Abstract

La malattia pilonidale è un’infezione cronica della pelle e sottocutanea che emana dal centro della fessura natale, spesso estendendosi ai glutei. E ‘ più comune nei maschi rispetto alle femmine e di solito si verifica tra il tempo della pubertà e 40 anni di età. Una teoria comune è che la malattia pilonidale è causata da peli incarniti al centro della fessura con conseguente infiammazione e infezione che si estende ai glutei. La presentazione della malattia pilonidale può variare da una cisti asintomatica, o pozzi della linea mediana a cisti cronicamente infiammata, grandi ferite aperte nella linea mediana, lungo tratto sinusale drenante o un ascesso acuto. Solo in casi eccezionalmente rari è necessaria l’imaging. Il trattamento dipende dal modello di malattia. Un ascesso acuto viene trattato con drenaggio e antibiotici, mentre un’infezione complessa o ricorrente viene trattata chirurgicamente con l’escissione di una cisti o unroofing di un tratto sinusale. Le tecniche ricostruttive del lembo come la procedura Bascom cleft lift, Karydakis flap, romboidale o Z-plasty possono essere fatte per ridurre il rischio di recidiva lasciando meno tessuto cicatriziale e appiattendo la regione tra i glutei. Dati recenti hanno suggerito che la chiusura dell’incisione sulla linea mediana può portare a un minor rischio di recidiva.1 Qui, presentiamo il caso di un paziente maschio che aveva precedentemente avuto un intervento chirurgico al lembo per la malattia pilonidale, ma ha sperimentato la recidiva e lo sviluppo di un tratto sinusale. A causa della natura estesa della malattia, è necessario un lembo profondo per mobilitare i tessuti e chiudere l’eventuale ferita.

Panoramica del caso

Sfondo

La malattia pilonidale, proveniente dal latino “pilus” che significa “capelli” e “nidus” che significa “nido”, è caratterizzata dalla presenza di tratti sinusali o “fosse” di fessura natale.”Pensato inizialmente per essere una malattia ereditaria, ora è riconosciuto come secondario all’ostruzione del follicolo pilifero e alla successiva formazione di cisti e possibile rottura con la creazione di tratti sinusali o ascessi. Sebbene descritto per la prima volta nel 1800, gran parte dei dati inizialmente riportati sulla malattia è venuto durante la seconda guerra mondiale, quando quasi 80.000 soldati statunitensi sono stati trattati per la malattia. Definito “malattia dei piloti Jeep”, il trattamento chirurgico è stato associato a risultati drammaticamente poveri e ha portato all’approccio conservativo storicamente favorevole. In uno studio di coorte su 17 anni, solo 23 casi su 150 (circa il 15%) hanno richiesto un’operazione, e per quelli che presentano un ascesso acuto, oltre il 60% dei pazienti può essere gestito con una semplice incisione e drenaggio.2 Quasi esclusivamente presentando inizialmente in giovani adulti, maschi preferenzialmente sopra le femmine, ha un’incidenza calcolata di 26 per 100.000 individui.Gli approcci 3 al trattamento variano considerevolmente, portando ad un’incoerenza associata nei risultati e nei tassi di recidiva che vanno dallo 0 al 46% quando si considerano tutte le tecniche insieme.4

Storia focalizzata del paziente

Il nostro paziente ha presentato la malattia pilonidale ricorrente dopo aver ricevuto una procedura descritta di sollevamento della fessura in un’altra struttura. Dopo l’intervento, ha sviluppato una recidiva precoce con un tratto sinusale lungo associato. Solo i pazienti che falliscono il trattamento conservativo sono indirizzati per un intervento chirurgico. I pazienti sono istruiti a utilizzare la soluzione di hibiclens per lavare la fessura nella doccia ogni giorno ed eseguire la depilazione nella fessura due volte al mese. In genere, sono necessari almeno 3 mesi di trattamento non operativo prima di pianificare l’intervento chirurgico per garantire che i pazienti siano conformi al trattamento conservativo e per vedere se il trattamento conservativo fallisce.

