Qual è la diagnosi?
Risposta qui sotto Answer

Risposta: Granulomatosi con poliangite: aka, GPA. La diagnosi si basa sulla deformità del naso della sella in un paziente con sinusite grave.

Quali condizioni sono associate al naso a sella?

1. Patologie granulomatose:
a) Granulomatosi Poliangite
b) Infezione (micobatterica, lebbra)
c) Sarcoidosi

2. Condizioni neoplastiche, cioè Linfomi nasali associati all’EBV
-Graulomatosi linfatomatoide (cellula B)
-Linfoma extranodale a cellule NK/T, tipo nasale (cellula T)
*Nota: Le condizioni di cui sopra sono collettivamente chiamate “Malattia distruttiva della linea mediana”

3. Policondrite recidivante

4. Rinosinusite atrofica primaria

5. Sifilide congenita

6. Iatrogena/artificiale
-abuso di cocaina
-trauma (causa più comune)
-chirurgia
-radiazioni

Qual è la fisiopatologia sottostante?

1. Distruzione infiammatoria del setto nasale e dell’architettura del seno osseo, che porta al collasso dei tessuti sovrastanti. Visto in:
-Malattie granulomatose

2. Necrosi coagulativa delle cellule tumorali e delle ghiandole mucose e infiammazione perivascolare, che porta al collasso dei tessuti sovrastanti. Osservato in:
-Granulomatosi linfatomatoide, Linfoma a cellule NK / T

3. Vasocostrizione e ischemia, che porta al collasso dei tessuti sovrastanti. Visto in:
-abuso di cocaina

4. Colonizzazione batterica della mucosa nasale, che porta al collasso dei tessuti sovrastanti. Visto in:
-Rinosinusite atrofica primaria
*Nota: i pazienti con rinosinusite atrofica primaria sono prevalentemente colonizzati con Klebsiella Ozaenae (Ozaenae dal termine greco per “puzza.”) La malattia, più spesso vista nei paesi in via di sviluppo, presenta una scarica nasale maleodorante.
-Altre sinusiti croniche infiammatorie (ad esempio, molti pazienti GPA, come il nostro, sono cronicamente superinfettati da batteri a causa del drenaggio del seno interrotto)

5. Distruzione cartilaginea autoimmune, con distruzione infiammatoria dei tessuti sottostanti. Visto in:
– Policondrite recidivante

Quali sono i risultati radiografici attesi in questi disturbi?
Questi varieranno per meccanismo e cronicità. All’inizio, la TC può rivelare ispessimento della mucosa in tutti i seni paranasali e una prominenza dei tessuti molli dei turbinati. Più tardi—cioè, nel momento in cui il ponte nasale inizia a collassare-la TC può rivelare il riassorbimento osseo delle strutture intranasali tra cui: i turbinati inferiori e medi, la bulla etmoide e il processo uncinato e la parete nasale laterale. Ciò può portare all’allargamento laterale delle cavità nasali (“sindrome del naso vuoto”) o, al contrario, all’ipoplasia dei seni mascellari e frontali.

Quali sintomi possono accompagnare una deformità del naso a sella?
Nella maggior parte dei casi, i pazienti sperimenteranno dolore facciale, epistassi ricorrente, anosmia episodica, purificazione nasale e croste nasali. I pazienti con cause sistemiche, (per esempio, i vasculitides) possono avvertire la perdita di peso, le febbri, o i sintomi relativi alle varie patologie specifiche dell’organo dell’estremità della malattia.

Quali trattamenti sono disponibili?
Per i sintomi locali, si raccomanda il lavaggio nasale per prevenire la formazione di croste e l’essiccazione del rivestimento nasale atrofico. Un antibiotico può essere aggiunto al lavaggio quando il lavaggio nasale o lo scarico nasale diventano persistentemente purulenti. Per la sinusite secondaria alla malattia autoimmune, le decisioni antibiotiche possono essere complicate dalla necessità di immunosoppressione concomitante.

D: Qual è la classica triade di organi coinvolti dalla granulomatosi con poliangiite o GPA?
– Polmonare (85% dei pazienti – infiltrati polmonari, noduli, emottisi)
– Rene (77% – la glomerulonefrite focale segmentale—>rapidamente progressiva/semilune)
– vie aeree Superiori (92% – sinusite, naso malattia, la perdita di udito)
– Le articolazioni, la pelle, la tiroide, e il sistema nervoso centrale e periferico può anche essere colpiti.

D: Quali sono i risultati patologici associati nella granulomatosi con poliangiite o GPA?
Vasculite necrotizzante di piccole arterie e vene, con formazione di granuloma. Ricordare: i granulomi rappresentano una reazione di ipersensibilità di tipo IV (mediata dalle cellule T). Non implicano la deposizione di immunocomplesso antigene-anticorpo (come nelle reazioni di ipersensibilità di tipo III). Da qui la designazione di GPA come vasculite “pauci-immune”.

Ma aspetta: non ci sono anticorpi associati alla granulomatosi con poliangite?
Sì! Anticorpi citoplasmatici anti-neutrofili, o ANCA. Più del 90% dei pazienti con GPA attivo ha anticorpi contro la Proteinasi 3 (PR-3), un antigene presente nei granuli azurofili dei neutrofili. Poiché questi granuli sono visti diffusamente in tutto il citoplasma dei neutrofili su immunofluorescenza, gli anticorpi sono chiamati citoplasmatici, o ” c ” ANCA.

