La sindrome di sterilizzazione tubarica postablazione è una condizione dolorosa ricorrente cronica che colpisce le donne che hanno subito sia l’ablazione endometriale che la legatura delle tube. Dopo l’ablazione endometriale, la contrattura uterina e il tessuto cicatriziale possono ostruire le aree cornuali e prevenire il normale passaggio antegrade del materiale mestruale o provocare mestruazioni retrograde. Nei pazienti sottoposti ad ablazione con precedente legatura delle tube, il sanguinamento retrogrado nel segmento tubarico prossimale causa una distensione tubarica dolorosa ricorrente.1
Una donna di 39 anni, gravida 5, paragrafo 2, si è presentata al pronto soccorso dopo diverse settimane di disagio addominale inferiore occasionalmente associato a nausea. La paziente aveva una storia di legatura delle tube al momento del suo secondo parto cesareo. Inoltre, il paziente era stato sottoposto ad ablazione endometriale NovaSure (Hologic, Inc, Bedford, MA) in 2 occasioni separate in combinazione con ablazione laser laparoscopica di endometriosi precedentemente diagnosticata. La seconda ablazione endometriale era stata eseguita 6 anni prima della sua presentazione al pronto soccorso.
Una scansione tomografica computerizzata (CT) dell’addome e del bacino è stata eseguita nel pronto soccorso per sospetta appendicite. La scansione ha rivelato un miglioramento eterogeneo del miometrio uterino e dell’endometrio con diverse raccolte di attenuazione del fluido all’interno del parenchima uterino e degli annessi adiacenti. Collezioni lineari a bassa attenuazione con sospette septazioni o sinechie sono state osservate nel corpo cornua e miduterino (Figura 1). Una struttura extrauterina tubolare con materiale di attenuazione del fluido interno è stata identificata nell’adnexa sinistro, sospettato di rappresentare un idrosalpinge. Le ovaie erano insignificanti. I risultati del resto dello studio erano negativi per un processo alternativo per spiegare i sintomi del paziente.
Il paziente ha seguito il suo ginecologo per i sintomi ricorrenti 1 mese dopo la sua presentazione al pronto soccorso. L’esame fisico ha rivelato una squisita tenerezza dell’utero con tenerezza individuata vicino alle giunzioni cornuali bilateralmente. Non è stata apprezzata alcuna tenerezza annessiale.
Su richiesta del ginecologo, il paziente è stato sottoposto a ecografia pelvica per caratterizzare ulteriormente le lesioni uterine. L’esame ecografico è stato eseguito 36 giorni dopo la TC emergente. L’ecografia è stata eseguita utilizzando sia approcci transaddominali che endovaginali. L’utero era leggermente ingrandito con piccoli spazi cistici nel miometrio, compatibili con l’adenomiosi. La profondità dell’adenomiosi non è stata misurata ecograficamente. Sono state osservate due raccolte di liquidi nella cavità endometriale con una struttura tubolare piena di liquido adiacente al corpo uterino sinistro (Figura 1). I risultati ecografici rispecchiavano i precedenti risultati della TC. Le immagini Color Doppler hanno mostrato la natura avascolare delle collezioni di fluidi.
La diagnosi di sindrome da sterilizzazione tubarica postablazione è stata suggerita sulla base dei risultati ecografici, del quadro clinico e della storia del paziente di ablazione endometriale e legatura delle tube. La paziente è stata sottoposta con successo a isterectomia laparoscopica totale assistita roboticamente e salpingectomia bilaterale, come raccomandato dal suo ginecologo. Al momento della resezione, il chirurgo ha trovato una cavità endometriale ablata con sindrome di Asherman, tube di Falloppio prossimali dilatate con tubi distali normali e ovaie normali. Istologicamente, il miometrio ha mostrato adenomiosi con cambiamenti cistici. Strutture cistiche emorragiche erano presenti nell’endometrio con ulteriori strutture cistiche emorragiche all’interno di entrambe le tube di Falloppio, la più grande misura 4,5 × 1,3 × 0,3 cm.
