Problema: Sapevi che somministrare farmaci attraverso un tubo di alimentazione può essere soggetto a errori? Gli errori del farmaco relativi a questa via di somministrazione si verificano più spesso di quanto riportato o riconosciuto. Questi errori sono spesso il risultato della somministrazione di farmaci incompatibili con la somministrazione tramite un tubo, la preparazione impropria dei farmaci e/o la somministrazione di un farmaco utilizzando tecniche di somministrazione improprie, che possono portare a un tubo di alimentazione occluso, ridotto effetto del farmaco o tossicità del farmaco. Questi potenziali esiti avversi possono portare a danni al paziente o addirittura alla morte.

Percorso Incompatibilepractitioners non può assumere un farmaco orale destinato ad essere assunto per via orale può essere somministrato in modo sicuro attraverso un tubo di alimentazione. Le proprietà fisiche e chimiche del farmaco controllano il suo rilascio e il successivo assorbimento. Questi meccanismi di consegna molto specifici possono essere alterati o distrutti se il farmaco viene somministrato attraverso un tubo di alimentazione, riducendo la sua efficacia o aumentando il rischio di tossicità. Ad esempio, le compresse orali di ACCUPRIL (quinapril) contengono l’eccipiente carbonato di magnesio (un riempitivo non terapeutico, legante, tampone, conservante). Schiacciare una compressa di Accupril e scioglierla in acqua per la somministrazione enterale consente al carbonato di aumentare il pH della soluzione, causando la rapida degradazione del farmaco in un metabolita scarsamente assorbito.

Assorbimento impropriol’assorbimento del farmaco dipende dalla solubilità del farmaco e dalla capacità di permeare la mucosa intestinale. L’estremità distale del tubo di alimentazione può essere nello stomaco, nel duodeno o nel digiuno. Molti farmaci devono essere somministrati nello stomaco o nel duodeno in modo che possano essere correttamente sciolti usando succhi gastrici, bile ed enzimi pancreatici ed essere completamente assorbiti attraverso l’intestino. Così, una droga come warfarin che è assorbita alta nell’intestino tenue, o ferro orale che è dissolto nello stomaco ed assorbito nel duodeno, non può essere assorbita correttamente se amministrato via un tubo di jejunostomy.

Preparazione impropriai farmaci orali destinati ad essere assunti per via orale devono essere preparati per la somministrazione enterale. Le compresse devono essere schiacciate e diluite, le capsule devono essere aperte in modo che il contenuto possa essere diluito e anche molte forme liquide di farmaci disponibili in commercio devono essere ulteriormente diluite prima di essere somministrate per via enterale-una pratica non ben nota a tutti i professionisti.

Molte compresse a rilascio immediato possono essere tranquillamente frantumate in una polvere fine e diluite prima della somministrazione. Ma i farmaci sublinguali, con rivestimento enterico ed estesi/a rilascio ritardato non devono essere schiacciati. Oltre a distruggere il rivestimento protettivo del farmaco, le compresse rivestite enterico frantumate tendono a raggrupparsi e intasare i tubi di alimentazione. I farmaci sublinguali schiacciati o estesi/a rilascio ritardato possono portare a livelli ematici pericolosi e irregolari, nonché a pericolosi effetti collaterali. Purtroppo, la varietà di suffissi produttori utilizzano per indicare un prolungato ritardo formulazione a rilascio—CD, CR, ER, LA, SA, SR, TD, TR, XL, XR—o l’assenza di questi suffisso denominazioni, come con AVINZA (morfina solfato di capsule a rilascio prolungato) e OXYCONTIN (ossicodone a rilascio controllato), rendono difficile determinare rapidamente se un farmaco può essere tranquillamente schiacciato. In questi esempi, i farmaci non devono essere schiacciati o sciolti.

La frantumazione di farmaci come TRACLEER (bosentan) o PROSCAR (finasteride), o l’apertura di capsule ZAVESCA (miglustat), può esporre gli infermieri a polvere che può causare gravi difetti alla nascita. Alcune compresse che si disintegrano per via orale, come PREVACID (lansoprazolo) SOLUTABS, non devono essere frantumate perché contengono microgranuli con rivestimento enterico. Alcune capsule contengono sia granuli a rilascio immediato che a rilascio prolungato/ritardato. Con le capsule piene di liquido, è difficile assicurarsi che tutto il liquido sia stato rimosso per dare la dose corretta. L’uso di una forma liquida disponibile in commercio del farmaco o di altri preparati utilizzati per produrre sospensioni orali può sembrare un’alternativa sicura, ma alcuni, come i pacchetti di sospensione orale Prevacid, potrebbero non essere appropriati per la somministrazione tramite tubi di alimentazione. Inoltre, gli eccipienti in alcune soluzioni orali e sospensioni, come dolcificanti, gengive, stabilizzanti e agenti di sospensione, possono aumentare la viscosità e l’osmolalità, causando diarrea, tubi intasati e/o farmaci non consegnati lasciati nel tubo.

Amministrazione impropria techniqueMost infermieri si basano principalmente sulla propria esperienza e quella dei colleghi per informazioni riguardanti la preparazione e la somministrazione di farmaci enterali; pochi si basano su farmacisti, nutrizionisti, o linee guida stampate, che ha portato a una varietà di tecniche improprie e una complessiva mancanza di coerenza. Le tecniche di somministrazione impropria più comuni includono miscelazione più farmaci insieme per dare in una sola volta e non riuscendo a lavare il tubo prima di dare il primo farmaco e tra i farmaci successivi.