Esame fisico

Un esame fisico pre-operatorio viene eseguito due settimane prima della data di intervento programmata per garantire che non vi sia alcuna infezione acuta. I pazienti sono in genere valutati almeno 2 volte per un periodo di almeno 3 mesi per vedere se la chirurgia è veramente giustificata e per escludere altre condizioni come il morbo di Crohn o hidradenitis suppurativa. Al momento dell’esame, deve essere eseguita la rasatura dei capelli intorno alla fessura glutea e ai pazienti deve essere fornito sapone antibatterico da usare quotidianamente.

Imaging

Tipicamente, una storia e un esame fisico insieme sono sufficienti per la diagnosi di una cisti pilonidale, senza la necessità di ulteriori immagini o valutazioni di laboratorio.

Storia naturale

Per i pazienti con malattia asintomatica, l’osservazione con la rasatura e l’attenzione all’igiene da sola sono sufficienti poiché la maggior parte dei pazienti non sperimenterà progressione della malattia. La malattia sintomatica, tuttavia, può essere classificata e trattata in base al livello di coinvolgimento tissutale. Quelli con un ascesso pilonidale acuto possono essere inizialmente trattati con una semplice incisione e drenaggio con guarigione per intenzione secondaria. I pazienti con infezioni ricorrenti sono considerati per un’operazione definitiva in futuro se falliscono la terapia medica. Per la malattia più complessa, compresi i pazienti con tratti sinusali, drenaggio o recidiva, l’escissione chirurgica con chiusura off-midline dovrebbe essere offerta se la terapia medica fallisce. La terapia medica comprende l’igiene locale con ibicleni e depilazione, nonché uno o più cicli di antibiotici ad ampio spettro come Augmentin.

Opzioni per il trattamento

Le opzioni per il trattamento sono numerose e controverse, portando molti chirurghi che hanno meno familiarità con la malattia pilonidale a rimandare a tecniche vecchie o obsolete. Le grandi categorie per il trattamento includono l’escissione con la guarigione aperta, le tecniche di chiusura della linea mediana, le chiusure fuori linea mediana e le escisioni limitate. Inoltre, nuovi approcci minimamente invasivi hanno iniziato ad emergere come alternative al trattamento chirurgico tradizionale.

L’escissione con guarigione aperta per intenzione secondaria è l’approccio più comune ed è spesso studiata in contropartita con l’escissione e la chiusura primaria.5 Sebbene i tassi di guarigione siano più veloci con la chiusura primaria, aumenta anche il rischio di recidiva.

La chiusura della linea mediana comporta un’escissione completa con chiusura primaria con l’obiettivo di accelerare la guarigione delle ferite. Questo approccio, tuttavia, è afflitto da deiscenza della ferita, recidiva e infezione, molto probabilmente a causa dell’alto grado di tensione posto sulla ferita con l’attivazione dei muscoli glutei e un ambiente favorevole alla crescita batterica. Come tale, c’è molto probabilmente poco o nessun posto per questa tecnica con l’avanzamento delle chiusure della falda della linea mediana.6

Le chiusure off-midline, aiutando a trattare la malattia appiattendo la fessura glutea e riducendo l’accumulo e l’irritazione dei capelli e possono essere eseguite tramite una varietà di tecniche, tra cui il lembo Karydakis, Limberg, Bascom cleft lift e V-Y advancement flap. Un articolo di revisione da 2010 da Humphries et al. in Cliniche chirurgiche del Nord America offre una revisione tecnica dei diversi approcci e lettori interessati sono incoraggiati a fare riferimento a questo articolo per maggiori dettagli.7 In breve, i diversi approcci sono in gran parte comparabili e la selezione è influenzata principalmente dalle preferenze e dall’esperienza del chirurgo; sebbene i lembi di Limberg e Karydakis rimangano i più studiati fino ad oggi. Per la malattia ricorrente in particolare, tuttavia, come nel caso qui presentato, dovrebbe essere presa in considerazione la procedura di sollevamento della fessura Bascom.8

Le tecniche di escissione limitate hanno dimostrato di avere una bassa morbilità con tassi di recidiva e cosmesi accettabili. Al contrario di incisione e drenaggio, l’escissione dell’intero seno o deroofing e curettage senza escissione completa può essere un’opzione eccellente per i pazienti con malattia limitata, ma come con l’escissione semplice, lo svantaggio principale di questo approccio è la guarigione della ferita ritardata con intenzione secondaria.

