolta di liquido intorno muscolo adduttore destro (freccia rossa).
Attualmente, questo paziente continua a gestire la sua vescica mediante cistostomia sovrapubica. Per la cistostomia sovrapubica viene utilizzato un catetere Foley rivestito in idrogel con palloncino Bard Biocath francese da 30 ml. Non c’è scarico da sotto-superficie del pube. Il sito di cistostomia sovrapubica sembra sano senza evidenza di infiammazione.