La retinopatia ipertensiva è stata a lungo considerata un indicatore di rischio di mortalità nelle persone con ipertensione grave, ma il suo valore nella pratica clinica contemporanea è incerto. Studi precedenti suggeriscono che lievi segni di retinopatia ipertensiva sono difficili da rilevare e misurare, mentre gravi segni di retinopatia ipertensiva sono rari. Nell’ultimo decennio, tuttavia, nuovi studi basati sulla popolazione mostrano che i segni di retinopatia ipertensiva sono comuni nella popolazione generale adulta di età pari o superiore a 40 anni, comprese le persone senza una diagnosi clinica di ipertensione.

I pazienti con segni moderati di retinopatia ipertensiva possono trarre beneficio da un’ulteriore valutazione del rischio cardiovascolare (ad esempio, valutazione dei livelli di colesterolo) e, se clinicamente indicato, da un’appropriata terapia di riduzione del rischio (ad esempio, agenti che abbassano il colesterolo.

Alcuni segni di retinopatia ipertensiva sono associati non solo a livelli concomitanti di pressione sanguigna, ma sono associati a livelli pregressi di pressione sanguigna, suggerendo che riflettono un danno ipertensivo cronico. La retinopatia ipertensiva lieve, come il restringimento arteriolare retinico generalizzato e focale e il nicking artero-venoso, è solo debolmente associata a malattie cardiovascolari. Al contrario, la retinopatia ipertensiva moderata, come emorragie retiniche, macchie di cotone idrofilo e microaneurismi, è fortemente associata a malattie cardiovascolari sia subcliniche che cliniche, tra cui ictus e insufficienza cardiaca congestizia. Pertanto, una valutazione clinica dei segni di retinopatia ipertensiva nelle persone anziane può fornire informazioni utili per la stratificazione del rischio cardiovascolare. Questo articolo esaminerà ciò che la ricerca ha rivelato sul ruolo della retinopatia ipertensiva come marker per la malattia sistemica e come i medici possono trarre beneficio dalla comprensione di questa associazione.

Definizione

La retinopatia ipertensiva si riferisce a una serie di segni clinici osservati nella retina in soggetti con pressione arteriosa elevata.1 I segni di retinopatia ipertensiva possono essere ampiamente classificati in segni retinici diffusi, come restringimento arteriolare generalizzato e opacizzazione della parete arteriolare e segni localizzati, come restringimento arteriolare focale, intaccatura artero-venosa (AV), emorragie a macchia e a forma di fiamma, macchie di cotone idrofilo e microaneurismi.2

Le linee guida internazionali per la gestione dell’ipertensione, tra cui il Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC) degli Stati Uniti, supportano una valutazione dei segni di retinopatia ipertensiva per la stratificazione del rischio.3 Queste linee guida suggeriscono che la retinopatia ipertensiva, insieme all’ipertrofia ventricolare sinistra e alla compromissione renale, possono essere considerate indicatori di danno d’organo bersaglio.

Table Legend: +++ = Strong association (relative risks/odds ratios >2.0), ++ = Moderate association (1.5 to 2.0), + = Weak association

Classification and Epidemiology

The traditional classification of hypertensive retinopathy4 typically consists of four grades of hypertensive retinopathy with increasing severity. Grade 1 consists of “mild” generalized retinal arteriolar narrowing; il grado 2 consiste di restringimento generalizzato “più grave”, aree focali di restringimento arteriolare e intaccatura AV; il grado 3 consiste di segni di grado 1 e 2 più la presenza di emorragie retiniche, microaneurismi, essudati duri e macchie di cotone idrofilo; e il grado 4, a volte indicato come retinopatia ipertensiva accelerata (maligna), consiste di segni dei tre gradi precedenti con aggiunta di gonfiore del disco ottico Uno dei principali limiti di questo sistema di classificazione è la difficoltà di distinguere i primi gradi di retinopatia ipertensiva (ad es., grado 1 dal grado 2); pertanto, una classificazione modificata è stata recentemente proposta (vedi Tabella 2).

Recenti studi basati sulla popolazione hanno fornito dati sulla prevalenza di vari segni di retinopatia ipertensiva nella popolazione generale. I dati di questi studi indicano che i segni di retinopatia ipertensiva, definiti dalle fotografie retiniche, sono osservati nel 3-14% degli individui adulti di 40 anni e più.5-10

Ci sono meno studi sull’incidenza a lungo termine di nuovi segni di retinopatia ipertensiva. I dati dello studio Beaver Dam Eye, uno studio su 4.926 adulti di età compresa tra 43 e 86 anni nel Wisconsin, hanno dimostrato che l’incidenza quinquennale di restringimento arteriolare focale, intaccatura AV e emorragie retiniche e microaneurismi nelle persone senza diabete variava dal 6 al 10 per cento.7

Rischio cardiovascolare e malattia

• Pressione sanguigna. Esiste una forte evidenza che i segni di retinopatia ipertensiva hanno un’associazione graduale e coerente con la pressione sanguigna (Vedere Tabella 1).5-10 Nello studio Beaver Dam Eye, gli individui ipertesi avevano dal 50 al 70 per cento in più di probabilità di avere emorragie retiniche e microaneurismi, dal 30 al 40 per cento in più di probabilità di avere un restringimento arteriolare focale e dal 70 all ‘ 80 per cento in più di probabilità di avere nicking AV rispetto alle persone normotese. Inoltre, lo studio Beaver Dam ha dimostrato che le persone con ipertensione non controllata (definite come quelle la cui pressione sanguigna era ancora elevata nonostante l’uso di farmaci antipertensivi) avevano maggiori probabilità di sviluppare segni di retinopatia rispetto agli individui la cui pressione sanguigna era controllata con farmaci.