La sindrome da sterilizzazione tubarica postablazione è una complicazione ritardata dell’ablazione endometriale osservata solo in pazienti con anamnesi di legatura delle tube. I pazienti hanno dolore addominale inferiore cramplike grave ad esordio improvviso che può essere unilaterale o bilaterale. Il dolore è spesso ciclico ed è spesso associato a spotting vaginale, anche se il paziente è amenorroico. I sintomi possono iniziare mesi o anni dopo l’ablazione endometriale, che si verificano più spesso entro 6-10 mesi dalla procedura.2 L’incidenza della sindrome da sterilizzazione tubarica postablazione è stimata al 6%; tuttavia, è probabilmente più alta data la mancanza di consapevolezza di questa entità e dei suoi risultati di imaging.3
Le complicanze dopo l’ablazione endometriale includono ematometra centrale, ematometra cornuale e sindrome da sterilizzazione tubarica postablazione. Tutte queste entità condividono un processo di malattia comune che inizia con l’ablazione dell’endometrio. Il miometrio esposto collassa su se stesso con una reazione infiammatoria e necrosi lungo il margine di ablazione. Il risultato finale è cicatrici e contrattura della cavità endometriale ablata.4 Il tessuto endometriale persistente o rigenerante si trova più spesso nelle aree cornuali. Si ipotizza che questa rigenerazione si verifichi a causa della difficoltà di ottenere l’ablazione completa dell’intera cornua per motivi anatomici o cauterizzazione incompleta perché il tessuto sottile in queste aree è a maggior rischio di perforazione. Qualsiasi sanguinamento successivo che si verifica dal tessuto endometriale residuo può essere ostruito da una cicatrice, causando ematometra cornuale focale o sindrome da sterilizzazione tubarica postablazione in pazienti con precedente legatura delle tube.2,5
La diagnosi della sindrome da sterilizzazione tubarica postablazione è una combinazione di sospetti clinici e risultati di imaging. Poiché questi pazienti sono comunemente presenti in un ambiente emergente, l’ecografia pelvica è spesso la valutazione di prima linea. Le caratteristiche ecografiche caratteristiche includono tube di Falloppio prossimali dilatate con raccolte di liquidi anecogeni o ipoecogeni, che possono contenere echi interni di basso livello. Risultati ecografici associati includono postablazione assottigliamento endometriale (<1 mm), isole residue di tessuto endometriale, e ematometra corneale.La tomografia computerizzata 2,5,6 non è indicata quando si sospetta questa diagnosi. La risonanza magnetica (MRI) rimane la modalità definitiva per la valutazione, in quanto è più sensibile per il rilevamento di sangue ostruito all’interno della cornua o del tubo prossimale.2,4 È importante che una valutazione dell’imaging sia eseguita mentre il paziente è sintomatico, poiché eventuali raccolte di liquidi ostruiti possono essere riassorbite durante il resto dei cicli del paziente. La principale diagnosi differenziale per questi risultati in questo sottoinsieme di pazienti include l’adenomiosi focale (adenomyoma) e l’adenomiosi cistica (cisti adenomiotica).
Immagini di una donna di 39 anni con dolore pelvico ricorrente e nausea dopo legatura delle tube e ablazione endometriale. A, CT obliquo del bacino inferiore che mostra 2 strutture cistiche adiacenti con un bordo di miglioramento nell’utero (grandi frecce). Una struttura tubolare extrauterina piena di liquido è presente lungo il corpo uterino sinistro, compatibile con un ovidotto prossimale dilatato (piccole frecce). B, ecografia endovaginale trasversale dell’utero che mostra lesioni ipoecogene adiacenti all’interno della cornua uterina (piccole frecce). Una sottile struttura tubolare piena di liquido è presente lungo la periferia dell’utero (grandi frecce). C, immagine Doppler a colori che mostra la natura avascolare delle lesioni intrauterine (piccole frecce). D, Ecografia endovaginale trasversale dell’adnexa sinistro che mostra l’ovidotto sinistro pieno di liquido (piccole frecce) con spetazione interna e una struttura cistica ipoecogena lobulare (grandi frecce) all’estremità distale ostruita.
Nel nostro paziente, sia l’ematosalpinge prossimale che l’emtatometra cornuale erano visibili sull’ecografia. La combinazione dei risultati dell’imaging e della presentazione clinica è stata considerata diagnostica della sindrome da sterilizzazione tubarica postablazione. La risonanza magnetica non è stata eseguita in questo paziente, poiché la storia clinica, la presentazione e i risultati dell’imaging sono stati considerati caratteristici di questa entità patologica. Tuttavia, la risonanza magnetica rimane lo standard di riferimento per il rilevamento di emoderivati e può essere richiesta in alcuni pazienti in cui l’emorragia microscopica è inferiore al livello di rilevamento mediante ecografia.
Un’isterectomia ha risolto i sintomi di questo paziente e la diagnosi è stata confermata dall’esame patologico con correlazioni sia grossolane che istologiche. L’isterectomia e la salpingectomia prossimale offrono il miglior trattamento a lungo termine di questa condizione, in particolare quando presente in combinazione con cornual hematometra. La salpingectomia laparoscopica può avere successo a breve termine per alleviare il dolore; tuttavia, è stata riportata endosalpingoblastosi e può portare a una fistola uteroperitoneale.1,4
Le complicanze dell’ablazione endometriale, sia immediate che ritardate, sono ben descritte nella letteratura ginecologica. Tuttavia, c’è una scarsità di informazioni sia nella letteratura radiologica che patologica. Sono necessari ulteriori studi per determinare la sensibilità e la specificità dei risultati sia sull’ecografia che sulla risonanza magnetica.
In conclusione, la sindrome da sterilizzazione tubarica postablazione è una complicazione ritardata dell’ablazione endometriale in pazienti con una storia di legatura delle tube. L’ecografia è un’importante modalità di screening iniziale, poiché questi pazienti spesso si presentano al pronto soccorso con dolore pelvico ciclico cronico. Le caratteristiche ecografiche caratteristiche sono raccolte di liquidi anecogeni o ipoecogeni nel residuo prossimale della tuba di Falloppio, che possono contenere echi interni di basso livello. I risultati associati includono un endometrio sfregiato o assottigliato, isole endometriali residue e raccolte di liquidi intrauterini simili che rappresentano l’ematometra corneale.