In che modo gli antigeni citoplasmatici (cioè intracellulari) sono influenzati dagli anticorpi sierologici (cioè extracellulari)?
Buona domanda. Secondo Harrison: “Quando neutrofili o monociti sono innescati da, Proteinasi-3 can può traslocare alla membrana cellulare, dove può interagire con ANCA extracellulare.”

Non c’è un altro tipo di ANCA?
Di nuovo a destra! pANCA: anticorpi contro antigeni neutrofili localizzati nell’area perinucleare del neutrofilo. Il più clinicamente significativo di questi PANCA è diretto contro la mieloperossidasi (MPO), una proteina nei lisosomi dei neutrofili. Gli anticorpi anti-MPO si trovano nel 75% dei pazienti con poliangite microscopica—o MPA. L’associazione memorabile di MPO con MPA è bella, perché quasi nient’altro sulle piccole navi vasculitides è facile da ricordare.

Prendere la sindrome di Churg-Strauss: un terzo pauci-immune vasculite piccolo vaso che ha molto in comune con MPA e GPA. Molti pazienti di Churg-Strauss hanno pANCA, come in MPA; ma hanno anche granulomi, come in GPA. Churg Strauss produce lesione del marchio nel naso – l’unico organo GPA colpito non coinvolto dall’MPA. Ma queste lesioni sono polipi nasali (come nella fibrosi cistica o nell’asma allergico) e la loro patologia è completamente diversa da quella del naso a sella della GPA. Vale a dire, sono infiltrati dagli eosinofili piuttosto che dalle cellule T. Per questo motivo, la sindrome di Churg Strauss è anche chiamata Angiite allergica e granulomatosi.

La granulomatosi con poliangite non ha anche un altro nome?
La granulomatosi con poliangiite era chiamata malattia di Wegeners. Ma è stato chiamato per un patologo tedesco, Friedrich Wegener, che durante la seconda guerra mondiale ha lavorato in uno studio medico a tre isolati dal ghetto ebraico di Lodz, in Polonia, dove altri medici hanno condotto esperimenti sui prigionieri del campo di concentramento. Nel suo tempo a Lodz, Wegener era noto per aver ” autopsiato un prigioniero con ossigeno iniettato nel suo sangue in uno studio di embolia.”Secondo un articolo del New York Times del 2008, Wegener—a differenza dei medici che si unirono al Partito nazista semplicemente per essere autorizzati a praticare-si unì al movimento nel 1932, prima che Hitler prendesse il potere.

Wow. Come ha fatto un tale idiota a prestare il suo nome a una malattia così interessante?
Ecco dove diventa davvero interessante. Il nome di Wegener è stato reso famoso dal Dr. Jacob Churg-un patologo renale che, nel 1952, ha introdotto per la prima volta il termine granulomatoso di Wegener nella letteratura medica inglese. Dr. Churg, come avrete intuito, è lo stesso Dr. Churg che ha caratterizzato la malattia Churg-Strauss. Egli è anche, ironia della sorte, un rifugiato ebreo dall’Europa orientale, che si trasferì negli Stati Uniti nel 1936 come un giovane laureato in medicina. Citando una lettera al direttore della rivista Chest, la fama di Wegener è “in gran parte attribuibile a un ebreo dell’Europa orientale, che, se non fosse fuggito negli Stati Uniti, sarebbe certamente stato incarcerato in un ghetto, forse anche il famigerato ghetto di Lodz, dove il dottor Wegener stava dissezionando le vittime solo 3 anni dopo, nel 1939!”

D: Non c’è un’altra rara malattia reumatologica con un eponimo dal suono tedesco e una complicata eredità storica?
A: Sì: Artrite reattiva. Caratterizzata dalla triade clinica di uveite anteriore, uretrite e poliartrite—e il genio mnemonico “Non può vedere, non può fare pipì, non può arrampicarsi su un albero”—L’artrite reattiva è stata precedentemente chiamata per il Dr. Hans Conrad Reiter, un alto funzionario nazista che, secondo lo stesso articolo, “ha lasciato una traccia più chiara di crimini di guerra” di Wegener.

Scritto da Matthew Stevenson, MD

Fonti
1. Langford C, Fauci A. Le sindromi vasculitiche. In: Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Localzo J. Principi di Harrison di medicina interna, 18 ed. New York, McGraw-Hill; 2012:2785-2801.
2. Feder B. Un passato nazista getta un Pall sul nome di una malattia. Il New York Times. http://www.nytimes.com/2008/01/22/health/22dise.html?_r=4&. Pubblicato: 22 gennaio 2008 (Accesso il 7 settembre 2015)
3. Emmett M. All’Editore: Su Wegener e l’ACCP. Petto. 2007;132(6):2066. doi:10.1378 / petto.07-2720. Pubblicato: Dicembre 2007. (Accesso il 7 settembre 2015)
4. Freedman A, Aster J. Manifestazioni cliniche, caratteristiche patologiche e diagnosi di linfoma extranodale a cellule NK/T, tipo nasale. In: Aggiornato, Connor R (Ed), aggiornato, Waltham, MA. (Accesso il 7 settembre 2015)
5. Michet C. Patologia della policondrite recidivante. In: UpToDate, Romain P (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accesso il 7 settembre 2015)
6. Falk R, King T. Manifestazioni cliniche e diagnosi di granulomatosi con poliangiite e poliangiite microscopica. In: UpToDate, Forman J (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accesso il 7 settembre 2015)
7. DeShazo R, Stringer S. Rinosinusite atrofica. In: UpToDate, Feldweg A (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accesso il 7 settembre 2015)