Diversi recenti studi basati sulla popolazione hanno utilizzato la fotografia retinica per definire i segni della retinopatia ipertensiva, inclusi metodi di imaging basati su computer per misurare i diametri arteriolari della retina. Uno studio che ha utilizzato questa tecnologia è lo studio ARIC (Atherosclerosis Risk In Communities), un’indagine di coorte basata sulla popolazione sulle malattie cardiovascolari in persone di età compresa tra 45 e 64 anni selezionate da quattro comunità statunitensi. Questo studio ha dimostrato che il restringimento arteriolare retinico generalizzato, indicato da diametri arteriolari più stretti dalle fotografie, era fortemente associato a pressione sanguigna elevata.

I dati di ARIC e di altri studi forniscono la prova che il modello di associazioni della pressione arteriosa con specifici segni di retinopatia ipertensiva varia. Restringimento arteriolare retinico generalizzato e AV nicking sembrano essere marcatori di cumulativo, danni ipertensione a lungo termine, e sono collegati in modo indipendente con i livelli di pressione arteriosa passato misurati cinque-otto anni prima della valutazione retinica.11 Al contrario, il restringimento arteriolare focale, le emorragie retiniche, i microaneurismi e le macchie di cotone riflettono cambiamenti più transitori dell’elevazione acuta della pressione sanguigna e sono collegati solo con la pressione sanguigna concomitante misurata al momento della valutazione della retina.11

Inoltre, studi basati sulla popolazione suggeriscono che il restringimento arteriolare retinico generalizzato, un marker del danno della pressione sanguigna, può infatti prevedere lo sviluppo di ipertensione incidente.12,13 Lo studio ARIC ha mostrato che i partecipanti normotesi che avevano un restringimento arteriolare generalizzato avevano il 60% in più di probabilità di essere diagnosticati con ipertensione entro un successivo periodo di tre anni rispetto agli individui normotesi senza restringimento arteriolare, indipendentemente dai livelli di pressione arteriosa preesistenti, dall’indice di massa corporea e da altri fattori di rischio ipertensione noti.12

• Fattori di rischio aterosclerosi. Contrariamente alla sua forte associazione con la pressione sanguigna, i segni di retinopatia ipertensiva non sono stati coerentemente collegati né alle misure dirette di aterosclerosi né ai suoi fattori di rischio (Vedere Tabella 1). Lo studio ARIC, ad esempio, ha rilevato che il restringimento arteriolare generalizzato era associato alla placca dell’arteria carotide ma non alla stenosi, l’AV nicking era associato alla stenosi dell’arteria carotide ma non alla placca e il restringimento arteriolare focale non era correlato alla misura dell’arteria carotide.7

Recentemente è stata studiata l’associazione dei segni di retinopatia ipertensiva con infiammazione e disfunzione endoteliale. Nello studio ARIC7 e in altri gruppi sono state riportate associazioni trasversali di restringimento arteriolare retinico e nicking AV con biomarcatori di infiammazione (ad esempio, conta dei globuli bianchi) e disfunzione endoteliale (ad esempio, fattore di von Willebrand).14 Questi studi sottolineano il fatto che i segni tipici della retinopatia ipertensiva possono essere correlati a processi vascolari diversi dalla pressione sanguigna.

• Ictus e malattia cerebrovascolare. Sono state riportate forti associazioni tra vari segni di retinopatia ipertensiva con malattia cerebrovascolare sia subclinica che clinica e mortalità da ictus. Lo studio ARIC ha dimostrato che gli individui con emorragie retiniche, microaneurismi e macchie di cotone idrofilo avevano da due a quattro volte più probabilità di sviluppare un ictus clinico incidente entro tre anni, controllando anche gli effetti della pressione sanguigna, del fumo di sigaretta, dei lipidi e di altri fattori di rischio.15 Tra i partecipanti senza ictus o attacco ischemico transitorio, i segni di retinopatia ipertensiva erano anche correlati a cambiamenti nella funzione cognitiva, 16 e lesioni iper-intensità della sostanza bianca cerebrale e atrofia.17,18

