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Una ragazza adolescente di 17 anni si è presentata alla clinica di dermatologia con una tenera eruzione pruriginosa sul polso sinistro che si stava diffondendo alle braccia e alle gambe bilaterali di diversi anni. Un’area di una precedente biopsia sul polso sinistro stava guarendo bene con l’uso di vaselina e crema di halcinonide. Il paziente ha negato qualsiasi sintomo costituzionale.
L’esame fisico ha rivelato numerose papule eritematose che si fondono in placche sulle braccia e sulle gambe anteriori e posteriori bilaterali, tra cui alcune macule e papule eritematose sui palmi e sulle piante dei piedi. L’area originale di coinvolgimento sul polso mediale dorsale sinistro ha dimostrato uno sfondo di eritema con sovrastante desquamazione periferica e risoluzione di papule da violacee a eritematose con segni di croste sierosangue (Figura 1). Eritema perifollicolare sparso era presente sugli aspetti posteriori delle cosce e delle braccia bilaterali (Figura 2). La conta ematica completa al basale e il quadro metabolico completo rientravano nell’intervallo di riferimento.
Figura 1. A, polso mediale dorsale sinistro con papule eritematose coalescenti in placche. B, sono state notate papule e placche che mostravano una scala periferica sovrastante.
Figura 2. Eritema perifollicolare sparso sugli aspetti posteriori delle braccia.
L’istopatologia clinica ha mostrato evidenza di un’infezione dermatofita superficiale pustolosa, e la colorazione metenamina-argento di Grocott-Gomori ha dimostrato numeroseph fungine all’interno delle pustole subcorneali, indicando tinea pustolosa. Sulla base della correlazione clinicopatologica, la presentazione iniziale è stata diagnosticata come tinea pustolosa dell’intero polso sinistro, seguita da una reazione id generalizzata 1 settimana dopo.
Al paziente è stata prescritta terbinafina orale 250 mg una volta al giorno per trattare il coinvolgimento diffuso della tinea pustolosa, nonché cetirizina orale una volta al giorno, difenidramina orale una volta al giorno, un emolliente topico e un gel antiprurito non steroideo topico.
La tinea è un’infezione fungina superficiale comunemente causata dai dermatofiti Epidermophyton, Trichophyton e Microsporum. Ha una varietà di presentazioni cliniche basate sulla posizione anatomica, tra cui tinea capitis (capelli/cuoio capelluto), tinea pedis (piedi), tinea corporis (viso/tronco/estremità), tinea cruris (inguine) e tinea unguium (unghie).1 Le infezioni da Tinea si verificano nello strato corneo, nei capelli e nelle unghie, prosperando sulla cheratina morta in queste aree.2 Tinea corporis di solito appare come una lesione eritematosa a forma di anello con un bordo squamoso, ma sono stati riportati anche casi atipici che presentano vescicole, pustole e bolle.3 Inoltre, eruzioni secondarie chiamate reazioni id, o autoeczematization, possono presentare nel contesto di infezioni dermatofiti. Tali focolai possono essere dovuti a una reazione di ipersensibilità ritardata agli antigeni fungini. Le reazioni di Id possono manifestarsi in molte forme di tinea con i pazienti che esibiscono generalmente le lesioni papulovesicular pruriginose che possono presentare lontano dal sito di origine.4
I pazienti con reazioni id possono avere presentazioni atipiche e varie. In un caso di reazione id a causa di tinea corporis, un paziente presentato con vescicole e pustole che è cresciuto in numero e coalizzati per formare lesioni anulari.5 Un caso di una reazione id causata da tinea pedis ha anche notato la presenza di pustole, che sono atipiche in questa forma di tinea.6 In un altro caso di tinea pedis, è stata notata una reazione id generalizzata, che illustra che tali eruzioni non appaiono necessariamente nel sito originale dell’infezione.7 Inoltre, in una rara presentazione di tinea che invade le narici, un paziente ha sviluppato una reazione id eritema multiforme.8 Reazioni Id sono state osservate anche in 14 pazienti con otite esterna refrattaria, illustrando la capacità di questa infezione fungina di persistere e infettare luoghi lontani.9
Poiché le diagnosi differenziali per l’infezione da tinea sono estese, la patologia o la conferma di laboratorio è necessaria per la diagnosi e la preparazione di idrossido di potassio viene spesso utilizzata per diagnosticare infezioni dermatofitiche.1,2 Inoltre, la possibilità di un’eruzione cutanea da ipersensibilità dovrebbe rimanere nel differenziale se il paziente ha ricevuto farmaci che inducono allergia prima dello scoppio, il che può a sua volta complicare la diagnosi.
Le infezioni da tinea in genere possono essere trattate con antimicotici topici come terbinafina, butenafina, 1 e luliconazole10; tuttavia, i casi più coinvolti possono richiedere un trattamento antifungino orale.1 Il trattamento sistemico di tinea corporis comprende itraconazolo, terbinafina e fluconazolo, 11 che presentano tutti meno effetti collaterali e maggiore efficacia rispetto alla griseofulvina.12-15
Il trattamento delle reazioni id si concentra sulla corretta clearance dell’infezione dermatofita e il trattamento con antimicotici orali è generalmente sufficiente. Nei casi di reazione id in pazienti con otite refrattaria, un certo successo è stato raggiunto con il trattamento che coinvolge immunoterapia con dermatofiti e acari della polvere allergeni estratti accoppiato con una dieta di eliminazione del lievito.9 Nelle reazioni acute di identificazione, i corticosteroidi attuali e gli agenti antipruritic possono applicarsi.4 Raramente sono necessari glucocorticoidi sistemici, come nei casi in cui la reazione id persiste nonostante il corretto trattamento dell’infezione primaria.16