Infine, anche se non completamente studiato, nuove tecniche come colla di fibrina, 9 trattamento fenolo, 10 approcci endoscopici,11 pit picking, 12 e pressioni negative medicazioni mostrano promessa. Per i pazienti incapaci o non disposti a tollerare un’operazione, o coloro che cercano un rapido tempo di ritorno al lavoro, questi approcci possono diventare più rilevanti man mano che emergono più dati. Inoltre, mentre i dati sono limitati, molte di queste tecniche riportano il tasso di cura 80-85%. Del 15% che fallisce, viene indicato un sollevamento della fessura. Gli autori hanno notato un modello nella loro pratica che la gestione della malattia a lungo termine è spesso raggiunta attraverso mezzi non invasivi nell ‘ 85% dei nostri pazienti

Razionale per il trattamento

Trattamento per i centri di malattia pilonidale intorno alla gestione dei sintomi e considerazioni psicosociali pertinenti al giovane demografico più spesso colpito. La morbilità associata al dolore e alla minore qualità della vita deve essere bilanciata con altre misure di qualità della vita rilevanti anche per questo gruppo, compresi i tempi di ritorno al lavoro, il dolore associato all’operazione stessa, il tempo di guarigione delle ferite, il rischio di recidiva che richiede un intervento e il rischio di complicanze.8 La considerazione di questi fattori può alterare l’approccio terapeutico, poiché approcci diversi offrono uno spettro di rischi rispetto ai benefici sopra descritti. Per i pazienti che presentano acutamente un ascesso, un’incisione e un drenaggio, tutto ciò che è necessario per ottenere un risultato privo di recidiva in quasi il 60% dei pazienti ed è destinato principalmente a ridurre il dolore e il rischio di sepsi.13

Considerazioni speciali

I pazienti con malattia ricorrente dopo il trattamento chirurgico hanno maggiori probabilità di richiedere una ricostruzione complessa basata sul lembo e devono essere indirizzati a uno specialista che abbia familiarità con il trattamento della malattia ricorrente.

Discussione

Qui presentiamo il caso di malattia pilonidale ricorrente trattata con una procedura di sollevamento della fessura Bascom.

L’obiettivo di questa procedura è quello di rimuovere tutto il tessuto malato e cancellare la fessura con una creazione lembo off-linea mediana. Prima dell’incisione, viene iniettato un anestetico locale che circonda il campo operativo e viene eseguita un’incisione ellittica. L’incisione si avvicina il più possibile alla linea mediana sul lato interessato e si svolge lateralmente sul lato interessato per comprendere tutto il tessuto malato. Per questa particolare procedura, l’incisione della linea mediana è stata spostata leggermente lateralmente in previsione della presenza di tessuto cicatriziale e dell’interferenza con la dissezione. L’emostasi è fondamentale durante l’intera procedura, poiché il tessuto altamente vascolare e infiammato qui aumenta il rischio di formazione di ematomi e successiva infezione.

La dissezione si inclina verso il lato interessato e il riconoscimento del modello qui è fondamentale in termini di identificazione di un cambiamento di colore da grasso sano, giallo a tessuto malato, viola o marrone. È essenziale per rimuovere tutto il tessuto malato, assicurando che abbastanza tessuto sano è lasciato alle spalle per facilitare la guarigione delle ferite.