Devono essere utilizzate tecniche di somministrazione appropriate per prevenire problemi di compatibilità (tra i farmaci e la formula di alimentazione) e occlusioni del tubo. Le informazioni sulla compatibilità dei farmaci con le formule di alimentazione sono limitate e potrebbero non essere applicabili a diverse formulazioni dello stesso farmaco o farmaci all’interno della stessa classe. Ad esempio, la morfina liquida in una concentrazione di 2 mg/mL diminuisce il pH della formula di alimentazione e provoca un precipitato, ma una concentrazione di 20 mg/mL no. Problemi di compatibilità tra la formula e il farmaco possono causare occlusioni del tubo.

La compatibilità tra più farmaci somministrati insieme può anche essere un problema, in particolare se due o più farmaci vengono schiacciati e mescolati insieme prima della somministrazione. La miscelazione di due o più farmaci insieme, sia in forma solida che liquida, crea un’entità nuova e sconosciuta con un meccanismo imprevedibile di rilascio e biodisponibilità. Il corretto lavaggio del tubo prima, tra e dopo ogni farmaco può aiutare a evitare problemi.

Raccomandazioni pratiche sicure

All’interno di ogni organizzazione, un team interdisciplinare di infermieri, farmacisti, nutrizionisti e medici dovrebbe lavorare insieme per sviluppare protocolli per la somministrazione di farmaci attraverso tubi di alimentazione enterale. I protocolli dovrebbero affrontare l’uso di forme di dosaggio appropriate, la preparazione di farmaci per la somministrazione enterale, la somministrazione di ciascun farmaco separatamente, la diluizione dei farmaci a seconda dei casi e il lavaggio del tubo di alimentazione prima, tra e dopo la somministrazione del farmaco. Le raccomandazioni di pratica di nutrizione enterale, una guida completa sviluppata da una task force interdisciplinare nel 2009, è disponibile sul sito Web dell’American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A. S. P. E. N.). Segue una guida passo-passo delle raccomandazioni sicure; tuttavia, la risorsa A. S. P. E. N. è di maggior valore se impiegata nella sua interezza.

Stabilire l’idoneità del percorso. I praticanti che somministrano farmaci enterali dovrebbero determinare la posizione dell’estremità distale del tubo di alimentazione e consultare un farmacista per garantire che i farmaci siano correttamente sciolti e assorbiti.

Stabilire l’idoneità del farmaco e della forma di dosaggio. I professionisti dovrebbero assicurarsi che il farmaco e la formulazione siano appropriati per la somministrazione enterale. Utilizzare solo forme di dosaggio solide a rilascio immediato o forme di dosaggio liquido. Per le forme di dosaggio solide, fare riferimento all’elenco aggiornato Non schiacciare per determinare l’idoneità. Gli infermieri dovrebbero consultare il farmacista se hanno domande o per vedere se sono disponibili e appropriate forme di dosaggio liquido. Il farmacista può anche contattare il medico prescrittore per passare a un prodotto diverso più adatto per la somministrazione del tubo enterale quando necessario.

Preparare separatamente. Ogni farmaco deve essere preparato individualmente in modo che possa essere somministrato separatamente.

Capsule aperte. Le capsule di gelatina a rilascio immediato devono essere aperte per rimuovere la polvere o per schiacciare il contenuto solido.

Schiacciare forme di dosaggio solide. Quando possibile, il personale della farmacia deve schiacciare le compresse in una polvere fine usando un dispositivo di frantumazione delle pillole completamente autonomo (ad esempio, il Cavaliere silenzioso), che impedisce che i residui di un medicinale vengano miscelati con un altro. I farmaci allergenici, citotossici, cancerogeni o teratogeni devono essere schiacciati da un farmacista in condizioni altamente controllate e solo quando necessario.

Diluire il farmaco. Il farmaco schiacciato e i farmaci liquidi devono essere diluiti. L’acqua purificata (ad esempio, acqua sterile) è il diluente preferito per la maggior parte dei farmaci. L’acqua del rubinetto non è consigliata, in quanto spesso contiene contaminanti chimici (ad esempio, metalli pesanti, farmaci) che potrebbero interagire con il farmaco. Il farmaco diluito deve essere aspirato in una siringa orale e dispensato all’unità infermieristica pronto per la somministrazione.

Non mescolare farmaci con formule di alimentazione. I farmaci non devono essere aggiunti direttamente alla formula di alimentazione. La miscelazione delle droghe con la formula ha potuto causare le interazioni della droga-formula, piombo ai blocchi del tubo, alla biodisponibilità alterata ed ai cambiamenti nella funzione dell’intestino.

a filo. L’alimentazione deve essere interrotta e il tubo lavato con almeno 15 mL di acqua purificata prima e dopo la somministrazione di ciascun farmaco.

Somministrare separatamente. Ogni farmaco deve essere somministrato separatamente attraverso il tubo di alimentazione utilizzando una siringa orale pulita da 30 ml o più grande (punta non luer).

Svuota di nuovo. Il tubo deve essere lavato di nuovo con almeno 15 mL di acqua purificata per garantire la somministrazione del farmaco e pulire il tubo.

Riavviare l’alimentazione. L’alimentazione di solito può essere riavviata dopo la somministrazione del farmaco e il lavaggio (alcuni farmaci richiedono un ritardo di 30 minuti o più).

Segnala e indaga. Qualsiasi occlusione di un tubo di alimentazione o risposta inaspettata alla terapia farmacologica deve essere segnalata e studiata per determinare la causa.

Ringraziamo Joseph Boullata, PharmD, RPh, BCNSP, per aver fornito a ISMP le informazioni per questo articolo, che è stato adattato da un articolo da lui scritto sull’argomento: Boullata, JI. Somministrazione del farmaco attraverso un tubo di alimentazione enterale. Am J Nurs 2009;109(10):34-42.