Un’osservazione chiave derivante dallo studio ARIC è stata che la presenza di retinopatia ipertensiva può offrire un ulteriore valore predittivo del rischio clinico di ictus in soggetti con malattia cerebrale subclinica definita dalla RM. Gli individui con lesioni da sostanza bianca definite dalla RM e retinopatia ipertensiva hanno avuto una probabilità 18 volte maggiore di sviluppare un evento clinico incidentale di ictus rispetto a quelli senza lesioni da sostanza bianca o retinopatia ipertensiva.17

• Malattia coronarica e insufficienza cardiaca. I segni di retinopatia ipertensiva sono stati anche collegati con malattia coronarica subclinica e clinica e insufficienza cardiaca congestizia. Ad esempio,ci sono stati studi che mostrano associazioni di vari segni di retinopatia ipertensiva con stenosi dell’arteria coronaria su angiografia, 19 e con malattia coronarica incidente e infarto miocardico.20 Lo studio ARIC ha riferito che dopo aver controllato i fattori di rischio preesistenti, gli individui con emorragie retiniche, microaneurismi e macchie di cotone idrofilo avevano il doppio delle probabilità di sviluppare insufficienza cardiaca congestizia rispetto agli individui senza retinopatia.21 Infatti, anche tra gli individui considerati a basso rischio di insufficienza cardiaca (quelli senza preesistente malattia coronarica, diabete o ipertensione), la presenza di segni di retinopatia ipertensiva ha predetto un triplicato aumento del rischio di eventi di insufficienza cardiaca.

Altre Malattie Sistemiche e Mortalità Cardiovascolare

Un certo numero di malattie sistemiche sono stati associati con diversi segni di retinopatia ipertensiva (V. Tabella 1). Nello studio ARIC, gli individui con nicking AV, emorragie retiniche, microaneurismi e macchie di cotone idrofilo avevano maggiori probabilità di sviluppare disfunzione renale rispetto a quelli senza questi segni, indipendentemente dalla pressione sanguigna, dal diabete, da altri fattori di rischio e dallo stato di ipertensione.22 Il restringimento arteriolare retinico generalizzato predice anche l’incidenza del diabete di tipo 2, indipendentemente dai tradizionali fattori di rischio del diabete.16, 23

È noto da tempo che nelle persone con ipertensione non trattata, i segni di retinopatia ipertensiva sono indicatori di mortalità.4 In un’analisi più recente dello studio Beaver Dam Eye, gli individui con microaneurismi retinici ed emorragie retiniche avevano il doppio delle probabilità di morire per eventi cardiovascolari rispetto a quelli senza questi segni.24

Applicazioni cliniche

Come dovrebbero i medici utilizzare questi dati? Un esame retinico è ancora rilevante nella pratica clinica odierna? Studi recenti suggeriscono che le informazioni che possono essere determinate da una valutazione dello stato di retinopatia sono indipendenti dai fattori di rischio tradizionali e la presenza di segni di retinopatia sembra indicare la suscettibilità e l’insorgenza della malattia vascolare sistemica preclinica. Per l’utilità clinica, un sistema di classificazione semplificato a tre gradi per la retinopatia ipertensiva è mostrato nella Tabella 2 (sotto) e viene mostrato un approccio suggerito per i pazienti con vari gradi di retinopatia ipertensiva. I pazienti con lievi segni di retinopatia ipertensiva richiederanno probabilmente cure di routine e il controllo della pressione arteriosa dovrebbe essere basato su linee guida stabilite. I pazienti con segni moderati di retinopatia ipertensiva possono trarre beneficio da un’ulteriore valutazione del rischio cardiovascolare (ad es. livelli di colesterolo) e, se clinicamente indicato, da un’appropriata terapia di riduzione del rischio (ad es. agenti ipocolesterolemizzanti). I pazienti con retinopatia ipertensiva grave continueranno ad avere bisogno di un trattamento antipertensivo urgente, immediato.

Al momento non è chiaro se i segni di retinopatia ipertensiva regrediscano. Sono stati riportati casi clinici di regressione della retinopatia con controllo della pressione arteriosa.25 Tuttavia, sono necessari ulteriori studi per determinare il valore del monitoraggio dello stato di retinopatia nel tempo come indicazione del cambiamento del rischio cardiovascolare.

La ricerca indica che la retinopatia ipertensiva è un marker di rischio di varie malattie vascolari sistemiche. In particolare, studi recenti mostrano che i segni di retinopatia ipertensiva moderata (che si verificano fino al 10% delle persone adulte di 40 anni e più) sono fortemente associati al rischio di ictus subclinico e clinico, altri esiti cerebrovascolari, insufficienza cardiaca congestizia e mortalità cardiovascolare indipendente dai fattori di rischio tradizionali. Una valutazione clinica dei segni di retinopatia ipertensiva può quindi fornire importanti informazioni cliniche per la stratificazione del rischio cardiovascolare.

Dr. Wong è professore di oftalmologia presso il Centre for Eye Research Australia, Università di Melbourne. Contattalo al 32 Gisborne St., East Melbourne 3002, Australia. Telefono: 61 3 9929 8352, fax: 61 3 9662 3859, e-mail: [email protected]. Non ha interessi finanziari negli argomenti discussi.

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