Dopo la rimozione del tessuto malato, la dissezione continua fino al muscolo grande gluteo per il rilascio fasciale e la creazione del lembo. Ancora una volta, per questa area altamente vascolare, l’emostasi meticolosa è fondamentale per la prevenzione dell’ematoma postoperatorio. Se un rilascio fasciale non è sufficiente per massimizzare la riduzione della tensione o tirare il lembo sopra, pelle o lembi di grasso sottocutaneo può anche essere creato per chiudere il lembo e ridurre al minimo la tensione. Come regola generale, un rilascio di 5 cm è adeguato, ma l’esperienza e la valutazione intraoperatoria, ovviamente, determineranno modifiche o aggiustamenti minori per garantire un’adeguata copertura del lembo e il rilascio della tensione. Al fine di ridurre la tensione, spesso, è necessario un rilascio fasciocutaneo a tutto spessore di 2-3 cm sul lato non interessato per chiudere la ferita. Mentre questo riduce la tensione, porta anche l’incisione vicino alla linea mediana. Il chirurgo deve fare attenzione a fare il meno mobilitazione possibile sul lato inalterato, pur riducendo al minimo la tensione.

Prima dell’inizio della chiusura, uno scarico 10-Blake viene posizionato nello spazio potenziale appena creato che verrà rimosso tipicamente tra il giorno 5-10. La chiusura avviene in cinque strati, iniziando con uno strato profondo che coinvolge il grasso profondo e qualsiasi fascia rilasciata e intatta utilizzando una sutura 2-0 polidiossanone (PDS) per sfruttare il rischio di infezione ridotto del monofilamento. Una volta che lo strato iniziale è stato riunito e la tensione è ridotta, il secondo strato di sutura PDS viene utilizzato nello strato profondo per rinforzare e elevare ulteriormente e portare l’incisione fuori dalla linea mediana. L’esecuzione accurata, quando si approssima a questo strato profondo, è della massima importanza per sollevare e cancellare completamente la fessura. Lo strato profondo è poi seguito da uno strato di 2-0 Vicryl nel derma profondo, prestando molta attenzione all’estremità caudale del sollevamento della fessura. 3-0 Vicryl su un piccolo ago è usato per riapprossimare il derma che non è perfettamente allineato con il Vicryl 2-0. Le suture sono tagliate corte per ridurre al minimo lo “sputo” dall’incisione. Lo strato finale di chiusura è un monocrile 3-0 per una completa approssimazione e riduzione della tensione.

La ferita è vestita con strisce di Steri e imbottita con garza e medicazioni fluffed. Il paziente viene incaricato di prendere solo bagni di spugna e di lasciare le medicazioni e drenare in posizione fino al primo appuntamento 5-6 giorni dopo l’intervento. Fino a questa visita, il paziente viene istruito a non esercitare alcuna pressione sulla ferita se non quando si utilizza il bagno. Lo scarico viene in genere rimosso quando il drenaggio è sieroso e inferiore a 30 cc al giorno.

I punti monocrilici vengono rimossi alla visita postoperatoria di due settimane e il paziente viene rasato da tutti i capelli nell’area circostante, che è un componente fondamentale per mantenere la ferita pulita e libera da recidive. Alla visita postoperatoria di un mese, i pazienti possono riprendere tutte le normali attività senza restrizioni se la ferita è guarita in modo appropriato. Si prevede che circa l ‘ 80-85% dei pazienti progredirà senza complicazioni di sorta e il 10-15% dei pazienti avrà qualche piccola apertura della ferita che può essere gestita in ufficio. Le visite di follow-up continueranno a tre mesi, sei mesi e un anno, dopo di che il paziente può essere dimesso.

Attrezzatura

Per questa operazione non è stata utilizzata alcuna attrezzatura speciale.

Informazioni integrative

Nulla da rivelare.

Dichiarazione di consenso

Il paziente di cui al presente articolo video ha dato il proprio consenso informato per essere filmato ed è consapevole che informazioni e immagini saranno pubblicate online.

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